65例復(fù)雜性雙胎妊娠母兒結(jié)局

程春花 李根霞

65例復(fù)雜性雙胎妊娠母兒結(jié)局

程春花 李根霞

目的 探討復(fù)雜性雙胎妊娠并發(fā)癥及妊娠結(jié)局。方法 回顧性分析2012年9月～2013年9月于鄭州大學(xué)三附院終止妊娠的雙胎妊娠315例。復(fù)雜性雙胎65例為研究組，非復(fù)雜性雙胎158例為對(duì)照組。比較2組間分娩期并發(fā)癥和早產(chǎn)率、新生兒窒息率、胎兒丟失率、新生兒腦損傷發(fā)生率及新生兒體質(zhì)量。結(jié)果 雙胎之一胎兒畸形26例，其中雙胎之一無心畸形3例。雙胎之一胎死宮內(nèi)(sIUFD)16例，雙胎輸血綜合征（TTTS）12例，選擇性一胎宮內(nèi)生長受限(sIUGR)24例，雙胎貧血-紅細(xì)胞增多癥1例。其中并發(fā)兩種以上復(fù)雜性情況者共14例。2組間妊娠期高血壓疾病，妊娠期糖尿病，貧血，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合征的發(fā)病率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。復(fù)雜性雙胎妊娠組早產(chǎn)率70.80%，胎兒丟失率36.15%，新生兒窒息率13.80%，新生兒腦損傷發(fā)生率12.31%，新生兒體質(zhì)量（2034±634）g，和對(duì)照組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 復(fù)雜性雙胎有更差的新生兒妊娠結(jié)局，需要進(jìn)一步的關(guān)注及研究以改善新生兒預(yù)后。

復(fù)雜性雙胎；雙胎之一胎死宮內(nèi)；雙胎輸血綜合征；選擇性胎兒宮內(nèi)生長受限；雙胎之一胎兒畸形；妊娠結(jié)局

近年來,隨著輔助生育技術(shù)的應(yīng)用,雙胎妊娠的發(fā)生率逐漸升高。其中復(fù)雜性雙胎因其較差的新生兒預(yù)后日益受到關(guān)注。復(fù)雜性雙胎的概念是指雙胎的胚胎分化,胎兒發(fā)育間的相互影響,出現(xiàn)雙胎之一死胎,畸形,雙胎發(fā)育不一致等復(fù)雜性情況［1］。本研究回顧性分析鄭大三附院近一年來復(fù)雜性雙胎的病例,旨在探討其妊娠結(jié)局和改善新生兒預(yù)后的有效的治療方法。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年9月～2013年9月于鄭州大學(xué)三附院終止妊娠的雙胎妊娠共315例的臨床資料。將病歷分為復(fù)雜性雙胎共65例為研究組,取非復(fù)雜性雙胎為對(duì)照組158例。研究組年齡22～40歲,孕次1～7次,孕周13+4周～40周,28周之前6例,28～36+6周46例,37～40周13例,得嬰83個(gè)。對(duì)照組年齡19～31歲,孕次1～5次,孕周10～40+1周,28周之前12例,28～36+6周89例,37周之后57例,得嬰281個(gè)。

1.2 研究方法 復(fù)習(xí)患者的年齡、孕產(chǎn)次、終止妊娠孕周、新生兒體質(zhì)量、Apgar評(píng)分及妊娠并發(fā)癥。復(fù)習(xí)新生兒住院病例,分析新生兒結(jié)局。新生兒腦損傷以出生后B超提示腦白質(zhì)損傷及腦內(nèi)出血定義［1］。選擇性胎兒宮內(nèi)生長受限(sIUGR)為單絨毛膜雙胎妊娠中一胎生長發(fā)育正常,而另一胎兒生長受限且體質(zhì)量相差大于25%［2］。胎兒丟失個(gè)數(shù)以流產(chǎn)胎兒個(gè)數(shù)+引產(chǎn)胎兒個(gè)數(shù)+新生兒死亡個(gè)數(shù)計(jì)算。比較2組間的年齡,孕次,受孕方式、早產(chǎn)率,新生兒窒息率,新生兒腦損傷率,胎兒丟失率,新生兒體質(zhì)量及妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),正態(tài)計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較孕產(chǎn)婦的平均年齡,孕次及受孕方式差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）。

表1 研究組與對(duì)照組的分娩孕周、孕次、受孕方式比較

2.2 2組間的妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合征和輕度貧血發(fā)病率比較,2組間的妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合征和輕度貧血發(fā)病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表2）。

表2 2組間妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合征、貧血發(fā)病率比較[n（%）]

2.3 2組間的早產(chǎn)率、新生兒窒息率、新生兒腦損傷率、胎兒丟失率和新生兒體質(zhì)量比較2組間的早產(chǎn)率、新生兒窒息率、新生兒腦損傷率、胎兒丟失率和新生兒體質(zhì)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05,見表3）。

表3 早產(chǎn)率、新生兒窒息率、新生兒腦損傷率、胎兒丟失率和新生兒體質(zhì)量比較

3 討論

復(fù)雜性雙胎發(fā)生率占雙胎的20.95%,本次雙胎之一無心畸形發(fā)生率占雙胎的0.9%,雙胎之一胎兒畸形發(fā)生率占8.25%,雙胎之一胎死宮內(nèi)(sIUFD)約占5.08%,雙胎輸血綜合征（TTTS）占3.81%,選擇性一胎宮內(nèi)生長受限約占4.44%。和國內(nèi)報(bào)道的發(fā)病率一致［3-4］。

本研究提示復(fù)雜性雙胎的胎兒丟失率明顯高于非復(fù)雜性雙胎,而新生兒體質(zhì)量明顯低于非復(fù)雜性雙胎。sIUFD、雙胎之一胎兒致死性畸形、TTTS比較高的引產(chǎn)率以及極低體質(zhì)量新生兒的出生造成比較高的胎兒丟失率。而新生兒的低體質(zhì)量和新生兒的不良預(yù)后相關(guān)。

本研究提示復(fù)雜性雙胎組的新生兒窒息率及新生兒腦損傷率明顯高于非復(fù)雜性雙胎組。復(fù)雜性雙胎的腦損傷發(fā)生機(jī)制如下：（1）對(duì)于單絨毛膜雙胎妊娠,一胎兒死亡后造成的存活胎兒的血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定可造成存活胎兒腦損傷。存活兒通過胎盤循環(huán)的吻合支向死亡胎兒輸血從而造成低血容量,缺血和缺氧。如果有大的吻合支,存活兒可能發(fā)生即刻的胎兒死亡。如果吻合支較小,輸血量少而緩慢,則存活兒可能存活但會(huì)發(fā)生自身血流的重新分配。顱內(nèi)血流的重新分配導(dǎo)致相對(duì)不重要的腦白質(zhì)出現(xiàn)血流減少,從而出現(xiàn)腦白質(zhì)軟化［5］。（2）如果沒有有效的干預(yù),TTTS中25%的存活兒將發(fā)生遲發(fā)型神經(jīng)發(fā)育異常。采用胎兒鏡激光消融吻合血管后,存活兒神經(jīng)發(fā)育異常發(fā)生率仍有6%～9%［6］。供血兒臍動(dòng)脈舒張期血流消失,反向,大腦缺血缺氧。受血兒由于高血容量發(fā)生心力衰竭從而導(dǎo)致重要臟器缺血缺氧。（3）單絨毛膜雙胎中一胎生長受限：是單絨毛膜雙胎嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。發(fā)生的主要原因是胎盤份額不均及胎盤間血管吻合的不平衡。雙胎妊娠中約12%并發(fā)sIUGR,其中約15%生長受限胎兒出現(xiàn)胎死宮內(nèi),而另一胎兒即使存活,其神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率也明顯增高,約20%并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥［7］。目前根據(jù)臍動(dòng)脈血流頻譜分為3型。I型：舒張末期血流頻譜正常；II型：持續(xù)性舒張末期血流消失和反向；III型：間歇性舒張末期血流消失或反向［8］。目前認(rèn)為,I型預(yù)后最好,II型新生兒預(yù)后最差［9］?？赡苁且?yàn)榇嬖趩蜗虻牡腁-V間胎盤血管的吻合,在較低體質(zhì)量兒出現(xiàn)短暫心動(dòng)過緩或血壓過低時(shí),會(huì)出現(xiàn)急性大量的雙胎間輸血,易發(fā)sIUFD,較高體質(zhì)量兒大腦受損。受血兒即較小體質(zhì)量胎兒出現(xiàn)心臟負(fù)擔(dān)過重,供血兒即較大體質(zhì)量胎兒出現(xiàn)血容量不足,即使雙胎均存活,較高體質(zhì)量胎兒也有較高的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

目前,對(duì)于TTTS治療來說,胎兒鏡下吻合血管選擇性射頻消融術(shù)可改善新生兒預(yù)后,但仍有較多并發(fā)癥,大多數(shù)醫(yī)院尚不能開展。故早期發(fā)現(xiàn)并追蹤TTTS非常重要。在一胎胎兒即將出現(xiàn)胎死宮內(nèi)之前終止妊娠可能預(yù)防存活胎兒的腦損傷［10］。雙絨毛膜雙胎之一胎死宮內(nèi)可期待至妊娠足月。對(duì)于單絨毛膜雙胎胎死宮內(nèi),由于腦損傷的發(fā)生在胎兒死亡前的幾分鐘至死亡后的幾個(gè)小時(shí),即使此時(shí)終止妊娠可預(yù)防不了胎兒的腦損傷,故終止妊娠的時(shí)機(jī)主要取決于發(fā)生胎死宮內(nèi)的孕周。32周之后經(jīng)過良好的護(hù)理和治療,新生兒存活率較高,28～32周,需要仔細(xì)評(píng)估新生兒早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)及存活兒隨時(shí)胎死宮內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)。但是,本研究發(fā)現(xiàn),對(duì)于單絨毛膜雙胎一胎胎死宮內(nèi)來說,期待治療僅約1.5d,存活兒出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)異常不得不終止妊娠。

總之,復(fù)雜性雙胎妊娠結(jié)局預(yù)后較差,主要原因有早產(chǎn)率較高,胎死宮內(nèi)胎兒對(duì)存活胎兒血流動(dòng)力的影響及造成腦損傷等。復(fù)雜性雙胎需嚴(yán)密觀察并得到及時(shí)的治療是改善妊娠預(yù)后的關(guān)鍵。

［1］ 于書君，孫麗州.復(fù)雜性雙胎的研究進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2012，18（12）：1890-1891.

［2］ Valsky DV，Elxarch E，Martinez JM，et al.Selective intrauterine growth restriction in monochorionicdiamniotic twin pregnancies［J].PrenatDiagn，2010，30（8）:719-726.

［3］ 蘇琦楓.雙胎之一胎死宮內(nèi)原因監(jiān)測及處理［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2002，18:75-77.

［4］ 趙蕾，肖梅.10年112例復(fù)雜性雙胎妊娠的母兒結(jié)局［J］.中國產(chǎn)前診斷雜志，2010，2（2）:34-37.

［5］ Fichera A，Zambolo C，Accorsi P，et al．Perinatal outcome and neurological follow up of the cotwins in twin pregnancies complicated by single intrauterine death［J］．Eur J ObstetGynecolReprodBiol，2009，147(1):37-40.

［6］ Quarello E，Stirnemann J，Nassar M，et al．Outcome of anaemicmonochorionic single survivors following early intrauterine rescuetransfusion in cases of feto-fetal transfusion syndrome［J］．BJOG，2008，115(5):595-601.［7］ Ishii K，Murakoshi T，Takahashi Y，et al．Perinatal outcome of monochorionic twins with selective intrauterine growth restriction and different types of umbilical artery Doppler under expectant management［J］．Fetal DiagnTher，2009，26(3):157-161．

［8］ Valsky DV,ElxarchE,Martinez JM,et al.Selective intrauterine growth restriction in monochorionic twins:pathophysiology,diagnostic approach and management dilemmas［J］.Semin Fetal Neonatal Med,2010,15(6):342-348.

［9］ Uisentin S,Macchi U,Grumolato F,et al.Expectant management in type II selective inuterine growth restriction and abnormal chord insertion in monochorionic twins［J］.JPerinat Med,2013,41(3):309-316.

［10］ Evans MI，Lau TK．Making decisions when no good choices exist:delivery of the survivor after intrauterine death of the co-twin in monochorionic twin pregnancies［J］．Fetal DiagnTher，2010，28(4):191-195.

Objective To study the maternal and neonatal complications and pregnancy outcome of the complicated twins.Methods 315 cases of pregnancy termination with twin pregnancies were retrospectively studied from September 2012 to September 2013. The complicated twins(n= 65) were taken as the research group,and the non-complicated twins( n = 158) during the same period as the control group,then compare the incidence of gestational hypertension, gestational diabetes, anemia and intrahepatic cholestasis syndrome between the two groups.Also compare the incidence of premature delivery, asphyxia neonatorum,pregnancy loss,and neonatal brain injury between them. Results There were 65 cases of complicated twins,included singular twin malformation ( n=26)which contained acardiac twin ( n= 3),sigle fetal death( n=16), twin to twin transfusion syndromes ( n=12) ,selective intrauterine growth restriction ( n=14),and twin anemia–polycythemia ( n=1) .There were no significant differences in the incidence of gestational hypertension, gestational diabetes, anemia and intrahepatic cholestasis syndrome between the two groups.There were significant differences in the incidence of premature delivery, asphyxia neonatorum, pregnancy loss ,and neonatal brain injury between the two groups(P＜0.05). Conclusion Complicated twins take a worse outcome, and need to be further attention and research to improve the neonatal prognosis.

Complicated twins; Single fetal death; Twin to twin transfusion syndromes; Selective intrauterine growth restriction;Singular twin malformation; Pregnancy outcome

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.25.012

河南 450052 鄭州大學(xué)三附院產(chǎn)科 （程春花 李根霞）