心理干預(yù)對(duì)魯?shù)榈卣馂?zāi)民創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀的影響

周曉斌，李永光，馬軍波，劉 莉，孫 俊，徐焱鸝

心理干預(yù)對(duì)魯?shù)榈卣馂?zāi)民創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀的影響

周曉斌1，李永光2，馬軍波2，劉 莉2，孫 俊2，徐焱鸝1

目的 評(píng)估心理干預(yù)對(duì)地震后災(zāi)民心理應(yīng)激癥狀的影響。方法 結(jié)合訪談、心理量表測評(píng)結(jié)果將災(zāi)民分級(jí)。一級(jí)、二級(jí)受害者以及有明顯創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀(post-traumatic stress symptoms，PTSS)的人員為重點(diǎn)干預(yù)對(duì)象，采用個(gè)體訪談進(jìn)行心理危機(jī)干預(yù)。對(duì)于三級(jí)以上受害者及存在一定程度PTSS的人員，主要采用小組晤談的方式進(jìn)行心理危機(jī)干預(yù)。干預(yù)前后用《創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙自評(píng)量表》(post-traumatic stress disorder checklist-civilian form, PCL-C)對(duì)災(zāi)民心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果 地震后60.4%的災(zāi)民出現(xiàn)了PTSS，心理干預(yù)后創(chuàng)傷評(píng)分明顯降低(t=22.33,P<0.01)。結(jié)論 有計(jì)劃地心理干預(yù)可明顯改善震后災(zāi)民的PTSS。

心理干預(yù)；魯?shù)榈卣穑粍?chuàng)傷后應(yīng)激癥狀

2014-08-03云南省昭通市魯?shù)榭h發(fā)生了6.5級(jí)地震,此次地震造成617人死亡，112人失蹤，3143人受傷，8.09萬間房屋倒塌，22.97萬人緊急轉(zhuǎn)移，受災(zāi)總?cè)藬?shù)達(dá)108.84萬人。地震損毀的不僅是房屋，還有人們的心靈世界。心理工作者的主要任務(wù)是在近期實(shí)現(xiàn)創(chuàng)傷的軟著陸，遠(yuǎn)期幫助災(zāi)民重建心靈家園。雖然經(jīng)歷過汶川、玉樹、雅安等地震的洗禮，災(zāi)后心理救援有了一定的經(jīng)驗(yàn)，但還未形成模式，各救援單位救災(zāi)的程序、方法和水平差異巨大[1]。地震后，篩選出現(xiàn)心理應(yīng)激的災(zāi)民，根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度給予個(gè)體化的心理干預(yù)，1個(gè)月后再次進(jìn)行心理評(píng)估，現(xiàn)將研究成果和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 心理救援對(duì)象為震中龍頭山鎮(zhèn)的121名災(zāi)民，其中男25名，占20.7%，女96名，占79.3%，漢族占73.6%，少數(shù)民族占26.4%(其中回族占90.6%)，未成年人占62.8%，成年人占37.2%。所有干預(yù)對(duì)象在初次訪談中均出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激的主觀癥狀，且PTSS評(píng)分為陽性。

1.2 方法

1.2.1 個(gè)人訪談 結(jié)合訪談、心理量表測評(píng)結(jié)果將災(zāi)民分級(jí)，把一級(jí)、二級(jí)災(zāi)民以及有明顯PTSS的人員列為重點(diǎn)干預(yù)對(duì)象，每人由一位咨詢師專門負(fù)責(zé)，建立“社工-心理健康”檔案，以個(gè)案訪談的形式為主，進(jìn)行為期1個(gè)月的干預(yù)和回訪。訪談?lì)l率一般按照地震后1周內(nèi)1次/d，第2周2～3次，以后逐漸過度到1次/周，訪談時(shí)間為每次1 h，但具體時(shí)間會(huì)根據(jù)災(zāi)民的實(shí)際情況有所調(diào)整。所涉及的心理咨詢技術(shù)主要包括精神分析療法、認(rèn)知行為療法、以人為中心療法、家庭治療、催眠、短程焦點(diǎn)治療、繪畫治療和心理危機(jī)干預(yù)等。

1.2.2 小組晤談 對(duì)于三級(jí)以上受害者及存在一定程度PTSS的災(zāi)民，主要采用小組晤談的方式進(jìn)行心理危機(jī)干預(yù)。緊急事件應(yīng)激晤談[2](critical incident stress debriefing，CISD)是經(jīng)典的危機(jī)干預(yù)團(tuán)體方法，此次采用的小組晤談在CISD的基礎(chǔ)上做了一些修改，包括5個(gè)基本步驟：破冰——事件描述——負(fù)性情緒釋放——放松技術(shù)——正性理念置入。

1.3 心理評(píng)估方法 采用PCL-C[3]對(duì)龍頭山鎮(zhèn)灰街子及騾馬口的安置點(diǎn)災(zāi)民進(jìn)行了心理評(píng)估，分別于干預(yù)前后測量，間隔1個(gè)月。

2 結(jié) 果

2.1 心理干預(yù)改善創(chuàng)傷癥狀 地震發(fā)生后，部分災(zāi)民出現(xiàn)不同程度PTSS，主要表現(xiàn)為災(zāi)后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的記憶閃回、回避和激惹。經(jīng)過1個(gè)月的干預(yù)后，PTSS明顯減少，回避行為和睡眠障礙改善明顯，癥狀好轉(zhuǎn)率為60.3%。

2.2 心理干預(yù)降低創(chuàng)傷評(píng)分 共發(fā)放了125份PCL-C量表，回收有效量表121份，有效回收率為96.8%。結(jié)果顯示，地震后60.4%的災(zāi)民出現(xiàn)了PTSS；干預(yù)后與干預(yù)前對(duì)比，PTSS表現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=33.36，P<0.01),量表得分顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=22.33，P<0.01)，見表1。

表1 魯?shù)榈卣?21名災(zāi)民創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙評(píng)估結(jié)果 (n=121)

注：①χ2檢驗(yàn)，與干預(yù)前相比，P<0.01；②配對(duì)t檢驗(yàn)，與干預(yù)前相比，P<0.01

3 討 論

地震會(huì)造成災(zāi)民出現(xiàn)不同程度的急性應(yīng)激障礙，經(jīng)過1個(gè)月心理干預(yù)，無論是主觀評(píng)估還是PCL-C評(píng)分都顯示災(zāi)民PTSS有明顯好轉(zhuǎn)，證明心理干預(yù)有效。而心理干預(yù)1個(gè)月后仍有7.4%災(zāi)民存在PTSS，可考慮診斷為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，說明災(zāi)后心理救援需要長期堅(jiān)持。

地震心理救援是一個(gè)復(fù)雜的過程，救援團(tuán)隊(duì)不僅要有扎實(shí)的心理學(xué)背景，更要組成一支全能的戰(zhàn)斗隊(duì)，有計(jì)劃、有策略地應(yīng)對(duì)包括非心理學(xué)范疇的問題，才能順利完成災(zāi)害心理救援的任務(wù)。筆者結(jié)合本救援隊(duì)魯?shù)榈卣鸬膶?shí)踐，從組織領(lǐng)導(dǎo)、干預(yù)策略和存在問題等3個(gè)方面探討地震后心理救援的方法。

第一，突出團(tuán)隊(duì)合作。由于救災(zāi)任務(wù)的特殊性和危險(xiǎn)性，形成強(qiáng)有力的組織顯得尤為重要。進(jìn)入災(zāi)區(qū)的第1天，物資、通信、電力、交通等中斷，救援人員基本的生存和安全保障是救援繼續(xù)的前提，后勤保障包括食宿水電都需要在第一時(shí)間到位。到達(dá)現(xiàn)場后，領(lǐng)隊(duì)需要與臨時(shí)指揮部取得聯(lián)系，掌握第一手災(zāi)情資料，了解災(zāi)民分布情況，選擇災(zāi)民聯(lián)絡(luò)人擔(dān)任小組長，安排人員分工，同時(shí)展開工作的可能還有宣傳人員。因此，不建議志愿者單獨(dú)行動(dòng)，只有組成團(tuán)隊(duì)、分工協(xié)作才能勝任救援任務(wù)。咨詢師團(tuán)隊(duì)成員需要優(yōu)化配置，突出全面精干。比如一個(gè)10名人員組成的團(tuán)隊(duì)中，應(yīng)該有1名有心理學(xué)背景的領(lǐng)隊(duì)主要負(fù)責(zé)全面指揮協(xié)調(diào)，2名后勤保障人員，專業(yè)咨詢師中應(yīng)該由至少2名有經(jīng)驗(yàn)的老師各帶領(lǐng)2個(gè)可同時(shí)獨(dú)立開展工作的小組，每組包括2～3名志愿者。最好納入1名有督導(dǎo)資質(zhì)的治療師，如果條件不允許，也可以同輩督導(dǎo)。對(duì)咨詢師的基本要求：取得心理咨詢師資格證書，接受過心理咨詢實(shí)際操作培訓(xùn)，包括精神分析、行為-認(rèn)識(shí)、家庭治療、團(tuán)體咨詢、短程焦點(diǎn)治療、催眠，心理危機(jī)干預(yù)等，并接受自我體驗(yàn)和督導(dǎo)。出發(fā)前進(jìn)行簡短的會(huì)唔，目的是統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，明確小組及分工，培訓(xùn)志愿者，組建通信平臺(tái)，以便工作開展。

第二，判定災(zāi)民受害等級(jí)，根據(jù)階段性特點(diǎn)有針對(duì)性干預(yù)。根據(jù)受到群體事件的影響程度不同，一般將群體受害者分為5個(gè)等級(jí)：一級(jí)受害者，突發(fā)公共事件中直接卷入社會(huì)安全事件中的人員，包括死難者家屬及傷員；二級(jí)受害者，現(xiàn)場目擊者或幸存者；三級(jí)受害者，參與營救與救護(hù)人員；四級(jí)受害者，突發(fā)公共危機(jī)事件區(qū)域的其他人員；五級(jí)受害者，通過媒體間接了解突發(fā)事件的人員。

經(jīng)歷地震的人員一般會(huì)經(jīng)歷沖擊期、防御期、解決期和成長期四個(gè)階段，每個(gè)階段都有不同的特點(diǎn)，因此心理危機(jī)干預(yù)要切合時(shí)機(jī)提供必要的援助。一般來說，心理危機(jī)干預(yù)最早的時(shí)機(jī)在災(zāi)難發(fā)生后的24～48 h，但在生命救援的“黃金72小時(shí)”內(nèi)，心理援助往往與生命救護(hù)并駕齊驅(qū)[4]，很難把兩者區(qū)分開來。由于這段時(shí)期是心理應(yīng)激的沖擊期：人們的心理穩(wěn)態(tài)被打破，處于震驚、恐慌、憤怒、不知所措的情緒之中。咨詢師要以母親的角色來“抱持”受災(zāi)人員的退行，幫助其脫離災(zāi)難現(xiàn)場，給予生命的支持和關(guān)愛，提供必要的食物和住宿，使用適當(dāng)?shù)膿肀А⑽帐值戎w接觸，用簡單溫和的語言告訴他“你現(xiàn)在安全了，我在陪伴你”等。

災(zāi)后1周內(nèi)是防御期：受害者表現(xiàn)為努力恢復(fù)受損的認(rèn)知功能，控制焦慮紊亂的情緒，常使用否認(rèn)和合理化的防御機(jī)制。咨詢師需要認(rèn)識(shí)到，災(zāi)民出現(xiàn)隔離狀態(tài)是對(duì)自我的保護(hù)。咨詢師需要扮演教師的角色，宣傳心理學(xué)知識(shí)，用一般化的技術(shù)矯正不合理的認(rèn)知，如告訴他“你現(xiàn)在出現(xiàn)的這些情緒和癥狀是經(jīng)歷地震的人都會(huì)發(fā)生的正?，F(xiàn)象，如果你沒有這些表現(xiàn)，我反而會(huì)為你擔(dān)憂”。這時(shí)可選擇合適對(duì)象組織小組晤談。

大約1周后相當(dāng)于解決期：正常情況下，多數(shù)受害者開始接受現(xiàn)實(shí)，設(shè)法解決問題，不過一部分人會(huì)演變?yōu)閯?chuàng)傷后應(yīng)激障礙，這個(gè)時(shí)期咨詢師的專業(yè)陪伴尤為關(guān)鍵。咨詢師可以利用安全島、保險(xiǎn)箱等穩(wěn)定化技術(shù)使創(chuàng)傷帶來的痛苦體驗(yàn)安全著陸，進(jìn)一步建立關(guān)系，了解其家庭結(jié)構(gòu)，探討其社會(huì)支持系統(tǒng)，調(diào)動(dòng)內(nèi)在正性資源等。正常情況下的穩(wěn)定化需要持續(xù)3個(gè)月或更長時(shí)間才考慮暴露創(chuàng)傷[5]，如果咨詢師因其他原因無法繼續(xù)與受害者長期合作，也可以視情況提前進(jìn)行暴露療法。暴露的方法有傳統(tǒng)的系統(tǒng)脫敏法，對(duì)創(chuàng)傷圖片處理優(yōu)勢明顯的眼動(dòng)脫敏再加工[6]，對(duì)改變認(rèn)知有獨(dú)道之處的敘事療法等。

1個(gè)月后相當(dāng)于成長期：一般人會(huì)變得更加成熟、獨(dú)立、積極地應(yīng)對(duì)危機(jī)，如果應(yīng)對(duì)不良就會(huì)出現(xiàn)酗酒、打架、吸毒、放縱等消極行為。咨詢師需要像一位牧師，幫助受害者找到積極應(yīng)對(duì)的措施：如準(zhǔn)備周年哀悼，保持對(duì)現(xiàn)實(shí)的感受性；尋找生命中有意義的事件，給予持續(xù)關(guān)注；幫助制定日程表，鼓勵(lì)增加對(duì)生活的控制感；也可以組建同質(zhì)性團(tuán)體治療小組[7]。

第三，統(tǒng)一心理救援力量，提高救援效率。災(zāi)情發(fā)生后，各股心理救援力量向?yàn)?zāi)區(qū)聚集，有健康教育所、紅十字會(huì)、中國科學(xué)院、共青團(tuán)委12355、軍隊(duì)等機(jī)構(gòu)，也有眾多非政府組織，還有多家慈善機(jī)構(gòu)。這些組織的領(lǐng)導(dǎo)力量、到達(dá)時(shí)間、支援范圍、專業(yè)水平、幫撫計(jì)劃相差甚遠(yuǎn)，難免在初期造成協(xié)調(diào)混亂、重復(fù)訪談、余留死角、信息閉塞等問題。由于借鑒了前幾次地震的經(jīng)驗(yàn)，這次心理救援采用了與公益組織合作的模式，得到了慈善機(jī)構(gòu)從物資到人力上的資助，使心理救援得以長足維持。對(duì)心理力量的統(tǒng)一是一個(gè)亟待解決的重要問題，也是一個(gè)難題，整合的具體措施需要在實(shí)踐中進(jìn)一步探索總結(jié)。

綜上所述，地震心理救援需要領(lǐng)導(dǎo)重視、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、優(yōu)化配置咨詢師梯隊(duì)、預(yù)先心理評(píng)估，然后分級(jí)別、分時(shí)期、分方式干預(yù)，為提高心理救援的效率，必須統(tǒng)一指揮，分工明確，借鑒優(yōu)勢，開拓創(chuàng)新，把災(zāi)后心理救援建設(shè)成一項(xiàng)可持續(xù)發(fā)展的事業(yè)。

[1] 姚志林,李艷麗. 汶川大地震災(zāi)后基層心理援助體系的構(gòu)建[J]. 職業(yè)衛(wèi)生與應(yīng)急救援, 2014,32(3):173-174.

[2] 陳文軍,浦金輝,徐志鵬,等. 緊急事件應(yīng)激晤談對(duì)災(zāi)難救援人員的早期心理干預(yù)療效[J]. 神經(jīng)損傷與功能重建, 2009,4(6): 417-419.

[3] 李 娟,胡曉琴,劉瀟霞,等.汶川縣中學(xué)生地震后1年創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙調(diào)查[J]. 中國學(xué)校衛(wèi)生, 2010,31(10):1201-1203.

[4] 汪 茜, 彭碧波,史 宇,等. 地震現(xiàn)場心理干預(yù)方法探討[J]. 中華災(zāi)害救援醫(yī)學(xué),2014,2(2):101-103.

[5] Powers M B, Halpern J M, Ferenschak M P,etal. A meta-analytic review of prolonged exposure for posttraumatic stress disorder[J]. Clin Psychol Rev, 2010, 30(6): 635-641.

[6] van den Berg D P, van der Gaag M. Treating trauma in psychosis with EMDR: a pilot study[J]. J Behav Ther Exp Psychiatry, 2012, 43(1): 664-671.

[7] 王寧霞,翟 瑞,沈 莎.團(tuán)體心理輔導(dǎo)對(duì)四川震后中學(xué)生心理重建的干預(yù)效果評(píng)價(jià)[J]. 中國學(xué)校衛(wèi)生, 2011,32(7): 788-789.

(2014-08-11收稿 2014-09-05修回)

(責(zé)任編輯 張亞麗)

Effects of psychological intervention on victims with post-traumatic stress symptoms in Ludian earthquake

ZHOU Xiaobin1，LI Yongguang2，MA Junbo3，LIU Li2，SUN Jun2，and XU Yanli1.

1. The First Department of Internal Medicine, 2.Department of Medical Administration, Yunnan Provincial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces, Kunming 650111, China

LIU Li, E-mail:liuli72065@sina.com

Objective To evaluate effects of psychological intervention on post-traumatic stress victims after the earthquake. Methods The victims were classified basing on interviews and psychological scale assessment results. Level one and level two victims and the ones had obvious PTSS were mainly intervented, and individual interview was applied on them. Group psychotherapy was applied on level three and above victims and also the ones existed a certain degree of PTSS. PCL-C was used to estimate symptoms of victims before and after the intervention. Results It showed that 60.4% victims suffered PTSS after the earthquake, and the trauma score was significantly alleviated after the psychological intervention (t=22.33,P<0.01). Conclusions Well-planned psychological intervention could evidently alleviate PTSS of earthquake victims.

psychological intervention; Ludian earthquake; post-traumatic stress symptoms

10.13919/j.issn.2095-6274.2014.10.003

武警部隊(duì)高層次技術(shù)專家人才培養(yǎng)對(duì)象項(xiàng)目(130326)

周曉斌，碩士，住院醫(yī)師， E-mail:doctorzhouxiaobin@163.com

650111 昆明，武警云南總隊(duì)醫(yī)院：1. 內(nèi)一科，2. 醫(yī)務(wù)處

劉 莉，E-mail:liuli72065@sina.com

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