心臟再同步化治療起搏器在充血性心力衰竭患者中的應(yīng)用

陳小貞 于運福 楊鵬偉 閆繼鋒

心臟再同步化治療起搏器在充血性心力衰竭患者中的應(yīng)用

陳小貞 于運福 楊鵬偉 閆繼鋒

目的 研究植入家庭遠程監(jiān)控技術(shù)的心臟復(fù)率除顫器在臨床工作中對充血性心力竭患者的遠程監(jiān)測效果。方法 采用資料回顧分析法，選取2011年3月～2012年6月在河南省胸科醫(yī)院植入具有家庭遠程監(jiān)測技術(shù)的心臟復(fù)率除顫器的13例患者。利用監(jiān)測技術(shù)把患者的心臟復(fù)率除顫器工作狀態(tài)和各項數(shù)據(jù)傳遞到監(jiān)控中心。術(shù)后定期隨訪，觀察患者發(fā)生心力衰竭而死亡的雙心室起搏比例、患者24小時的平均心率、房性心律失常的發(fā)生率以及心臟復(fù)率除顫器對患者的電擊治療情況等?；颊呋颊呋颊摺＝Y(jié)果 患者的平均CRT起搏比例的是97.8%，24小時的平均心率是（87.1±13.9）次/min；5例患者共出現(xiàn)了185次的陣發(fā)性房顫發(fā)作。醫(yī)生可以通過系統(tǒng)及時的收取患者的心臟各項數(shù)據(jù)。比未采用該項技術(shù)患者治療后3個月隨訪時獲得信息平均提前了（47.1±20.8）d。結(jié)論 具有家庭遠程監(jiān)測功能的心臟復(fù)率除顫器可以正確有效的對心力衰竭患者的病變及心律失常進行監(jiān)控，能夠為醫(yī)生爭取到更多的反應(yīng)時間。

監(jiān)測系統(tǒng)；心力衰竭；心臟復(fù)率除顫器

心臟再同步治療（cardiac resynchronization therapy, CRT）是對心衰患者進行的非藥物治療手段,其既能夠使患者的心臟功能得到相應(yīng)的改進[1],還可以逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu),從而對患者的生活、運動給予以了很大的幫助,最主要的是能夠降低心力衰竭患者的住院率與死亡率[2]。Home Monitoring家庭遠程監(jiān)測系統(tǒng)可以利用GSM網(wǎng)絡(luò),對患者所用的起搏器的相應(yīng)參數(shù)自動反應(yīng)給廠家,然后它將這些數(shù)據(jù)傳送到醫(yī)生處。信息的收集是完全自動的,只需根據(jù)提前設(shè)定的周期進行工作,最終接收到信息的醫(yī)生就可以考慮患者是否需要到院就診治療,大大的預(yù)防了患者不必要的就診、漏診。

普通的起搏器不僅需要定期的常規(guī)隨訪,患者也會由于電擊治療發(fā)生及心衰加重而進行無時間規(guī)定的隨訪,而且部分患者還需要經(jīng)常調(diào)整藥物的治療手段。這給患者帶來了生活及經(jīng)濟負擔。Home Monitoring 家庭監(jiān)測技術(shù)為遠程監(jiān)測系統(tǒng),此前的多項研究已經(jīng)證明了其具有可行性與可靠性。本研究選擇河南省胸科醫(yī)院13例行家庭監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測的充血性心衰患者為研究對象,研究Home Monitoring的監(jiān)測效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年3月～2012年6月在本院植入具有Home Monitoring遠程監(jiān)測技術(shù)的CRT-D的13例患者。其中男性9例,女性4例,平均年齡（63.8±6.72）歲。其中包括6例冠心病,6例有心肌梗死的病史,6例擴張型心肌炎,3例出現(xiàn)過陣發(fā)性房顫。

1.2 植入標準 植入心臟復(fù)率除顫器（cardiac resynchro nization and implantable cardioverter defibrillator,CRT-D）標準：確認為擴張型、缺血性心肌病；藥物治療以后NYHA心功能3級或者是不需要臥床的4級；磁共振血管造影時限≥120ms；符合各項超聲指標。

1.3 排除標準 急性心衰；患有感染性疾病、敗血癥；有出血性疾病或者有此傾向；嚴重肝腎功能不全；惡性腫瘤。

1.4 植入方法

1.4.1 冠狀靜脈竇插管 對患者進行局部麻醉后穿刺左鎖骨下靜脈,送短鋼絲,用來輸送右心房和右心室的電極導(dǎo)線。將長鞘送入右心房,用冠狀靜脈竇電極導(dǎo)管來作引導(dǎo)性插管,完成以后,把長鞘沒沿冠狀靜脈竇電極導(dǎo)管推送到冠狀靜脈竇內(nèi),撤出電極導(dǎo)管。

1.4.2 冠狀靜脈竇逆行造影 通常選用五支心臟靜脈聚集到冠狀靜脈竇,其中包括側(cè)靜脈、側(cè)后靜脈、后靜脈、心大靜脈以及心中靜脈。把導(dǎo)管送入冠狀靜脈竇內(nèi)。將導(dǎo)管充氣,阻塞冠狀靜脈竇的近端,推注造影劑,塑造顯示冠狀靜脈竇的心臟靜脈,對造影進行采集的分析。

1.4.3 左心室極導(dǎo)線的植入 依照造影結(jié)果選擇性植入左室電極導(dǎo)線的靶靜脈,植入特定的左室電極導(dǎo)線。

1.5 監(jiān)測參數(shù) 觀察患者發(fā)生心力衰竭的死亡的雙心室起搏比例；患者24小時的平均心率；房性心律失常的發(fā)生率以及CRT-D（心臟復(fù)率除顫器）對患者的電擊治療情況。

1.6 統(tǒng)計分析 所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計,采用t體驗分析。用ROC曲線對數(shù)據(jù)進行預(yù)測,用Kaplan-Meier進行生存分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

在25次的心力衰竭加重的患者中,出現(xiàn)了11次心力衰竭住院事件,其中1例患者在第2次入院的時候由于心力衰竭加重而死亡。

2.1 患者CRT起搏比例和每日平均心率 患者患者平均CRT起搏比例為(97.8±0.2)%,24小時平均心率是（87.1±13.9）次/min?；颊唠S訪3個月,以平均起搏比例97.5%為界線,對患者的Kaplan-Meier生存函數(shù)進行計算,沒有出現(xiàn)心衰曲線。對7名出現(xiàn)住院的患者24小時平均心率進行分析,在患者住院前7d24小時平均心率有顯著的增高（見圖1）。

2.2 患者房性心律失常和室上性心律失常 在植入后,記錄有5例患者共出現(xiàn)185次陣發(fā)性心律失常發(fā)作。在遠程監(jiān)控的警告下,醫(yī)生及時發(fā)現(xiàn)了2例。采用隨訪對患者進行指導(dǎo),增加了β受體阻滯劑的劑量,同時予以胺碘酮。1例患者轉(zhuǎn)為持續(xù)性房性心律失常,通知患者到院重新設(shè)定程控參數(shù),把心房的電極功能給予關(guān)閉,同時加用β受體阻滯劑。

2.3 醫(yī)生對患者出現(xiàn)不良事件的反應(yīng)速度 醫(yī)生可以通過Home Monitoring系統(tǒng)盡早的收取患者的各項數(shù)據(jù)及心血管事件。比未采用該技術(shù)患者治療后3個月隨訪時獲得信息平均提前了（47.1±20.8）d。

3 討論

3.1 Home monitoring系統(tǒng)對充血性心力衰竭的預(yù)測價值 患者的平均CRT起搏比例的是97.8%,24小時平均心率是（87.1±13.9）次/min?；颊吖渤霈F(xiàn)25次心力衰竭加重,其中11次心力衰竭住院事件,1例患者在第2次入院的時候由于心力衰竭加重而死亡。這與患者1周24小時的平均心率增高有著密切的關(guān)系。在通知患者入院接受治療后,心力衰竭的癥狀得以緩解,在治療后心率增高和心力衰竭癥狀有所緩解。有研究認為[4],它具有相當高的敏感度能夠及時預(yù)測患者發(fā)生心血管事件的風險,可以改善患者的生活質(zhì)量及減少家庭、經(jīng)濟負擔,同時降低發(fā)病率和死亡率。由于資料有限,本文只進行了對CRT起搏比例及24小時平均心率變化的研討。

3.2 Home Monitoring對于房顫的監(jiān)測效果 在植入心臟復(fù)率除顫器后,記錄有5例患者出現(xiàn)了185次的陣發(fā)性房顫發(fā)作。在遠程監(jiān)控的警告下,醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)了2例。采用隨訪對患者進行指導(dǎo),增加了β受體阻滯劑的劑量,同時予以胺碘酮治療。1例患者轉(zhuǎn)為持續(xù)性房顫,通知患者到院重新設(shè)定程控參數(shù),把心房的電極功能給予關(guān)閉,同時加用β受體阻滯劑。對Home Monitoring系統(tǒng)監(jiān)測心房顫動的效果進行的分析,表明其利于心房顫動的診斷,并可以在一定程度上幫助醫(yī)生管理心律失常進而做出臨床決策,試驗證實了其可以將房性心律失常的發(fā)生率降低至66%,同時還可以降低與房顫有關(guān)的腦卒中的住院率,從而更有力的證明了遠程監(jiān)測的應(yīng)用價值。

3.3 Home Monitoring系統(tǒng)帶來的獲益 本研究表明,醫(yī)生可以通過Home Monitoring系統(tǒng)盡早的收集患者心血管事件的各項數(shù)據(jù)。比未采用該項技術(shù)治療3個月后隨訪時獲得信息平均提前了（47.1±20.8）天,使患者的病情能夠得到及時反饋。有研究表明[5],假若患者定期季度隨診,不適當?shù)姆烹姲l(fā)生時間會比下次提前64天,如果是遠程監(jiān)控,就完全可以盡早的發(fā)現(xiàn)不適當放電情況,也就是為醫(yī)生爭取了64天的反應(yīng)時期。還有研究證實[6]遠程監(jiān)測的干預(yù)比對照組提前了近120天；醫(yī)生做出決策的平均時間比未采用該項技術(shù)少17.4天等,諸多的研究證明Home Monitoring系統(tǒng)完全可以給醫(yī)生和患者帶來時間上的獲益。

在目前的研究來看,沒有辦法對經(jīng)濟成本方面進行分析,因為涉及到設(shè)備技術(shù)、臨床事件以及對數(shù)據(jù)分析的費用等,這些都需要進行深一層次的研究。

3.4 Home Monitoring系統(tǒng)的安全性 在數(shù)據(jù)的傳輸故障少見。出現(xiàn)傳輸故障主要是由于GSM網(wǎng)絡(luò)問題或者是患者外出,本系統(tǒng)幾乎不存在電池耗空及機械故障[7]。雖然Home Monitoring對心律失常的診斷正確率較高,但同時也存在“假陰性”。之前有研究表明,有14%的病例出現(xiàn)“假陰性”。當出現(xiàn)“假陰性”的結(jié)果時,可以采取以下措施：堅持首次隨訪；如果患者出現(xiàn)起搏閾值問題,不可以停止常規(guī)隨訪；患者入院馬上進行程控檢查[8]。

綜上,Home Monitoring家庭監(jiān)測技術(shù)作為一項遠程監(jiān)測系統(tǒng),可以利用無線網(wǎng)絡(luò)直接傳送患者起搏器的相關(guān)參數(shù),可以有效的監(jiān)控心力衰竭患者的病變和心律失常的發(fā)生情況,從而大大的減少就診次數(shù),醫(yī)生可以通過觀察患者情況,及時的做出相關(guān)的調(diào)整。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.25.039

河南 450008 河南省胸科醫(yī)院 （陳小貞 于運福 楊鵬偉 閆繼鋒）