患者信息評估系統(tǒng)對新農(nóng)合醫(yī)保后付費模式應(yīng)用價值的探討

湯桂鋒 程 誠 王 琴 郭志群

患者信息評估系統(tǒng)對新農(nóng)合醫(yī)保后付費模式應(yīng)用價值的探討

湯桂鋒 程 誠 王 琴 郭志群

目的 探討患者信息評估系統(tǒng)對新農(nóng)合醫(yī)保后付費模式的實際應(yīng)用價值。方法 采用Delphi 2010軟件編寫患者信息評估系統(tǒng)，包括患者一般信息、醫(yī)療費用預(yù)評估、醫(yī)保報銷預(yù)評估、家庭財產(chǎn)評估、融資能力評估及醫(yī)療信用風(fēng)險評估6個模塊，調(diào)查與收集6個模塊的信息并錄入系統(tǒng)，計算和分析數(shù)據(jù)，評價新農(nóng)合醫(yī)保后付費模式的實際作用。結(jié)果 患者信息評估系統(tǒng)能有效地對新農(nóng)合醫(yī)保后付費模式進行評估，為解決新農(nóng)合大金額自付費用問題提出金融改革思路。結(jié)論 患者信息評估系統(tǒng)能量化“先看病，后付費”模式的實際作用和風(fēng)險預(yù)測，為分期按揭自付費用提供理論依據(jù)。

信息評估系統(tǒng)；新農(nóng)合醫(yī)保；后付費模式

為調(diào)查與評價后付費模式對新農(nóng)合醫(yī)保改革的實際作用，本研究自行設(shè)計信息軟件系統(tǒng)調(diào)查患者真實信息并分析計算后付費模式的作用[1]。本系統(tǒng)創(chuàng)新地設(shè)計患者評估信息系統(tǒng)（evaluating case-information system, ECIS）并評價新農(nóng)合醫(yī)保后付費模式的實際作用，對“先看病、后付費”醫(yī)保試點進行科學(xué)的調(diào)查和評估，為探索分期按揭醫(yī)療費用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集九江市第一人民醫(yī)院自實施“先看病，后付費”模式以來參加新農(nóng)合患者1000例，其中男512例，女488例，住院總醫(yī)療費用825.42～232918.71元，平均（16235.74±351.26）元，新農(nóng)合醫(yī)保報銷比率為33%～89%，平均（68.4±3.1）%,家庭總年收入1.5～30萬元，平均（3.9±0.5）萬元。將以上6個方面的信息轉(zhuǎn)換為數(shù)字輸入ECIS系統(tǒng)的6個模塊中，進行評估和風(fēng)險計算。

1.2 患者信息評估系統(tǒng)的建立 個人信用評估體系是指證明、解釋和查驗自然人信用而建立的一系列具有法律效力的行事規(guī)則和制度,包括個人信息收集、評估指標(biāo)體系、評估方法與標(biāo)準(zhǔn)和評估報告。醫(yī)療信息包括一般信息和可控制、預(yù)測信息。具體包括以下6個內(nèi)容：（1）患者一般信息為性別、年齡、文化程度、就業(yè)情況、家庭成員、疾病史及程度分析；（2）醫(yī)療費用預(yù)評估指本次住院的費用預(yù)測和未來可能醫(yī)療費用預(yù)測；（3）醫(yī)保報銷預(yù)評估是指根據(jù)現(xiàn)有的新農(nóng)合的保障范圍進行自付費用的預(yù)測；（4）家庭財產(chǎn)評估指家庭資產(chǎn)、負債和權(quán)益的總額；（5）家庭融資能力評估是指家庭成員借款、貸款及財產(chǎn)兌現(xiàn)的能力；（6）醫(yī)療信用風(fēng)險評估是指患者“先看病，后付費”的信用調(diào)查，分析原因、防范及化解的方法。其中家庭財產(chǎn)評估：調(diào)查家庭資產(chǎn)的評估包括以下幾個方面：（1）金融資產(chǎn)（現(xiàn)金、活期存折、信用卡、股票、基金、外匯、債券、保險、其他投資）；（2）債權(quán)資產(chǎn)（債權(quán)類項目：應(yīng)收賬款類）；（3）固定資產(chǎn)（家居物品、收藏品、房產(chǎn)、汽車）；（4）無形資產(chǎn)（專利、著作權(quán)、土地使用權(quán)等）將以上所列舉的項目以貨幣形式進行量化之后，得出的凈值就是家庭實際資產(chǎn)總額；(5)調(diào)查家庭負債。

1.3 技術(shù)路線 采用Delphi 2010軟件編寫患者信息評估系統(tǒng)（ECIS），其包括患者一般信息、醫(yī)療費用預(yù)評估、醫(yī)保報銷預(yù)評估、家庭財產(chǎn)評估、融資能力評估及醫(yī)療信用風(fēng)險評估等6個模塊，調(diào)查與收集6個模塊的信息輸入ECIS，按到風(fēng)險評估模型將收集的數(shù)據(jù)進行計算和分析，全面評價新農(nóng)合醫(yī)保后付費模式的實際作用(見圖1)。

圖1 信息評估系統(tǒng)運行步驟

2 討論

新型農(nóng)村合作醫(yī)療，簡稱“新農(nóng)合”，是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度[2]。采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金[3],新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度從2003年起在全國部分縣（市）試點，到2010年逐步實現(xiàn)基本覆蓋全國農(nóng)村居民[4]。2005年衛(wèi)生部《新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)辦農(nóng)衛(wèi)發(fā)[2005]108號，以下簡稱《規(guī)范》）前提下[5],充分考慮未來發(fā)展需要并結(jié)合本地實際，合理選擇適宜的技術(shù)方案、投資規(guī)模和階段性目標(biāo)[6],并探索與當(dāng)?shù)鼐C合衛(wèi)生管理信息系統(tǒng)的資源共享與信息交流，使相關(guān)信息得到充分有效地利用[7]。農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度就是我國針對農(nóng)民健康醫(yī)療保障需求而提出的一項惠民政策，它不但是破解“三農(nóng)問題”的鑰匙，而且還在構(gòu)建和諧社會中起著不可替代的作用[8]。實施“先看病后付費”符合公眾就醫(yī)合理需求，提高了對患者的尊重程度，改善了醫(yī)療服務(wù)，使患者在就醫(yī)過程逐步取得主動權(quán)。筆者認為其具有3個特點：放大鏡效應(yīng)、鯰魚效應(yīng)及倒逼效應(yīng)[9]。由于實施“先看病后付費”取消了患者住院押金后，醫(yī)療機構(gòu)累計墊付資金1000萬元，但醫(yī)療保障部門不能及時進行結(jié)算，尤其推行較好的中醫(yī)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算與墊付，使醫(yī)療機構(gòu)存在一定的經(jīng)濟運行壓力，如果新農(nóng)合監(jiān)管不到位，基金存在“被套取”風(fēng)險[10]。鑒于新農(nóng)合在新形勢繼續(xù)改革的需要，本研究針對本地區(qū)實際情況進行總結(jié)分析，抓住機遇，按照“先行試點，穩(wěn)步推進”的原則進行試點工作，受到社會的好評。本研究自行設(shè)計患者信息評估系統(tǒng)，開展對新農(nóng)合醫(yī)保后付費模式評估作用的研究，抓住醫(yī)療費用金融化改革的作用進行分析，為解決新農(nóng)合大金額自付費用問題提出金融改革（按揭）的思路。通過本研究量化了“先看病，后付費”模式的實際作用和風(fēng)險預(yù)測，為分期按揭自付費用提供理論依據(jù)。

[1] 劉春華,唐長冬.“先看病后付費”就診服務(wù)模式的探討[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2012,32(5)：448-450.

[2] 李婷婷.常熟市新農(nóng)合按病種付費實施效果分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2010,29(5)：46-48.

[3] 焦麗玲,劉根生,席鏨,等.小兒新農(nóng)合患者單病種付費在臨床應(yīng)用中的效果評價[J].中國醫(yī)藥指南,2013,11（2）：27-28.

[4] 張維,劉洋基,楊敬宇.會寧縣新農(nóng)合單病種付費方式探索[J].中醫(yī)藥管理雜志,2011,29（3）：250-252.

[5] 唐林君.運用系統(tǒng)聚類法與綜合指數(shù)法綜合評價臨床科室工作效益[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計,2011,28(2)：195-196.

[6] 張春紅,吳昌興,李滔,等.衛(wèi)生院新農(nóng)合患者按住院床日付費管理研究[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計,2012,29（3）：442-443.

[7] 汪勝.綜合指數(shù)法在杜區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度評價中的應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計,2011,28(4)：448-450.

[8] 趙風(fēng)江,于福池.新農(nóng)合住院按床日付費制的實踐與思考[J].中國醫(yī)藥指南,2011,9（8）：339-340.

[9] 李紅麗.新農(nóng)合不同支付方式下住院患者情況比較研究[J].廣西醫(yī)學(xué),2013,35（6）：792-794.

[10] 王玉峰,陳珊,劉小茹.新農(nóng)合按病種付費方式改革研究[J].中國實用醫(yī)藥,2012,7（3）：260-262.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.27.006

江西 332000 九江市第一人民醫(yī)院 （湯桂鋒 程誠 王琴郭志群）