玻璃體切割聯(lián)合保留前囊膜的晶狀體切除治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變

陳明 劉志謙 段志輝 阮余霞

玻璃體切割聯(lián)合保留前囊膜的晶狀體切除治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變

陳明 劉志謙 段志輝 阮余霞

糖尿病性視網(wǎng)膜病變；玻璃體切割；晶狀體切除；晶狀體前囊膜

目的對(duì)老年糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者采取玻璃體切割聯(lián)合保留前囊膜的晶狀體切除治療并進(jìn)行隨訪觀察，以探討其臨床療效。方法以我院2010年3月至2012年8月收治的增生型糖尿病性視網(wǎng)膜病變老年患者57例(60眼)為觀察對(duì)象。所有患眼均采取玻璃體切割聯(lián)合保留前囊膜的晶狀體切除治療，一期不進(jìn)行人工晶狀體植入而行硅油填充。觀察患者術(shù)前術(shù)后視力變化及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果術(shù)后隨訪12～23(16.4±2.5)個(gè)月，患眼術(shù)后視力較術(shù)前提高者55眼(91.7%)，視網(wǎng)膜復(fù)位率為100%。術(shù)后有11眼眼壓增高，2眼出現(xiàn)虹膜新生血管，4眼發(fā)生局部虹膜粘連及4眼前囊膜3級(jí)混濁。結(jié)論玻璃體切割聯(lián)合保留前囊膜的晶狀體切除是處理老年增生型糖尿病性視網(wǎng)膜病變的較好方法。

[眼科新進(jìn)展，2014，34(10)：956-958]

糖尿病性視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)是老年人致盲的最主要原因之一，目前主要采取玻璃體切割治療，但受患者晶狀體混濁的影響，多數(shù)需同時(shí)行晶狀體切除。由于完全切除晶狀體，既破壞了眼睛正常的生理屏障，又加重了角膜內(nèi)皮和虹膜的損傷，增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，不利于術(shù)后視力恢復(fù)[1]，因此，如何在玻璃體切割聯(lián)合晶狀體切除同時(shí)減輕對(duì)患眼的損傷、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率成為了眼科醫(yī)學(xué)工作者亟待解決的難題。2010年3月至2012年8月我院對(duì)57例增生型糖尿病性視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)的老年患者進(jìn)行了玻璃體切割聯(lián)合保留前囊膜的晶狀體切除術(shù)，隨訪發(fā)現(xiàn)療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料以我院2010年3月至2012年8月收治的PDR老年患者57例(60眼)為觀察對(duì)象，其中男24例(26眼)，女33例(34眼)；年齡62～75(66.2±3.9)歲。57例患者糖尿病病程8～15 a，均經(jīng)眼部B超、前房角鏡、視覺電生理等檢查確診伴有PDR[2]及不同程度晶狀體混濁，其中PDR臨床分期Ⅳ期11眼，Ⅴ期26眼，Ⅵ期23眼。

1.2手術(shù)方法57例患者60眼均采取全玻璃體切割聯(lián)合術(shù)中保留前囊膜的晶狀體切除，所有患眼均一期行硅油填充治療?；颊呔星蚝笊窠?jīng)阻滯麻醉后，于其角膜緣后約3.5 mm處做一三通道切口，以利于玻璃體切割。取顳下切口為灌注管插入口，并進(jìn)行持續(xù)灌注；同時(shí)從鞏膜切口先插入穿刺刀，并于近晶狀體中心部切開后囊近周邊部，隨后插入切割頭從后囊近周邊部切口處入晶狀體以切除晶狀體，連帶切割玻璃體前部。待玻璃體前部、晶狀體核、晶狀體后皮質(zhì)及晶狀體后囊切割完畢后，切割頭改為吸引模式，以吸除晶狀體前囊下周邊皮質(zhì)并進(jìn)行前囊表面拋光處理。待前囊膜變透明后切除其余玻璃體，同時(shí)行剝膜、平復(fù)視網(wǎng)膜及封閉視網(wǎng)膜裂孔等處理，對(duì)玻璃體積血或伴眼內(nèi)異物者，行全玻璃體切割。最后所有患者患眼均采取硅油填充治療，一期不進(jìn)行人工晶狀體植入。術(shù)后常規(guī)給予抗生素抗感染治療1 d，并連續(xù)應(yīng)用抗生素滴眼液1個(gè)月。若患者出現(xiàn)眼壓一過性增高，可給予降眼壓眼液滴眼。

1.3術(shù)后隨訪術(shù)后隨訪12～23個(gè)月，觀察患者視力變化情況，并與治療前進(jìn)行對(duì)比；觀察患者有無眼壓增高、前囊膜混濁、虹膜新生血管等并發(fā)癥發(fā)生，同時(shí)觀察患者視網(wǎng)膜復(fù)位及二期人工晶狀體植入等情況。前囊膜混濁判定采用散瞳后數(shù)碼照相方法，其判定標(biāo)準(zhǔn)[3]為：0級(jí)：囊膜透明，未見混濁或僅周邊有少量片狀混濁；1級(jí)：囊膜光學(xué)區(qū)透明而外周混濁，同時(shí)伴或不伴囊膜皺褶；2級(jí)：囊膜光學(xué)區(qū)可見混濁，對(duì)眼底觀察不影響并可行激光治療；3級(jí)：囊膜混濁明顯且有皺褶，可對(duì)眼底觀察及激光治療造成影響。

2 結(jié)果

2.1術(shù)前術(shù)后視力比較57例患者60眼術(shù)后隨訪12～23(16.4±2.5)個(gè)月。至隨訪期末，視力較術(shù)前提高者55眼(91.7%)?；佳坌g(shù)前、術(shù)后視力情況見表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后患者視力情況Table 1 Comparison of preoperative and postoperative visual acuity(eye)

2.2術(shù)后眼壓情況術(shù)后7 d內(nèi)有11眼(18.3%)眼壓增高(眼壓>21 mmHg；1 kPa=7.5 mmHg)，其中9眼給予降眼壓藥物后，眼壓均恢復(fù)至正常范圍；另2眼給予降眼壓藥物后眼壓未見降低，建議患者采取激光或手術(shù)治療，但因患者拒絕而放棄。

2.3虹膜情況術(shù)后2個(gè)月2眼虹膜出現(xiàn)新生血管，給予視網(wǎng)膜光凝及冷凍治療后，新生血管均消退；術(shù)后3個(gè)月4眼出現(xiàn)局部虹膜粘連，隨訪期間未給予任何干預(yù)，在患眼取硅油時(shí)將粘連分離。

2.4前囊膜混濁情況術(shù)后60眼0級(jí)混濁14眼(23.3%)，1級(jí)混濁31眼(51.7%)，2級(jí)混濁11眼(18.3%)，3級(jí)混濁4眼(6.7%)。3級(jí)混濁的4眼均為術(shù)中瞳孔散大不充分而使前囊膜下上皮細(xì)胞去除不徹底所致。術(shù)后視患者前膜囊混濁程度及有無影響眼底觀察而確定是否采取補(bǔ)充視網(wǎng)膜光凝治療。

2.5視網(wǎng)膜復(fù)位及人工晶狀體植入情況57例60眼均一次性視網(wǎng)膜復(fù)位成功，視網(wǎng)膜復(fù)位率為100%。隨訪期間僅4眼于硅油取出術(shù)前見局部視網(wǎng)膜脫離，再次給予硅油填充下視網(wǎng)膜復(fù)位。患眼硅油取出后隨訪觀察4周，如患者最佳矯正視力超過0.05且自愿行人工晶狀體植入，則于第一次手術(shù)后3～6個(gè)月行二期人工晶狀體植入。本組57例60眼中行二期人工晶狀體植入術(shù)者共37眼，占61.7%。

3 討論

目前臨床上對(duì)DR患者多數(shù)采取玻璃體切割術(shù)治療以有效改善患者視功能，但因本研究患者多數(shù)合并白內(nèi)障，其混濁的晶狀體嚴(yán)重影響了玻璃體切割術(shù)中對(duì)后段玻璃體及視網(wǎng)膜的觀察，故臨床上主張同時(shí)采取晶狀體摘出術(shù)。據(jù)國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道[3-4]，玻璃體切割同時(shí)聯(lián)合晶狀體手術(shù)既可避免患者二次手術(shù)，極大地減輕了患者的手術(shù)創(chuàng)傷及醫(yī)療費(fèi)用；又可確保手術(shù)視野寬闊，有利于術(shù)中及時(shí)進(jìn)行視網(wǎng)膜光凝補(bǔ)充，以最大限度挽救患者視力、提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

目前常見的玻璃體切割聯(lián)合晶狀體切除術(shù)即在玻璃體切割同時(shí)將晶狀體及其前囊膜、后囊膜一并切除，這種完全將晶狀體切除的手術(shù)極大地影響了后期人工晶狀體的植入。晶狀體切除后，后房型人工晶狀體需縫合固定于鞏膜上，這不僅操作繁瑣、縫合難度大，也更易對(duì)局部組織造成巨大損傷，并在術(shù)后易出現(xiàn)人工晶狀體傾斜、低眼壓、玻璃體積血等一系列并發(fā)癥[5]。因此，在聯(lián)合手術(shù)中保留晶狀體囊膜成為了眼科醫(yī)師重點(diǎn)關(guān)注的問題。考慮到晶狀體前囊膜相對(duì)后囊膜較厚，保留前囊膜既能維持前房和玻璃體的正常生理屏障，防止術(shù)中炎性因子直接刺激角膜、虹膜，且更易于將后房型人工晶狀體順利植入睫狀溝，使其處于正確生理位置[6]，本研究選取了保留晶狀體前囊膜的玻璃體晶狀體聯(lián)合術(shù)式。

從本研究結(jié)果可以看出，行保留前囊膜的玻璃體切割聯(lián)合晶狀體切除術(shù)后，在視力方面，患者有了明顯恢復(fù)，術(shù)后視力較術(shù)前提高者占91.7%。而對(duì)術(shù)后出現(xiàn)一過性眼壓增高、虹膜新生血管及粘連等并發(fā)癥者，也均給予相應(yīng)處理并恢復(fù)。有報(bào)道指出[7-9]，保留前囊膜的聯(lián)合手術(shù)術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重前囊膜混濁率可高達(dá)100%，為此，本研究對(duì)所有患眼在完整保留前囊膜的同時(shí)還對(duì)其內(nèi)表面進(jìn)行了拋光處理，以盡可能減少術(shù)后前囊膜的混濁。從隨訪結(jié)果可以看出，60眼中僅4眼前囊膜混濁比較明顯，為術(shù)中瞳孔散大不充分而使前囊膜下上皮細(xì)胞去除不徹底所致。這提示我們前囊膜拋光處理對(duì)降低術(shù)后前囊膜混濁具有重要意義，同時(shí)在開展該手術(shù)方式時(shí)也要注意做好患眼散瞳[10-12]。

總之，玻璃體切割聯(lián)合保留前囊膜的晶狀體切除既有效解決了PDR，又保留了眼內(nèi)正常的生理屏障，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，治療效果確切。玻璃體切割聯(lián)合保留前囊膜的晶狀體切除是處理老年晚期PDR的較好方法。

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date：Dec 5，2013

Vitrectomy and lensectomy preserving anterior lens capsule for proliferative diabetic retinopathy

CHEN Ming,LIU Zhi-Qian,DUAN Zhi-Hui,RUAN Yu-Xia

diabetic retinopathy;vitrectomy;lensectomy;anterior lens capsule

Objective To explore the curative effects of vitrectomy and lensectomy preserving anterior lens capsule for old patients with proliferative diabetic retinopathy.Methods Data of 57 patients (60 eyes) with proliferative diabetic retinopathy who were treated by vitrectomy and lensectomy preserving anterior lens capsule in our hospital from March 2010 to August 2012 were reviewed,and the change of vision after operation and the complications were observed.Results All patients were followed-up for 12-23 months,the average time was (16.4±2.5)months.The vision after operation increased in 55 eyes(91.7%),and the rate of retinal reattachment was 100%.There were 11 eyes with a transient increase of intraocular pressure,2 eyes with iris neovascularization,4 eyes with synechia of iris,and 4 eyes with 3 grade turbidity of anterior lens capsule.Conclusion Vitrectomy and lensectomy preserving anterior lens capsule is a good operation method for old patients with proliferative diabetic retinopathy.

陳明，女，1979年5月出生，湖北武漢人，華中科技大學(xué)在職研究生。聯(lián)系電話：18971078858；E-mail:345627126@qq.com

AboutCHENMing:Female,born in May,1979.Master degree candidate.Tel:18971078858;E-mail:345627126@qq.com

2013-12-05

430000 湖北省武漢市，江漢大學(xué)附屬第三醫(yī)院眼科

陳明，劉志謙，段志輝，阮余霞.玻璃體切割聯(lián)合保留前囊膜的晶狀體切除治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變[J].眼科新進(jìn)展，2014，34(10)：956-958.

10.13389/j.cnki.rao.2014.0265

【應(yīng)用研究】

修回日期：2014-05-19

本文編輯：盛麗娜

Accepteddate:May 19,2014

From theDepartmentofOphthalmology,theThirdHospitalAffiliatedtoJianghanUniversity,Wuhan430000,HubeiProvince,China

[RecAdvOphthalmol，2014，34(10):956-958]