加強醫(yī)保管理對醫(yī)療服務市場拓展的戰(zhàn)略研究

劉偉

摘要：通過全面加強醫(yī)保管理，建立以“地方醫(yī)?！睘橐劳械尼t(yī)療服務市場，提升醫(yī)院內涵建設，擴大醫(yī)療服務半徑，用好用活醫(yī)保政策，逐漸減輕企業(yè)負擔，實現(xiàn)醫(yī)院超常規(guī)、跨躍式發(fā)展。

關鍵詞：醫(yī)保 醫(yī)療服務市場 戰(zhàn)略研究

一、加強醫(yī)保管理，拓展醫(yī)療服務市場提出的背景

近年來，院領導班子搶抓機遇，開拓進取，聚精會神搞建設，一心一意謀發(fā)展，醫(yī)院發(fā)展初具規(guī)模，但是，作為萊蕪市一家三級綜合性醫(yī)院，與同級別醫(yī)院發(fā)展相比，仍然存在著諸多的差距和不足：一是醫(yī)療服務半徑狹窄。醫(yī)院地處新秦、萊蕪、沂源三市交界處，鋼城區(qū)人口不足30萬人，僅靠服務萊鋼職工難以滿意醫(yī)院快速發(fā)展需要；二是受地域、交通等因素影響，醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源難以充分發(fā)揮作用；三是周圍兄弟醫(yī)院的競相發(fā)展，加大了醫(yī)院經(jīng)營難度；四是當前醫(yī)院床位利用率、周轉率等效益效率指標相對偏低，與三級甲等醫(yī)院管理目標存有差距；五是醫(yī)院經(jīng)營收不抵支，作為公司直屬單位，享受著一定數(shù)額政策補貼。全面加強醫(yī)保管理，大力拓展地方醫(yī)保及自費病人醫(yī)療服務市場，是對醫(yī)院經(jīng)營缺口的重要補充手段，是加快醫(yī)院發(fā)展，提升醫(yī)院核心競爭力的動力源泉，是減輕公司負擔，降低費用補貼，提高醫(yī)院利潤水平最直接、最有效的解決途徑和方法。

二、加強醫(yī)保管理，拓展醫(yī)療服務市場的基本內涵

以全面接軌地方醫(yī)保市場為切入點，積極拓展萊蕪市、新泰市、沂源縣等各類醫(yī)保和新農(nóng)合市場，成為萊蕪市唯一一家覆蓋全市醫(yī)保及新農(nóng)合報銷聯(lián)網(wǎng)最多、項目最全的“定點醫(yī)療機構”。成為新泰市職工和新農(nóng)合“定點醫(yī)療機構”、沂源縣新農(nóng)合和工傷保險“定點醫(yī)療機構”。通過建立醫(yī)保直聯(lián)直報、實行“一站式”報銷等措施，全面提升醫(yī)保服務水平；通過優(yōu)化調整醫(yī)保報銷流程，加強醫(yī)保督導考核，提高醫(yī)保報銷比例等手段，全面提高醫(yī)保管理質量；通過開展“全員營銷戰(zhàn)略”、建立“醫(yī)療戰(zhàn)略合作”、實現(xiàn)“雙向轉診”機制、開辦“孕婦學?！敝v座、開通健康直通快車等辦法，積極拓展醫(yī)療服務市場，提高經(jīng)營收入，實現(xiàn)醫(yī)院健康、快速良性發(fā)展。

三、加強醫(yī)保管理，拓展醫(yī)療服務市場的主要做法

（一）全面加強醫(yī)保管理，提升醫(yī)保服務質量

1、研究國家醫(yī)改方向，用好用活醫(yī)保政策

當前，國家醫(yī)改重點之一就是逐步完善各級各類醫(yī)療保障體系，國家撥付的醫(yī)療專項資金大部分用于充實和完善各類醫(yī)療保險基金和提高報銷比例。為此，醫(yī)院想方設法，大力拓展醫(yī)保市場，爭取醫(yī)保資金，吸收社會資本，積極依托“地方醫(yī)?！?，研究國家醫(yī)改方向，用好用活醫(yī)保政策，主動適應市場發(fā)展，提高醫(yī)院自身發(fā)展能力，有效緩解和減輕企業(yè)負擔，實現(xiàn)自主經(jīng)營、自負盈虧。

2、成立專門醫(yī)保管理部門，統(tǒng)籌管理醫(yī)保事務

為加強醫(yī)保及新農(nóng)合管理，醫(yī)院專門成立“醫(yī)療保險科”和“醫(yī)療市場部”，具體負責醫(yī)院的醫(yī)保管理、報銷審核、網(wǎng)絡服務、督導考核、市場營銷、市場開發(fā)以及各級醫(yī)保管理部門的溝通和協(xié)調工作，起到了積極地管理責任和促進作用，使醫(yī)院各項醫(yī)保管理工作更加科學、規(guī)范和有序。

（二）優(yōu)化“醫(yī)保管理流程”，拓展醫(yī)保服務市場

1、擴大“定點醫(yī)療機構”， 拓寬市場服務領域

為積極拓展各類醫(yī)保病人，醫(yī)院先后與萊蕪市醫(yī)療保險事業(yè)處、兩區(qū)醫(yī)療保險事業(yè)處、市衛(wèi)生局新農(nóng)合辦公室、市民政局優(yōu)撫管理辦公室、新泰市新農(nóng)合辦公室、沂源縣新農(nóng)合辦公室、沂源縣醫(yī)療保險事業(yè)處等周邊及上級醫(yī)保管理部門建立了密切合作關系。成為萊蕪市“兩區(qū)新農(nóng)合、兩區(qū)城鎮(zhèn)職工、兩區(qū)城鎮(zhèn)居民、工傷保險、生育保險、農(nóng)民合同工保險、優(yōu)撫對象”等“定點醫(yī)療機構”，成為萊蕪市唯一一家覆蓋全市醫(yī)保及新農(nóng)合的“定點醫(yī)療機構”。成為新泰市職工和新農(nóng)合“定點醫(yī)療機構”、沂源縣新農(nóng)合和工傷保險“定點醫(yī)療機構”，大力拓寬了地方醫(yī)保服務市場。

2、建立“醫(yī)保直聯(lián)報銷”，提供快速便捷服務

為減化各類醫(yī)保及新農(nóng)合病人報銷流程，醫(yī)院先后建立和開通了“鋼城區(qū)新農(nóng)合、萊城區(qū)新農(nóng)合、鋼城區(qū)城鎮(zhèn)職工、鋼城區(qū)城鎮(zhèn)居民、萊城區(qū)城鎮(zhèn)職工、萊城區(qū)城鎮(zhèn)居民、萊蕪市直職工、工傷保險、生育保險、優(yōu)撫對象”等十大類病人“醫(yī)保直聯(lián)報銷”服務，實現(xiàn)了全市所有“醫(yī)保直聯(lián)報銷”的無縫隙覆蓋，成為萊蕪市唯一一家“醫(yī)保直聯(lián)報銷”最多最全的“定點醫(yī)療機構”。同時，積極開展了“城鎮(zhèn)居民”門診報銷服務工作，減輕了“城鎮(zhèn)居民”門診就醫(yī)負擔；開通了“特殊慢病”門診報銷服務，為特殊慢病患者帶來了福音，得到了實惠。

3、實施“一站式”服務，優(yōu)化簡化報銷流程

為方便各類醫(yī)保及新農(nóng)合病人報銷結算服務，醫(yī)院在病人“入院登記、出院結算、醫(yī)保審核、信息上傳、報銷結算”等全部環(huán)節(jié)實施了“一站式”服務，開通了全業(yè)務窗口服務，優(yōu)化簡化了報銷流程，減少了患者等候時間和往返次數(shù)，極大地方便了病人出院和報銷結算。

（三）努力接軌醫(yī)療合作，全面推行營銷戰(zhàn)略

1、開展“全員營銷戰(zhàn)略”，發(fā)揮全員營銷作用

深入推進“全員市場營銷戰(zhàn)略”，不斷鞏固和擴大醫(yī)療市場。一是全員發(fā)動，分片進行，加大對醫(yī)院“學科品牌、技術人才”等宣傳力度，擴大醫(yī)院知名度和影響力。二是全面接軌市120聯(lián)動，加強急診急救，提高就治水平，擴大急診急救市場份額。三是積極拓展周邊地市醫(yī)療市場，擴大醫(yī)療服務半徑。四是努力拓展查體服務，增加套餐標準，充分發(fā)揮預防保健、婦幼保健、職業(yè)病等查體中心優(yōu)勢，積極拓展體檢、特需及亞健康人群服務市場。五是充分發(fā)揮科室人員在市場開發(fā)中的主觀能動性，將市場開發(fā)與院內服務充分結合，把市場交給科室。

2、建立“醫(yī)療戰(zhàn)略合作”，實現(xiàn)“雙向轉診”機制

一是與上級醫(yī)院合作。與北京安貞醫(yī)院、積水潭醫(yī)院、友誼醫(yī)院、齊魯醫(yī)院、省立醫(yī)院、青醫(yī)附院建立了醫(yī)療戰(zhàn)略合作，定期座診，隨時手術，合作效果成效顯著。二是與兄弟醫(yī)院合作。與市人民醫(yī)院、萊城區(qū)人民醫(yī)院、婦幼保健院等建立了單項醫(yī)療合同，建立了醫(yī)療戰(zhàn)略聯(lián)盟。三是對口幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，托管了鋼城區(qū)里辛鎮(zhèn)衛(wèi)生院，與鋼城區(qū)艾山、顏莊、黃莊，沂源縣許家莊、大張莊等鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立了對口幫扶工作，選派技術專家定期座診。通過與三級醫(yī)院的戰(zhàn)略合作，建立了與各級醫(yī)院的“雙向轉診”機制，實現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生資源共贏共享，提高了病人數(shù)量，為醫(yī)院發(fā)展注入了新的生機和活力，創(chuàng)造了新的經(jīng)濟增長點。

3、開辦“孕婦學?！敝v座，提高生育保險比例

多年來，醫(yī)院一直堅持開辦“孕婦學校”講座，以“醫(yī)院孕婦學校”為總部，先后成功開辦了“顏莊、里辛、艾山、黃莊”等孕婦學校講座，得到了社會群眾及鄉(xiāng)鎮(zhèn)領導的一致好評和廣泛認可，極大地提高了醫(yī)院的社會效應和聲譽。孕婦數(shù)量大幅增長，生育保險比例明顯提高。

4、開通健康直通快車，病人免費車接車送

為方便患者來院就醫(yī)，醫(yī)院開通了和莊鎮(zhèn)“健康直通快車”，病人憑醫(yī)院收費發(fā)票，均可以免費乘坐“健康直通快車”，既方便了遠道病人的交通便利，又擴大了病源服務半徑，拓寬了服務市場領域，為醫(yī)院持續(xù)發(fā)展提供了能源動力保障。

四、加強醫(yī)保管理，拓展醫(yī)療服務市場的實施效果

（一）各類醫(yī)保運行指標良好，醫(yī)保工作成效顯著

通過全面加強醫(yī)保管理，各類醫(yī)保及新農(nóng)合病人報銷比例大幅提升，住院次均費用明顯降低，特別是新農(nóng)合病人次均住院費用始終控制在4500元以下，比同等規(guī)模醫(yī)院低1200元。各項醫(yī)保及新農(nóng)合運行指標均走在全市規(guī)模醫(yī)院的前列。成為萊蕪市各類醫(yī)保直聯(lián)報銷最多最全的定點醫(yī)療機構，被評為山東省AAA級醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構，獲得“全國服務質量滿意單位”、“全省職工最滿意的醫(yī)保定點單位”等榮譽稱號，醫(yī)保工作成效顯著。

（二）醫(yī)療市場明顯擴大，住院收入明顯提高

一是醫(yī)保病人大幅增長，地方醫(yī)保病人年增幅均在20%以上，醫(yī)療服務市場明顯擴大。二是住院收入明顯提高。各類醫(yī)保病人住院收入翻了一翻，次均住院費用7100多元。各類醫(yī)保及自費病人住院收入占住院總費用比例達57%，報銷比例同比提高5%以上，受到各類醫(yī)保管理部門一致認可和好評。

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