急性重度砷化氫中毒 4例臨床分析

黃培培，陳旭鋒，張勁松

急性重度砷化氫中毒 4例臨床分析

黃培培，陳旭鋒，張勁松

目的：分析急性重度砷化氫中毒患者的臨床癥狀和以血液凈化為主的治療方法的療效 。方法：回顧分析2011年8月—2012年11月本院救治的4例急性重度砷化氫中毒患者的臨床資料和治療效果。結果：4例均在吸入砷化氫氣體后4～7 h后出現(xiàn)臨床癥狀，均有頭暈、惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)伴腰背痛、醬油色尿。2例在4 h后即出現(xiàn)嚴重的呼吸困難伴咳血性泡沫痰。2天后，4例皮膚均呈現(xiàn)青銅色或暗褐色，口唇蒼白，出現(xiàn)肝臟腫大。尿常規(guī)：4例均出現(xiàn)尿蛋白（++）～（+++），尿潛血（++）～（+++）。4例心電圖顯示：竇性心動過速伴ST段下移，T波低平。血氣分析：4例均出現(xiàn)代謝性酸中毒，pH值7.18～7.25，堿剩余（BE）-8～-15 mmol/L。2例出現(xiàn)嚴重的低氧血癥，氧合指數(shù)＜200 mmHg。主要救治措施∶（1）血漿置換（PE）：4例在發(fā)病后72～96 h進行了血漿置換，每日一次，1～2日，每次使用血漿分離器（PF 1000）濾出2000 ml暗褐色血漿，補充病毒滅活血漿1200～1600 ml，余量為5%人血白蛋白替代（總量2000 ml）。（2）連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）/間歇性血液透析（IHD）：4例入院時均已出現(xiàn)急性腎損傷，除血漿置換，余時間給予持續(xù)性靜脈血液透析濾過（CVVHDF）治療，待生命體征穩(wěn)定后改為間歇性血液透析治療。患者3在發(fā)病102 h、患者4在病程第6天都因循環(huán)衰竭死亡，患者2在發(fā)病一周后腎功能逐漸恢復，患者1轉為慢性腎衰竭，轉回當?shù)刂委煟S訪1.5年腎功能未恢復?；颊咂骄≡簳r間12.5天。結論：急性重度砷化氫中毒可引起人體重要臟器損傷，盡早進行以血漿置換為主的血液凈化治療是目前較為有效的搶救方法。

急性砷化氫中毒；臟器損傷；血漿置換

[Key worrds]acute hydrogen arsenide poisoning；organ injury；plasma exchange

砷化氫氣體（AsH3）在1775年被證實其分子結構，1815年被發(fā)現(xiàn)其具有毒性，1908年Glaister首先總結了120例中毒病例，當時的病死率為31%，同時認為腎功能的惡化與病死率相關。目前認為，急性砷化氫中毒是一種引起急性血管內溶血，并造成肝、腎、肺多器官損害的危重癥，重度中毒的患者病死率較高。2011年8月—2012年11月我院共收治4例急性重度砷化氫中毒患者，現(xiàn)將本組病例的臨床表現(xiàn)及救治情況總結如下。

1 對象和方法

1.1 一般資料4例均為男性，年齡33～63歲，平均43.8歲。均由江蘇省疾病預防控制中心職業(yè)病防治所進行現(xiàn)場調查，明確中毒原因：2例（患者1、患者2）在處理廢舊塑料時，化學反應產生砷化氫氣體吸入導致中毒；另外2例（患者3、患者4）在處理廢舊砷化氫鋼瓶時，氣體泄漏導致中毒。

1.2 臨床表現(xiàn)4例均在吸入砷化氫氣體后4～7 h后出現(xiàn)臨床癥狀，均有頭暈、惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)伴腰背痛、醬油色尿。其中2例（患者3、患者4）在4 h后即出現(xiàn)嚴重的呼吸困難伴咳血性泡沫痰。2天后，4例皮膚均呈現(xiàn)青銅色或暗褐色，口唇蒼白，出現(xiàn)肝臟腫大。依據(jù)《職業(yè)性急性砷化氫中毒診斷標準》（GBZ44--2002）[1]，本組病例均可確診為職業(yè)性急性重度砷化氫中毒。

1.3 實驗室檢查4例血標本化驗室均提示嚴重溶血。見表1。尿常規(guī)：4例均出現(xiàn)尿蛋白（++）～（+++），尿潛血（++）～（+++）。4例心電圖顯示：竇性心動過速伴ST段下移，T波低平。血氣分析：4例均出現(xiàn)代謝性酸中毒，pH值7.18～7.25，堿剩余（BE）-8～-15 mmol/L。2例（患者3、患者4）出現(xiàn)嚴重的低氧血癥，氧合指數(shù)＜200 mmHg。

2 救治和轉歸

2.1 主要救治措施 （1）血漿置換（PE）：4例在發(fā)病后72～96 h進行了血漿置換，每日一次，1～2日，每次使用血漿分離器（PF 1000）濾出2000 ml暗褐色血漿，補充病毒滅活血漿1200～1600 ml，余量為5%人血白蛋白替代（總量2000 ml）。（2）連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）／間歇性血液透析（IHD）：4例入院時均已出現(xiàn)急性腎損傷，除血漿置換，其余時間給予持續(xù)性靜脈血液透析濾過（CVVHDF）治療，待生命體征穩(wěn)定后改為間歇性血液透析治療。

2.2 其他治療方式 （1）控制溶血反應：早期、足量使用糖皮質激素甲強龍200 mg/d，3天后停用；還原型谷胱甘肽（GSH）1.8 g/d，使用3～7天。（2）呼吸機輔助通氣：出現(xiàn)嚴重低氧及呼吸窘迫者，采取“保護性肺通氣＋高呼氣末正壓通氣PEEP”的機械通氣方案。（3）保護腎功能：堿化尿液減少游離血紅蛋白在腎小管內沉積，應用呋塞米等利尿劑。（4）對癥支持療法：出現(xiàn)貧血者，適當給予輸新鮮血，心肌酶譜高者，給予營養(yǎng)心肌藥物，同時給予保肝護胃，及腸內營養(yǎng)等治療。

2.3 轉歸 患者3在發(fā)病102 h、患者4在病程第6天因循環(huán)衰竭死亡?；颊?在發(fā)病一周后腎功能逐漸恢復，患者1轉為慢性腎衰竭，轉回當?shù)刂委?，隨訪1.5年腎功能未恢復。患者平均住院時間12.5天。

3 討論

砷化氫氣體（AsH3）在常溫下為一無色、易燃、略帶臭味的劇毒氣體，分子量78，密度2.6 g/cm3，可溶于水及多種有機溶劑。中毒多由于在工業(yè)生產中，含砷礦物質遇水或酸產生砷化氫吸入。吸入砷化氫人體最低中毒濃度約為10 mg/m3，急性致死濃度約750 mg/（m3·30 min）[1]。

表1 4例患者血標本檢查結果

砷化氫在體內的代謝過程：經呼吸道吸入后，砷化氫和紅細胞結合，形成砷-血紅蛋白復合物和砷的氧化物[2]，隨血循環(huán)分布至全身各臟器，其中以肝、肺、腦含量較高，通過腎臟代謝。

首先，急性砷化氫中毒主要造成血液系統(tǒng)異常，包括溶血反應及血小板的減少。90%～95%吸入的AsH3與血紅蛋白形成砷-血紅蛋白（AsH3-HbO），抑制過氧化氫酶導致過氧化氫在紅細胞內的蓄積，可使Fe2＋氧化為Fe3＋，導致氧輸送的異常和紅細胞膜的異常[3]。砷化氫還可使得紅細胞內還原型谷胱甘肽（GSH）的耗竭，使得紅細胞膜的穩(wěn)定性發(fā)生異常。砷化氫造成的急性溶血在接觸后的幾小時即可發(fā)生，溶血反應可延續(xù)至96 h。本文中的4例在吸入后4～7 h出現(xiàn)癥狀。游離血紅蛋白濃度明顯升高，大于11.1 mmol/L。查外周血涂片提示：紅細胞形態(tài)大小各異，可見紅細胞碎片、Heinz小體、影細胞等。

其次，可引起急性腎損傷（AKI）的原因：游離血紅蛋白阻塞腎小管；砷化氫代謝產物的直接腎毒性。本文的4例患者腎臟損害均在早期發(fā)生，表現(xiàn)為解醬油色尿、少尿無尿。腎臟活檢表現(xiàn)為急性間質性腎炎，腎小球結構正常、腎小管上皮細胞受損及腎間質炎癥細胞浸潤。腎臟超微結構的改變：腎小管上皮細胞線粒體體積變小，形態(tài)各異，部分線粒體外膜破裂[4]。大部分患者經過血液凈化治療，后期腎功能恢復，當攝入量大、血液凈化治療不及時、存在低灌注等因素，急性腎衰竭可轉變?yōu)槁阅I衰竭[5]，本文患者1在發(fā)病2周后仍處于無尿狀態(tài)，隨訪1.5年轉為慢性腎衰竭，考慮原因患者中毒量大、并在發(fā)病46 h轉入我院，未能在早期進行血液凈化治療。

第三，砷化氫可造成呼吸系統(tǒng)損傷，易被忽略。本文有患者3和患者4在發(fā)病初期即出現(xiàn)呼吸窘迫、氧合指數(shù)＜200 mmHg以及咯血性泡沫樣痰，給予機械通氣治療。呼吸衰竭的發(fā)生與砷化氫中毒的嚴重程度相關，同時有提示預后的作用。發(fā)病機制：（1）接觸砷化氫的前提條件，酸與含砷原料或廢棄礦渣共存，故酸對呼吸道的刺激作用不容忽視[6]。（2）砷化氫可能對于肺泡有直接損傷，患者3、4的呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)極早，符合氣體吸入導致的損傷。砷化氫可引起急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），表現(xiàn)為毛細血管通透性增強，肺泡上皮細胞的損傷，導致大量的肺泡內液體滲出，滲出液中可富含蛋白，紅細胞等成分。這一點在病理學上得到證實，尸解見支氣管之管壁充血、出血，管腔內充滿暗紅色泡沫狀分泌物[7]。

在治療重度砷化氫中毒應考慮以下問題：（1）血液凈化治療（血漿置換＋血液透析/濾過）是重度砷化氫中毒治療環(huán)節(jié)中最為關鍵的。血漿置換具有直接清除毒物及其代謝物、毒物復合物的作用，同時能清除紅細胞碎片、游離血紅蛋白、非特異性清除炎性介質等大分子物質的作用[8-10]。本文患者3、4由于血制品來源緊張，在發(fā)病96 h時再予血漿置換，早期僅給予持續(xù)性血液透析濾過治療，患者3、4最終均因循環(huán)衰竭死亡。由此可見應在發(fā)病后立即進行血漿置換，清除游離血紅蛋白/砷-血紅蛋白，減輕臟器損害才能挽救患者生命。筆者認為當游離血紅蛋白濃度＜2.8 mmol/L，可停止血漿置換，本文患者平均置換1.5次。對于已出現(xiàn)急性腎損傷、無尿少尿的患者，根據(jù)血流動力學狀態(tài)，可采取CRRT治療或IHD治療[9]，但兩者無清除砷-血紅蛋白/砷-血紅蛋白-結合珠蛋白復合物的作用，對于重度中毒的患者，不能用血液透析/濾過替代血漿置換。CVVHDF治療能較好的維持循環(huán)穩(wěn)定、水電解質酸堿平衡、清除炎癥介質，適用于循環(huán)不穩(wěn)定的重度中毒患者。（2）驅砷治療對于砷化氫中毒無效，急性期使用二巰基丙醇等金屬絡合劑，大分子物質無法從腎臟代謝，也無法通過血液凈化清除，反而加重腎臟負擔，因此急性期不主張驅砷[5]。（3）激素治療：《急性砷化氫中毒事件衛(wèi)生應急處置技術方案》推薦早期、足量、短程應用腎上腺糖皮質激素，可選用地塞米松，每日10～40 mg，一般連用3～5日，或等效劑量的其他腎上腺糖皮質激素。

總之，急性重度砷化氫中毒患者病情危重、病死率高，臨床醫(yī)師應給予足夠重視，盡早采用血漿置換聯(lián)合CRRT/IHD的治療方案。同時嚴密的監(jiān)測患者的重要臟器功能，給予穩(wěn)定細胞膜、保肝、保腎等治療，降低患者的病死率。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部.GBZ44-2002，職業(yè)性急性砷化氫中毒診斷標準[OL].2002-04-08.http∶//www.nhfpc.gov.cn/zwgkzt/s9489/201212/33953.shtml.

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（收稿：2013-12-05修回：2014-01-12編校：齊 彤）

Clinical analysis of 4 cases of severe acute hydrogen arsenide poisoning

HUANG Pei-pei，CHEN Xu-feng，ZHANG Jin-song.Department of Emergency Medicine，the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Jiangsu Nanjing 210029，China
Corresponding author：ZHANG Jin-song，E-mail：zhangjso@sina.com

Objeccttiivee：To analyze clinical symptoms of severe acute hydrogen arsenide poisoning patients and the efficacy of treatment by blood purification.Metthodss：Retrospective analysis of clinical data of 4 severe acute hydrogen arsenide poisoning patients from August 2011 to November 2012 were taken out.Ressullttss：Clinical symptoms including faint，nausea，vomit，shiver with waist and back pain，soy urine appeared 4-7hours after sucking arsine gas in all 4 cases.2 cases suffered from severe breathing difficulty with hemoptysis bubble phlegm 4 hours later.2 days later，4 cases appeared brone or dust color skin，lip pallor，and liver enlargement.Urine routine：urine protein（++）～（+++）and urine occult blood（++）～（+++）appeared in 4 cases.Electrocardiogram showed nodal tachycardia with S-T shift down and T wave flatness.Blood gas analysis showed metabolic acidosis，pH7.18～7.25 and buffer excess-8～-15 mmol/L.Severe hyoxemia appeared in 2 cases，and oxygenation index＜200 mmHg.Main treatment methods included：（1）Plasma exchange：4 cases accepted plasma exchange 72-96 hours after the disease，one time each day and continued 1-2days.Plasma separator（PF 1000）was used every time and 2000ml dust color plasma was filtered，then 1200-1600ml inactivation virus plasma was supplied,the other was substituted by 5%human blood protein（total 2000 ml）.（2）Continued renal replace treatment（CRRT）／intermittence hemodialysis（IHD）：4 cases had acute renal damage when coming in hospital and continued verous hemodialysis was taken out except plasma exchange.When the vital sign was steady，intermittence hemodialysis was taken out.1 case died of circulation failure 102 hours later and another one in the six day.1 case appeared renal function resume after 1 week and 1 case of chronic renal failure was home.The renal function could not resume after 1.5 years follow-up.The average hospital time was 12.5 days.Conclussiion：Severe acute hydrogen arsenide poisoning can cause important organ injury.Blood purify based on plasma exchange should be given as early as possible，and which is an effective rescue method currently.

R 135.1

A

2095-3496（2014）01-0008-04

210029江蘇南京，南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院急診中心（黃培培，陳旭鋒，張勁松）

張勁松，E-mail：zhangjso@sina.com