單病種實施前后股骨頸骨折患者住院費用情況分析

陳鐘濤 吳起武 林寬 陳彥羽

單病種實施前后股骨頸骨折患者住院費用情況分析

陳鐘濤 吳起武 林寬 陳彥羽

目的 探討股骨頸骨折實施單病種限額付費的意義。方法 分析中山市某二甲醫(yī)院2007年7月～2013年6月主要診斷為股骨頸骨折患者的住院費用，按單病種限額付費管理前、后分為2組單病種付費前組（n=62），單病種付費后組（n=93）。采用EXCEL和SPSS15.0統(tǒng)計軟件處理。結果 單病種付費管理后，傳統(tǒng)手術及修復手術的日均費用高于單病種管理前，單病種管理前、后手術治療的治愈率明顯高于保守治療，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。單病種限額付費前、后保守治療、傳統(tǒng)手術、修復手術例均費用均超出限額標準。單病種限額付費后化驗費高于單病種管理前（t=-2.616，P=0.010），檢查費高于單病種管理前（t=-3.464，P=0.001）。結論 中山市社保局制訂的限額付費標準，較實際醫(yī)療費用低，應進一步完善，從而實現(xiàn)住院費用的合理控制。

股骨頸骨折；單病種；住院費用

一直以來，我國的衛(wèi)生總費用保持較快的增長速度。住院費用的快速增長，加重了國民的經(jīng)濟負擔，“有病沒錢醫(yī)、有病不敢醫(yī)”等成為我國醫(yī)療體制改革急需解決的突出問題。為有效降低醫(yī)療費用，中山市社保局自2010年7月起實施按病種分值結算的付費管理方式。該政策的實施，在一定程度上可促進了各定點醫(yī)療機構規(guī)范行醫(yī)、規(guī)范就醫(yī)的行為，防止醫(yī)療資源的浪費，達到節(jié)約醫(yī)療費用支出的目的。本文以中山市某二級甲等醫(yī)院2007年7月～2013年6月股骨頸骨折住院患者為例，分析開展單病種付費的實際實施情況，進行對比分析，探討社保患者按病種限額付費的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 數(shù)據(jù)來源于中山市廣東醫(yī)學院附屬陳星海醫(yī)院“廣東省醫(yī)療機構病案統(tǒng)計管理系統(tǒng)V4.0”的病案首頁錄入信息，按照國際疾病分類ICD-10編碼標準，選擇2007年7月～2013年6月期間出院、第一診斷為股骨頸骨折患者共155例（編碼S72.0），入選病例參照外科學（第五版）“股骨頸骨折”標準。根據(jù)付費方式的不同分為2組，2007年7月～2010年6月股骨頸骨折出院病歷62例，為單病種付費前組，其中男23例，女39例，年齡11～95歲；2010年7月～2013年6月股骨頸骨折出院病歷93例，為單病種付費后組，其中男41例，女52例；年齡18～102歲，平均年齡71.59歲，男女比例為1.42∶1。

1.2 分組 每組根據(jù)治療方式分為保守治療、傳統(tǒng)手術及修復手術。保守治療包括臥床、骨牽引、皮牽引、石膏外固定等；傳統(tǒng)手術主要為閉合性或開放性復位內(nèi)固定（Gamma釘、DHS、DCS、角鋼板、空心加壓螺釘）；修復手術包括人工股骨頭置換術、人工全髖關節(jié)置換術。主要致傷原因為摔傷、交通事故。

1.3 觀察指標 比較單病種管理前后各組間的差異。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計學處理。正態(tài)計量資料用“”表示，組間比較采用t檢驗，率的比較用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 實施單病種管理前后保守治療股骨頸骨折住院費用及療效比較 實施單病種付費后保守治療股骨頸骨折的治愈率低于實施單病種付費前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05，見表1）。

表1 單病種管理前后股骨頸骨折保守治療病例比較

2.2 實施單病種管理前后傳統(tǒng)手術治療股骨頸骨折住院費用及療效比較 實施單病種付費前后傳統(tǒng)手術治療股骨頸骨折的住院例均費用、平均住院日及治愈率的差異均無統(tǒng)計學意義，單病種管理后日均費用高于單病種管理前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05，見表2）。

2.3 實施單病種管理前后修復手術治療股骨頸骨折住院費用及療效比較 實施單病種付費后修復手術治療股骨頸骨折的日均費用高于單病種付費前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05，見表3）。

表2 單病種管理前后股骨頸骨折傳統(tǒng)手術治療病例比較

組別例數(shù)例均費用（元）日均費用（元）平均住院時間（d）治愈率（%）單病種管理前1831761.493±9141.581236.54±320.21 27.22±10.3488.89單病種管理后2332161.20±4988.131514.64±360.5222.78±8.0395.65 t/χ2值-0.167-2.5721.5490.049 P值0.8690.0140.1300.825

2.4 實施單病種管理后保守治療與手術治療（傳統(tǒng)手術+修復手術）股骨頸骨折住院費用及療效比較 實施單病種付費后手術治療股骨頸骨折的住院例均費用、日均費用及治愈率，差異有統(tǒng)計學意義（P均<0.05）。平均住院日差異無統(tǒng)計學意義（見表4)。

表4 單病種管理后股骨頸骨折保守治療與手術治療（傳統(tǒng)手術+修復手術）病例比較

2.5 實施單病種管理前后治療股骨頸骨折住院費用情況比較 實施單病種管理前后藥費、其他費用、治療費、手術費及床位費均無統(tǒng)計學意義，實施單病種管理前后化驗費及檢查費，差異有統(tǒng)計學意義（均P<0.05，見表5）。

表5 單病種管理前、后（保守+傳統(tǒng)手術+修復手術）住院費用情況比較

2.6 實施單病種付費前后股骨頸骨折實際住院費用與中山市社保局定額住院費用比較 見表6。

表6 單病種付費前后股骨頸骨折例均實際住院費用與中山市社保局定額住院費用比較

3 討論

中山市社保局通過對該市所有定點醫(yī)療機構近3年的股骨頸骨折患者的費用進行分析，采取按單病種限費結算的辦法，改變了過去“實報實銷”的管理模式，尤其將傳統(tǒng)手術按使用器械的不同，劃分為內(nèi)固定手術和股骨頭置換的修復手術兩種結算方式，具有其科學性和合理性，對治療的合理性及醫(yī)療費用的控制具有重要意義，并為其他地區(qū)開展按病種結算借鑒。“單病種限價”的管理模式，也導致各醫(yī)院由過去的“外延擴張型”向“內(nèi)涵建設型”轉變，加強臨床路徑的管理，按病種設計的最佳醫(yī)療、護理方案執(zhí)行，通過界定特定疾病或手術的標準住院時間、用藥范圍和檢查項目，盡可能地減少不必要的檢查、選擇有效價廉的藥品給患者用、縮短患者的住院時間等一系列措施，自覺控制成本，這才是單病種付費實施順利開展的內(nèi)在動機和真正意義所在[1]。

股骨頸骨折不同的治療方法，其住院費用存在著差異。實施單病種前、后保守治療的費用低于手術治療費用。實施傳統(tǒng)手術和修復手術的患者，術后骨折不愈合及股骨頭壞死的發(fā)生率均較低，治愈率高，存活率高，生活質(zhì)量高。修復手術由于使用的材料不同，大多數(shù)患者對材料來源認識不清楚，偏重于選擇進口材料，從而導致手術材料和治療的費用明顯高于傳統(tǒng)手術[2]，例均費用32000元左右，低于陳治水等[3]報道的40908元。

隨著現(xiàn)代科技的進步，醫(yī)用材料不斷發(fā)展及手術方式方法的日新月異，一方面使股骨頸骨折手術的治愈率得到了提高，但同時也讓平均治療費用呈現(xiàn)了逐年遞增趨勢[4-6]。本院為二級甲等醫(yī)院，多年被上級物價部門評為管理先進單位，且管理后的例均費用19805.08元，低于郝光亮等[5]、葉青合等[7]報道的29793元及29835.14元。中山市社保局將股骨頸骨折按治療方法分為保守治療、傳統(tǒng)手術治療和修復手術治療3種付費標準，分別為6421.88元、13312.50元和21609.38元。實施單病種限額付費前、后保守治療、傳統(tǒng)手術及修復手術的例均住院費用均超出限額標準，其中管理前保守治療實際例均費用7751.88元，超標1330.00元；管理后保守治療實際例均費用13569.97元，超標7148.09元；管理前傳統(tǒng)手術治療實際例均費用15579.20元，超標2266.70元；管理后傳統(tǒng)手術治療實際例均費用19914.42元，超標6601.92元；管理前修復手術治療實際例均費用31761.50元，超標10152.12元，管理后修復手術治療實際例均費用32161.20元，超標10551.82元，提示現(xiàn)行的限額標準不切實際，有必要提高。

實施單病種管理前、后的住院費用差異無統(tǒng)計學意義，但管理后組的化驗費用和檢查費用明顯高于管理前組，可能與這部分患者的其他合并癥多有關，有待進一步探討。說明隨著醫(yī)患關系的日益緊張，醫(yī)生的自我保護意識也在不斷增強，有出現(xiàn)過度醫(yī)療的可能。

為降低該病種的醫(yī)療費用，建議采取以下措施：（1）加強單病種的臨床路徑管理，在臨床路徑的指導下，加快術前的確診率，縮短等待手術的時間；制訂最佳的手術方案和方式；（2）減少不必要的檢驗檢查、合理用藥，合理治療；加強術后的護理和康復治療，防止術后傷口感染、肺炎、褥瘡、泌尿系感染等并發(fā)癥發(fā)生；（3）可在患者手術6周后扶雙拐下地不負重行走的情況下，轉到所屬的社區(qū)衛(wèi)生服務站進行后續(xù)康復治療。從而達到加快醫(yī)院病床的周轉率，減少住院天數(shù)，降低住院費用的目的，具有相當重要的社會效益。

綜觀本研究結果，中山市社保局這種按病種分值付費的方法有其科學及先進、合理的一面，但也存在一定的不足，部分的病種所設定的分值不足以補償醫(yī)院的支出，建議應予以調(diào)整，才能促進當?shù)氐尼t(yī)療水平不斷提高，減少因缺少必要的檢查和治療而導致的醫(yī)療糾紛。

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[3] 陳治水，高廣穎，王力紅，等.股骨頸骨折住院費用結構及其影響因素灰色關聯(lián)分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2012，31（3）:59-61.

[4] 程志安，林定坤，劉冬斌，等.廣州市1998-2007年3449例骨質(zhì)疏松髖部骨折患者住院醫(yī)療資源分析[J].中華流行病學雜志，2008，29（11）:1128-1131.

[5] 葉青合，曹學偉，楊偉毅，等.老年股骨頸骨折的住院費用分析[J].中國骨質(zhì)疏松雜志，2012，18（1）:44-47.

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[7] 郝光亮，郝永強，晏煥青.老年髖部骨折的住院治療費用分析[J].中國骨質(zhì)疏松雜志，2008，14（3）:200-203.

Objective To study the significance of single-disease payment implemented the femoral neck fracture. Methods Analysised the hospitalization expenses of the femoral neck fracture in a dimethyl hospital of zhongshan city from July 2007 to June 2013. They are divided into two groups,before single-disease payment group incluing 62 cases, after the single macro-reforms group 93 cases. And using EXCEL and SPSS15.0 statistical software processing. Results After the single disease payment management, the average daily cost of the traditional surgery and reconstructive surgery was more than single diseases management, the cure rate of surgical treatment was obviously higher than the conservative treatment, the difference was statistically significant. The conservative treatment, the traditional surgery, surgery to repair a case all costs beyond the limit of single diseases paid standards. Limit of single diseases after paying assay was higher than before the single disease management (t= 2.616, P=0.01), the inspection fee was higher than before the single disease management (t=3.464, P=0.001). Conclusion The limit pay standards of zhongshan social security bureau is lower the actual medical expenses, which should be further perfected, so as to realize the reasonable control of hospitalization expenses.

Femoral neck fracture; Single-disease payment; Hospital costs

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.20.028

廣東 528415 中山市廣東醫(yī)學院附屬陳星海醫(yī)院 （陳鐘濤吳起武 林寬 陳彥羽）

陳鐘濤 E-mail：754720078@qq.com