異基因造血干細胞移植術(shù)后的護理探討

黃瓊芳

異基因造血干細胞移植術(shù)后的護理探討

黃瓊芳

目的 對異基因造血干細胞移植手術(shù)后的護理措施進行研究。方法 選取2009～2013年中南大學(xué)湘雅醫(yī)院收治的行異基因造血干細胞移植手術(shù)的患者400例。對手術(shù)后出現(xiàn)的皮膚損傷、口腔黏膜炎、帶狀皰疹等問題進行分析并尋找護理措施。結(jié)果 400例患者共有68例出現(xiàn)皮膚損傷、帶狀皰疹和口腔黏膜炎，除1例患者合并肺部感染死亡外，其余經(jīng)過精心護理和治療后全部康復(fù)。結(jié)論 對于異基因造血干細胞移植手術(shù)后出現(xiàn)的皮膚損傷、口腔黏膜炎等并發(fā)癥狀，如果進行針對性護理，則會有較好的治療效果。

異基因；造血干細胞；移植手術(shù)；護理措施

對于惡性的血液病，異基因干細胞移植手術(shù)是較為有效的治療甚至治愈方法，也是一些實體瘤治療的主要途徑[1]。而異基因干細胞移植患者在手術(shù)后會出現(xiàn)很多并發(fā)癥，如皮膚損傷、口腔黏膜炎和帶狀皰疹等，因此需要掌握較為全面的移植后的護理措施，從而保證患者能盡快康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009～2013年中南大學(xué)湘雅醫(yī)院收治的行異基因造血干細胞移植手術(shù)的患者400例（男260例，女140例），年齡17～62歲，平均35歲。其中急性髓系白血病180例，慢性粒細胞白血病120例，惡性腫瘤100例。手術(shù)前對患者均實施了全身的檢查，無口腔黏膜炎和帶狀皰疹，皮膚完好。皮膚出現(xiàn)不同程度損傷26例，出現(xiàn)帶狀皰疹23例，發(fā)生口腔黏膜炎19例。

在移植手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的患者中，大部分的臨床表現(xiàn)為頭頸部和背部充血，個別部位有小水泡，臀部和四肢出現(xiàn)充血性皮疹，皮膚充血疼痛，且水皰的范圍向雙臂、胸前、腹部和雙足擴大，口腔黏膜糜爛，舌頭可見潰瘍[2]。對此類并發(fā)癥的治療要點，首先要增加CSA的用量，從口服變?yōu)殪o脈滴注，同時通過暴露療法，將水皰剪開引流，采取破損皮膚防感染措施來進行治療。

1.2 方法

1.2.1 對皮膚損傷患者的護理措施 (1)對于進行異基因造血干細胞移植手術(shù)后發(fā)生皮膚損傷的患者，由于損傷面積超過90%，皮膚屏障大幅度破壞，同時使用了較多的免疫抑制劑，因此患者的機體抵抗力大大降低，存在感染的危險，因此要采取嚴謹?shù)母綦x方法來預(yù)防患者感染[3]。醫(yī)院應(yīng)該采取相關(guān)的保護性隔離制度，利用紫外線來對病房進行間歇性消毒，患者的衣服和用品應(yīng)該用高壓蒸汽進行滅菌，醫(yī)生在與患者接觸之前要用碘伏來對雙手進行消毒。患者皮膚的局部通過暴露治療方法，保證創(chuàng)面的干燥性并按照醫(yī)生囑咐嚴格使用抗生素，對感染的陽體特性進行及時觀察。(2)應(yīng)該對患者進行皮膚護理。移植物抗宿主病皮膚損傷的主要表現(xiàn)是全身的肌細胞和基底細胞的變性壞死，表皮和表層分離，表皮在剝落后容易出現(xiàn)潰瘍，導(dǎo)致皮膚的完成性受損。因此，需要進行暴露療法，患者單獨居住，房間全天用烤燈照射，用無菌剪刀將皮膚水皰剪開引流，并用凡士林紗布進行覆蓋，避免床單和表皮黏住。同時，應(yīng)該經(jīng)常觀察皮膚受損處有沒有液體滲出，隨時更換紗布，并進行細菌培養(yǎng)。在患者原有表皮開始脫落時，在干燥的環(huán)境下新鮮皮膚容易干裂并出血，此時應(yīng)該用高壓蒸汽消毒以后的石蠟油棉球經(jīng)常擦拭皮膚[4]。

1.2.2 對口腔黏膜炎患者的護理措施 對于異基因造血干細胞移植手術(shù)后并發(fā)口腔黏膜炎的患者，應(yīng)該使用劑量為0.8mg/kg的白消安進行預(yù)處理化療，隔6h用藥1次，共用藥4d[5]。在白消安靜脈注射之前的30min到白消安注射后的2h進行口腔低溫的治療。每次患者口中含1塊冰塊，在冰塊溶化后再次含著，融化后的水可以吐出或咽下。在使用白消安化療時，應(yīng)該祝福患者多喝溫開水并吃溫良性的食物?；颊呖谥泻斜鶋K能夠促使血管收縮，使得口腔的血流量減少，因此使得口腔黏膜對白消安的吸收減少。人體內(nèi)白消安的半衰期是2h，口腔低溫治療從注射前半小時開始到注射完兩小時結(jié)束，使得口腔黏膜正好在藥物濃度最高時的吸收減少，因而防止并減輕口腔黏膜炎的出現(xiàn)。在預(yù)處理后進行口腔護理，3次/d，同時用專門配置的漱口液漱口，1次/4h，漱口時間為10min。

在進行口腔黏膜炎患者護理的同時，還要觀察不同患者對口腔低溫的耐受程度，對于利多卡因、地塞米松、蒙托石散調(diào)成糊狀在患者傷處涂抹是否適應(yīng)等進行記錄，對患者的口腔粘膜反應(yīng)、咽喉部疼痛的感覺以及不適感覺進行及時觀察記錄，觀察他們由于口腔疼痛而在吞咽、進食、進水、睡眠和交談時候受到的影響，同時對他們的一般狀況、生命體征和精神狀態(tài)進行實時跟蹤。

1.2.3 對帶狀皰疹患者的護理措施 對于帶狀皰疹患者，在前期的治療中主要通過阿糖腺苷和阿昔洛韋等抗病毒的要去，對患者進行大量的靜脈丙種球蛋白的注射，停用或調(diào)整免疫抑制的劑量，對疼痛及感染者進行鎮(zhèn)痛和抗感染治療。

在對帶狀皰疹患者的護理中，首先要進行疼痛護理。由于帶狀皰疹一般會伴隨著神經(jīng)痛，本研究中的并發(fā)癥患者均出現(xiàn)程度不同的神經(jīng)痛，其中有8例疼痛劇烈。對于患者對疼痛的反應(yīng)醫(yī)生應(yīng)該尊重，對疼痛的知識、持續(xù)時間、程度、性質(zhì)和伴隨癥狀進行記錄，并評估患者疼痛級別，有針對性的采取控制疼痛的方法，使得患者的疼痛減輕。一般有：(1)呼吸止痛法：引導(dǎo)患者在疼痛時深吸氣然后緩緩呼出；(2)松弛止痛法。松弛肌肉，通過打哈欠、閉目冥思、深呼吸等，減輕甚至阻斷疼痛；(3)疼痛轉(zhuǎn)移法。組織患者參與自己感興趣的活動，如看電視、下棋、聽音樂等，分散患者注意力，使得他們的疼痛得到轉(zhuǎn)移[6]。

其次，要進行局部皮膚的護理。患者按照皮膚損傷情況及病變部位分為水皰期、紅斑期和潰爛期，對各種皮膚癥狀進行觀察并提出護理措施。(1)對于紅斑期的皮膚，要保證皮膚損傷處的干燥和清潔，在帶狀皰疹處進行止癢擦劑的涂抹并在腰、胸部和腹部用干凈的紗布進行覆蓋[7]；(2)對于水皰期及潰爛期的皮膚，主要表現(xiàn)為出現(xiàn)水皰，皰疹面積較大，應(yīng)該用安二典在皮膚損傷處進行消毒，采用無菌注射器緩緩的抽吸皰液，同事保持皰壁完整，然后使用無菌紗布來擦干，用阿昔洛韋來進行涂抹。在患者結(jié)痂時，切勿用力摩擦，避免結(jié)痂太早脫落，引發(fā)局部的出血和疼痛?？梢允褂锰“奋浉噙M行涂抹，使得痂皮逐漸軟化并自行脫落。

另外，在對異基因造血干細胞移植手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，應(yīng)該注重日常生活的護理和飲食的護理。保持患者居住環(huán)境的整潔，并隨時開窗通風，進行紫外線消毒，注意患者的保暖，防止著涼?；颊邞?yīng)該勤剪指甲，防止搔抓皮膚，盡量滿足生活需求。在飲食護理方面，患者所吃的食物應(yīng)該用高壓鍋或微波爐加熱消毒，而且要少食多餐，多吃易消化、高熱量的蛋白食品，如瘦肉、魚類等，食用水果如橙子、蘋果等必須精挑細選，去皮后食用。

2 結(jié)果

400例異基因造血干細胞移植手術(shù)患者中有出現(xiàn)皮膚損傷26例，在按照上述措施經(jīng)過精心的治療和護理后，除1例患者合并肺部感染死亡以外，其余25例患者經(jīng)過10～15d的治療后全部恢復(fù)出院；有23例患者出現(xiàn)帶狀皰疹，在經(jīng)過15～30d的集中觀察護理之后，康復(fù)情況良好；有19例患者出現(xiàn)口腔黏膜炎，經(jīng)過針對性的治療、護理和觀察后，發(fā)現(xiàn)大部分患者對低溫治療方法具有較好的耐受性，對利多卡因、地塞米松、蒙托石散等藥物的適應(yīng)性良好。輕度患者在5～10d以后痊愈，較嚴重的患者在1個月以后痊愈出院。

3 討論

異基因造血干細胞移植患者在手術(shù)后部分會出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，主要有皮膚損傷、帶狀皰疹和口腔黏膜炎等。對于口腔黏膜炎并發(fā)癥患者，由于在手術(shù)移植過程中使用大劑量的化療藥物，如白消安等，對口腔黏膜的更新、增殖形成了抑制，導(dǎo)致新老粘膜上皮細胞的更新發(fā)生間隔而導(dǎo)致潰瘍[8]。目前臨床上對口腔面膜炎患者的處理原則是在鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，盡量促使口腔黏膜的修復(fù)并增加機體免疫力，從而使得患者的生活質(zhì)量提高。本研究在采用低溫療法后，輕度口腔黏膜炎患者的發(fā)病率為10%左右，患者對進食、味覺、交談等疼痛的感覺較為輕微，對睡眠、進水基本沒有影響；重度口腔黏膜炎的發(fā)病率為40%左右，患者對吞咽、味覺、交談等疼痛有一定的感覺，但對睡眠、進水等無太大影響[9]。

表1 護理前后異基因造血干細胞移植術(shù)后并發(fā)癥患者恢復(fù)情況

對皮膚損傷和帶狀皰疹并發(fā)癥患者，由于患者在手術(shù)后自身的免疫功能還沒有完全恢復(fù)，加之大量的免疫抑制劑的應(yīng)用，使得患者免疫力降低，帶狀皰疹和皮膚損傷容易發(fā)生，癥狀較重的甚至?xí)＜吧?。在治療上要增加CSA的用量，并進行大劑量的MP沖擊治療，在護理過程中要對患者的病情變化進行細心的觀察，觀察患者的皮膚有沒有色素沉著、皮疹、脫皮等現(xiàn)象，并對胃腸道的改變，如厭食、嘔吐、惡心、腹瀉等癥狀進行記錄。對于排斥反應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)，緊抓治療的最好機會。同時要做好局部皮膚的護理工作，防止皮膚的感染。在心理方面要做好準備，護士應(yīng)該以愛心、耐心和細心來與患者進行有效的溝通，如此才能促進患者的早日康復(fù)。

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[7] 陳菊紅,徐蓓,魏萍.造血干細胞移植后帶狀皰疹的防治和護理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010(13)：96-98.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.20.082

湖南 410008 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院31病室（黃瓊芳）