七氟烷-咪達(dá)唑侖-瑞芬太尼麻醉誘導(dǎo)用于短小手術(shù)患兒無肌松藥氣管插管的效果

尹彩星，司小萌

七氟烷-咪達(dá)唑侖-瑞芬太尼麻醉誘導(dǎo)用于短小手術(shù)患兒無肌松藥氣管插管的效果

尹彩星，司小萌

目的 分析七氟烷-咪達(dá)唑侖-瑞芬太尼麻醉誘導(dǎo)用于短小手術(shù)患兒無肌松藥氣管插管的效果。方法 40例擇期手術(shù)全麻患兒，美國麻醉師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)評分Ⅰ～Ⅱ級。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg，面罩吸入6%七氟烷，每15 s遞減0.5%，直至3%，待患兒睫毛反射消失時，1 min內(nèi)緩慢靜脈注射瑞芬太尼2 μg/kg，30 s后停止吸入七氟烷，氣管插管后行機(jī)械通氣。于麻醉誘導(dǎo)前、氣管插管后即刻和插管后3 min，記錄平均動脈壓(mean artery pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)和腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)，記錄患者睫毛反射消失時間，評價(jià)氣管插管條件。結(jié)果 所有患兒睫毛反射消失時間為(58±10)s，氣管插管條件優(yōu)良率94%。與麻醉誘導(dǎo)前比較，氣管插管后3 min MAP降低(P=0.045)，氣管插管后即刻、氣管插管后3 min HR(P=0.038，P=0.030)，BIS(P=0.012，P=0.009)明顯降低。結(jié)論 七氟烷-咪達(dá)唑侖-瑞芬太尼麻醉誘導(dǎo)迅速而平穩(wěn)，可提供良好的氣管插管條件，對于短小手術(shù)患兒無肌松藥氣管插管，安全可行。

七氟烷；咪達(dá)唑侖；瑞芬太尼；氣管插管；小兒短小手術(shù)

小兒短小手術(shù)主要包括急性闌尾炎、斜疝、腸套疊、睪丸鞘膜積液、隱睪、唇腭裂修復(fù)術(shù)等，多因患兒年齡較小不能配合而在全麻下完成，具有手術(shù)量多、手術(shù)及麻醉時間較短、所需麻醉藥品劑量較小、呼吸道梗阻發(fā)生率高等特點(diǎn)，因此需要對患兒實(shí)施氣管插管，且要求患兒術(shù)后快速蘇醒，較少麻醉藥殘余，以降低呼吸道梗阻的發(fā)生率。因此，對于小兒短小手術(shù)要選擇起效快和恢復(fù)快的麻醉藥物，而建立無肌松藥的麻醉誘導(dǎo)有重要意義。七氟烷血/氣分配系數(shù)低，具有誘導(dǎo)迅速、蘇醒快、可控性好及無刺激性氣味等特點(diǎn)。本研究擬評價(jià)七氟烷-咪達(dá)唑侖-瑞芬太尼麻醉誘導(dǎo)用于短小手術(shù)患兒無肌松氣管插管的效果。

1 對象與方法

1.1 對象 隨機(jī)選取我院2013-08至2014-01小兒外科擇期全麻手術(shù)患兒40例，其中男29例，女11例，年齡0.5～3歲，體重5～17 kg，ASAⅠ～Ⅱ級。

1.2 麻醉方法及觀察指標(biāo) 患兒入室后建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測ECG、MAP、HR和SpO2，使用A-2000TM型腦電監(jiān)測儀(美國Aspect公司)監(jiān)測BIS。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)，批號：20140405)0.03 mg/kg，面罩吸氧去氮，氧流量6 L/min，調(diào)節(jié)七氟烷揮發(fā)罐刻度至6%，預(yù)充呼吸環(huán)路30 s后，面罩吸入七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥，批號：65131204)，每15 s遞減0.5%，直至3%，密切觀察患兒呼吸幅度和頻率，如出現(xiàn)呼吸抑制(呼吸頻率<10次/min)即行輔助通氣。待患兒睫毛反射消失，1 min內(nèi)靜脈緩慢注射瑞芬太尼(湖北宜昌人福藥業(yè)，批號：120807)2 μg/kg，30 s后停止吸入七氟烷，氣管插管后進(jìn)行機(jī)械通氣，氧流量為1 L/min。所有操作均由一名熟練掌握氣管插管技術(shù)的麻醉醫(yī)師完成。于麻醉誘導(dǎo)前、氣管插管后即刻和插管后3 min，記錄MAP、HR、SpO2和BIS；記錄從開始吸入七氟烷到睫毛反射消失的時間；記錄一次氣管插管成功情況，采用Viby-Mogensen評分法[1]評價(jià)氣管插管條件(表1)。

表1 氣管插管條件的Viby-Mogensen評分法

2 結(jié) 果

睫毛反射消失時間為(58±10) s，一次氣管插管成功率為98%。喉鏡置入順利，聲門暴露基本良好，氣管插管條件優(yōu)良率為94%。與麻醉誘導(dǎo)前比較，氣管插管后3 min MAP降低(P=0.045)；氣管插管后即刻、氣管插管后3 min HR明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.038，P=0.030)；氣管插管后即刻、氣管插管后3 min SpO2無明顯變化；氣管插管后即刻、氣管插管后3 min BIS明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.012，P=0.009)，見表2。麻醉誘導(dǎo)期所有患兒未見喉痙攣、支氣管痙攣、惡心嘔吐及胸壁肌肉強(qiáng)直等現(xiàn)象發(fā)生。

表2 短小手術(shù)患兒MAP、HR、SpO2和BIS不同時間點(diǎn)的比較 (n=40；

注：與麻醉誘導(dǎo)前比較，①P<0.05，1 mmHg=0.133 kPa

3 討 論

咪達(dá)唑侖為苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥，通過與苯二氮卓受體結(jié)合發(fā)揮抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠甚至意識消失等作用[2]。七氟烷的血/氣分配系數(shù)較低(0.63)，起效快、可控性好，易于麻醉深度的調(diào)節(jié)，七氟烷誘導(dǎo)后插管期間引起的血流動力學(xué)變化較小，不良反應(yīng)少[3]。瑞芬太尼為μ型阿片受體激動藥，在人體內(nèi)1 min左右迅速達(dá)到血-腦平衡，在組織和血液中被迅速水解，故起效快，維持時間短，與催眠藥、吸入性麻醉藥和苯二氮卓類藥物合用有協(xié)同作用[4]。本研究參照文獻(xiàn)[5]介紹的方法調(diào)節(jié)七氟烷揮發(fā)罐刻度為6%，預(yù)充呼吸環(huán)路30 s后，每15 s遞減0.5%，直至3%。咪達(dá)唑侖和瑞芬太尼的劑量選擇參照文獻(xiàn)[6，7]。

患兒在實(shí)施手術(shù)前常常焦慮、恐懼、哭鬧，對麻醉和手術(shù)不配合，本研究中，在面罩吸氧去氮前靜脈注射咪達(dá)唑侖可消除患兒緊張情緒。有研究表明，七氟烷復(fù)合2 μg/kg瑞芬太尼可用于無肌松條件下行快速誘導(dǎo)氣管插管[8]。BIS值可反映鎮(zhèn)靜深度，40～60時可滿足氣管插管條件。本研究結(jié)果表明，所有患兒均順利完成氣管插管，氣管插管條件達(dá)優(yōu)率為94%，氣管插管期間血液動力學(xué)波動小，提示小劑量咪達(dá)唑侖、七氟烷復(fù)合瑞芬太尼麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)，提供了較好的氣管插管條件，且各時間點(diǎn)SpO2均>92%，氣管插管后即刻至3 min BIS值維持46～58，氣管插管誘發(fā)的心血管反應(yīng)較小。

咪達(dá)唑侖的分布半衰期為5～10 min，對血液動力學(xué)影響小，可降低心率變異性[7]，七氟烷起效快，呼吸抑制及對呼吸道的刺激作用均較弱，瑞芬太尼的分布半衰期為1 min，起效快，清除也快(僅10 min),不論靜脈輸注時間多長，體內(nèi)無蓄積，可有效抑制氣管插管和手術(shù)刺激引起的神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)[9]。七氟烷復(fù)合瑞芬太尼不僅可加強(qiáng)鎮(zhèn)靜效果，還可抑制氣管插管反應(yīng)[6]。本研究依次應(yīng)用咪達(dá)唑侖、七氟烷聯(lián)合瑞芬太尼麻醉誘導(dǎo)，在三者的藥物作用達(dá)到高峰時進(jìn)行氣管插管，患兒的血壓與心率相對下降，且維持平穩(wěn)，可以維持血液動力學(xué)的相對穩(wěn)定。說明七氟烷、咪達(dá)唑侖、瑞芬太尼麻醉誘導(dǎo)用于短小手術(shù)患兒無肌松藥氣管插管時，氣管插管條件良好。因此，三種藥物復(fù)合應(yīng)用可提供較好的氣管插管條件。另外，本研究未出現(xiàn)喉痙攣、支氣管痙攣、惡心嘔吐及胸壁肌肉強(qiáng)直等現(xiàn)象，可能與三者的用藥順序及時間有關(guān)，這尚待進(jìn)一步研究。

綜上所述，七氟烷-咪達(dá)唑侖-瑞芬太尼麻醉誘導(dǎo)迅速而平穩(wěn)，可提供良好的氣管插管條件，對于短小手術(shù)患兒無肌松藥氣管插管，安全可行。

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(2014-10-13收稿 2014-10-24修回)

(責(zé)任編輯 付 輝)

Effect of anesthesia induction with sevoflurane-midazolam-remifentanil for tracheal intubation without muscle relaxants in children with short operation

YIN Caixing and SI Xiaomeng.

Department of Anesthesiology, Nanyang City Center Hospital, Nanyang 473000, China

Objective To analyze the effect of anesthesia induction with sevoflurane-midazolam-remifentanil for tracheal intubation without muscle relaxants in children with short operation. Methods Forty children patients, American Society of Anesthesiologists(ASA)score Ⅰ or Ⅱ, scheduled for surgery under general anesthesia. Anesthesia was induced with intravenous injection of midazolam 0.03 mg/kg . Sevoflurane was inhaled through a mask at the initial concentration of 6%，followed by decrement of 0.5% every 15 seconds until 3%.When the eyelash reflex disappeared，remifentanil 2 μg/kg was injected slowly through veins in 1 minute and 30 seconds later sevoflurane inhalation was stopped.The children patients were mechanically ventilated after tracheal intubation.The values of mean artery pressure(MAP), heart rate(HR), pluse oxygen saturation(SpO2), and bispectral index(BIS) at the time of before anesthesia induction, tracheal intubation immediately and 3 minutes after intubation were recorded. The time of disappearance of eyelash reflex was recorded. The intubation condition was evaluated. Results The time period from sevoflurane inhalation to disappearance of eyslash reflex of all children patients was (58±10) seconds.The satisfactory rate of tracheal intubation conditions was 94%. Compared with the time of before anesthesia induction, the value of MAP decreased (P=0.045) at the time of 3 minutes after intubation, the value of HR (P=0.038，P=0.030), BIS (P=0.012，P=0.009) were significantly reduced at the time of tracheal intubation immediately and 3 minutes after intubation. Conclusions Anesthesia induction with sevoflurane-midazolam-remifentanil was rapid and smooth，could provide good conditions for tracheal intubation, which was safe and feasible for tracheal intubation without mascle relaxants in children with short operation.

sevoflurane；midazolam；remifentanil；tracheal intubation；children with short operation

10.13919/j.issn.2095-6274.2014.10.004

尹彩星，碩士，住院醫(yī)師，E-mail:yincx0408@163.com

473000，河南省南陽市中心醫(yī)院麻醉科

R9；R614