SHEL 模式用于全自動單劑量口服擺藥機安全管理中差錯分析＊

歐 燕，張淑蘭，甘永祥

(新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團總醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830004)

2011 年，醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)與全自動單劑量口服擺藥機 (ATM，以下簡稱自動擺藥機)系統(tǒng)在我院的聯(lián)合使用[1]，實現(xiàn)了將藥品管理模式與現(xiàn)代自動化設(shè)備相結(jié)合，結(jié)束了手工擺藥的歷史，大幅提高了藥品擺藥工作的效率和準(zhǔn)確度。然而，人們對高度智能化設(shè)備的過度依賴及對硬件設(shè)備缺陷的忽略，容易造成藥師操作時疏漏。預(yù)防藥品發(fā)放中出現(xiàn)的差錯以及規(guī)范藥房工作模式，是用藥安全及管理模式面臨的新問題。SHEL(soft hard environment litigant)模式，是人所處的特定系統(tǒng)界面模式，當(dāng)發(fā)生某種非正常狀態(tài)時，涉及引起此狀態(tài)的所有相關(guān)因素[2]。SHEL 模式通常用于交通運輸、航空航天等領(lǐng)域中的差錯分析，國內(nèi)目前已將SHEL 模式引入到用藥安全管理、事故防范等工作中[3-4]。筆者探討了單劑量自動擺藥機遇到的問題及SHEL 模式在差錯分析中的作用，對SHEL 模式應(yīng)用前后進行對比，為SHEL 模式在今后自動擺藥機安全管理中的應(yīng)用提供參考[5-6]。

1 資料與方法

1.1 資料來源

我院住院藥房2011 年12 月至2012 年11 月自動擺藥機擺藥次數(shù)706 316 次，發(fā)放藥品差錯次數(shù)56 例，該數(shù)據(jù)符合衛(wèi)生部對藥房“出門”調(diào)劑差錯率不得超過1 /10 000 的要求。自動擺藥機發(fā)放藥品差錯分類見表1。

表1 自動擺藥機發(fā)放藥品差錯分類(n=56)

1.2 方法

應(yīng)用Excel 軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行整理分析，采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

運用SHEL 模式對表1 中自動擺藥機發(fā)放藥品差錯進行分析[7]，考察導(dǎo)致差錯出現(xiàn)的原因中除了藥師標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化操作程序(S)出現(xiàn)的問題外，是否還有多個其他因素共同存在。如藥師在備用藥槽加藥中出現(xiàn)的錯誤，藥師未能按照標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化操作(S)導(dǎo)致的藥品發(fā)放差錯，自動擺藥機維護缺失(H)、嘈雜的環(huán)境和繁忙的工作狀態(tài)(E)、未能與其他藥師及時協(xié)調(diào)(L)中的其中1 個或多個因素共同存在而導(dǎo)致的藥品發(fā)放差錯。運用SHEL模式對2011 年12 月至2012 年11 月自動擺藥機發(fā)放藥品差錯進行重新分類，見表2。

表2 應(yīng)用SHEL 模式對自動擺藥機差錯數(shù)據(jù)的分類(n=56)

2 改進措施與結(jié)果

2.1 改進措施

2.1.1 標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化操作程序

備用藥槽加藥錯誤，出現(xiàn)的主要原因是自動擺藥機信息系統(tǒng)維護中未將藥品的商品名稱添加，以致藥品通用名稱、規(guī)格相同的藥品，藥師未能區(qū)分;還有拆零藥品區(qū)中對藥品形狀和外觀相似的藥瓶放置位置相鄰，導(dǎo)致藥師在繁忙工作狀態(tài)容易混淆。針對上述問題，本科室對藥品信息系統(tǒng)重新維護，將藥品形狀和外觀相似的藥瓶貼有聽似或看似的醒目標(biāo)識，并將藥品位置調(diào)整。備用藥槽加藥時必須2 人校對(藥名、劑量、位置)，特殊情況不能2 人校對時應(yīng)查看包裝后的藥片是否正確，保證藥品加入的準(zhǔn)確性。

未能識別系統(tǒng)提示的手工分包藥品導(dǎo)致藥品漏包，主要是藥師傳送擺藥系統(tǒng)信息時，由于擺藥信息量較大、藥品品種多、數(shù)量大，不易識別系統(tǒng)提示的手工分包藥品。通過技術(shù)部門支持，將系統(tǒng)提示的手工分包藥品用深藍色字體區(qū)分，容易識別，提高了工作效率。

引起串袋的原因主要是自動包藥機的彈跳系統(tǒng)過小，導(dǎo)致擺藥機在藥品未完全下漏時，系統(tǒng)自動關(guān)閉分割盤閥門。藥袋開口，主要是由于藥品數(shù)量過大或藥品體積過大，造成藥袋密封不嚴(yán)，藥師檢查時未能及時發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致此類差錯的發(fā)生。通過工程技術(shù)人員調(diào)試，此現(xiàn)象不再發(fā)生。同時，藥師熟練掌握自動擺藥機包裝紙的安裝流程，注意安裝時包裝紙應(yīng)放平，調(diào)整好相應(yīng)的位置，也是避免串袋、開口。

藥品有破損或異物[8]，主要是由于設(shè)備內(nèi)藥盒(DTA)中藥品添加太滿，增加藥品之間的摩擦，導(dǎo)致藥品破碎。在添加拆零藥品時，不得將拆零藥品體積添加超過DTA 體積的2 /3，以避免藥品外漏或擠壓至破損。同時，藥品拆零量過大時采用自動藥品剝藥機，由于剝藥機對拆零藥品有一定損耗，如擠壓過程中將膠囊擠壓變形，有些片劑體積過小不易擠出，有些藥片硬度不高、易碎，建議選取藥品硬度高、不易破裂的藥品。添加拆零藥時，將所需添加的藥品過藥篩并檢查藥品是否有殘缺，是否有鋁錫紙或其他異物，需2 名工作人員同時確認(rèn)所添加的藥品是否正確[9]。

藥品數(shù)量分包錯誤，主要是由于DTA 長時間未清洗，使過大的藥粉粒漏下時，傳感器誤當(dāng)作1 片計算。還有DTA 中擋板片長時間使用未維護，松動導(dǎo)致漏縫。故需定期對自動擺藥機進行保養(yǎng)和維護。

DTA 添加錯誤。在分包藥品前，藥師手工放置DTA 時，人工核查并確認(rèn)DTA 與設(shè)備落位號放置是否相符，改進后采用電子掃描儀對DTA 上的掃碼與落位號掃碼掃描放置位置是否相符，更方便、快捷、準(zhǔn)確。

2.1.2 自動擺藥機規(guī)章制度和維護

根據(jù)我院實際情況匯編《擺藥機操作流程手冊》《擺藥機耗材裝填流程圖》《擺藥機報警編碼對應(yīng)錯誤一覽表及解決方案指南》《擺藥機設(shè)備養(yǎng)護手冊》《口服藥品外觀集》[3]，保證藥師準(zhǔn)確核對藥品，及時解決藥師在擺藥機操作中所遇到的問題，確保自動擺藥機正常運行。要求定期檢查自動擺藥機，每周對自動擺藥機進行保養(yǎng)及維護，自動擺藥機由專業(yè)工程師每3 個月對其機械零部件進行全面檢查維修1 次。藥房工作人員嚴(yán)格執(zhí)行保養(yǎng)周期手冊中對自動擺藥機清潔衛(wèi)生工作的要求，并有相應(yīng)的項目檢查表登記。每一位工作人員都能熟練掌握操作及維護流程，每月進行考核，每季度進行1 次技能比賽。

2.1.3 自動擺藥機的工作環(huán)境

自動擺藥機的工作環(huán)境分為外部和內(nèi)部環(huán)境，外部環(huán)境指工作場所的溫度、濕度、燈光、噪音、顏色等因素，內(nèi)部環(huán)境指工作環(huán)境的繁忙程度。

外部環(huán)境改善是指包藥機屬于高精密度設(shè)備，所處的環(huán)境需要防塵消毒措施和嚴(yán)格的溫、濕度控制。我院將自動擺藥機由開放式藥房轉(zhuǎn)至單獨藥房，使自動擺藥機處于一個安靜獨立的環(huán)境中，便于藥師在藥品調(diào)配中不受外界環(huán)境干擾。將普通紫外消毒機換成臭氧消毒機，確保擺藥機中拆零藥品集中消毒，并對人體傷害較小。同時，將普通溫、濕度計換成24 h 溫、濕度電腦檢測報警系統(tǒng)，透過GPS 實時發(fā)送手機預(yù)警短信。每個DTA 定時調(diào)換專用的藥品干燥劑，以防潮和防腐。

內(nèi)部環(huán)境改善是指自動擺藥機不得長時間運作，防止線路老化和熱封裝置過熱引起藥袋薄膜破損或粘連，根據(jù)我院實際情況，規(guī)定自動擺藥機工作時間不得連續(xù)超過4 h。

2.1.4 藥師之間的協(xié)調(diào)與溝通

在SHEL 模式中，人處在主導(dǎo)地位，增強藥師的綜合素質(zhì)和科室團隊意識是提高藥師之間協(xié)調(diào)與溝通的重要組成部分。在強化管理、加強安全意識的同時，加強藥師基本技能操作的培訓(xùn)，重視理論學(xué)習(xí)的更新，只有具備了扎實的理論知識和操作技能，才能具備敏銳的觀察力和應(yīng)急處理能力，提高藥師的工作質(zhì)量。在藥師工作流程中，很多情況下需要藥師雙人共同完成，如在執(zhí)行醫(yī)囑擺藥前，藥師在自動擺藥機操作中，對DTA 加藥必須由藥師雙人復(fù)核后才能將藥品加入，并將藥品拆零時間、消毒時間、藥品的名稱、規(guī)格、批號、生產(chǎn)日期、廠家詳細登入《藥品拆零登記本》中。分包好的藥品核對時間將延長，藥師應(yīng)當(dāng)相互協(xié)調(diào)、配合，共同將藥品審核完畢后在擺藥單上雙簽字。要增強科室團隊意識，不能對自動化設(shè)備過度依賴，容易造成差錯的頻繁發(fā)生。特別是在差錯發(fā)生時，藥師之間不能相互推諉，應(yīng)在最短的時間內(nèi)進行糾正，并總結(jié)出現(xiàn)類似情況發(fā)生的原因。

2.2 改進效果

應(yīng)用SHEL 模式分析，住院藥房2012 年12 月至2013 年11 月自動擺藥機發(fā)放藥品差錯次數(shù)為12 例，總體差錯率降低了78.57%(χ2=8.526，P=0.036)，見表3。自動擺藥機標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化操作程序影響因素應(yīng)用前后差錯比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.498，P=0.029)，見表4。

表3 SHEL 模式在自動擺藥機安全管理中分析應(yīng)用前后差錯對比

3 討論

在藥房工作中，藥師每天要面臨工作量大、工作繁忙、藥品需求性急、人員調(diào)配不到位等不確定因素的干擾，極易出現(xiàn)差錯。很多時候我們只關(guān)注到藥師在標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化操作流程上的簡化或違規(guī)，忽略了造成差錯中制度缺陷的因素，加重了藥師的心理負擔(dān)，而關(guān)鍵問題并未解決[10]。

在SHEL 模式對自動擺藥機差錯形成的四因素結(jié)果的分析中發(fā)現(xiàn)，差錯中除了與標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化操作程序相關(guān)外，還與表2中其他3 個因素相關(guān)。只有綜合評定引起差錯的主要因素，才能更全面地分析出現(xiàn)差錯的原因，減少因管理制度上的缺陷而導(dǎo)致的差錯。通過極其復(fù)雜的現(xiàn)象認(rèn)清差錯的本質(zhì)特征及其關(guān)聯(lián)屬性，尤為重要。

表4 SHEL 模式在自動擺藥機標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化操作程序影響因素分析應(yīng)用前后差錯對比

運用SHEL 模式分析我院自動擺藥機差錯的時間較短，自動擺藥機規(guī)章制度和維護等方面還有不足之處，尚需改進。因此，在堅持現(xiàn)有措施的同時，綜合運用科學(xué)手段繼續(xù)減少藥品安全隱患，應(yīng)針對性地深入剖析出現(xiàn)的問題，盡可能降低自動擺藥機在發(fā)放過程出現(xiàn)的問題，這將成為今后研究的重點，也是一項長期的工作[11]。

[1] 翁春梅，徐 姍，李 青，等. 全自動片劑擺藥機在中心藥房的應(yīng)用[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2013，33(9):747 -748.

[2] 沈 杰，羅鳳娥. 基于SHEL 模型的運行控制工作中的人為因素分析[J]. 黑龍江科技信息，2010(29):26.

[3] 劉 紅，劉云風(fēng)，陳淑玲.SHEL 模式在急診護理安全管理中的應(yīng)用[J].護理研究(下旬版)，2008，22(12):3 364 -3 365.

[4] 陳永春，陳曉艷. SHEL 模式在門診藥房高危藥品管理中的應(yīng)用[J].中國藥物警戒，2013，10(1):57 -58.

[5] 馬國輝，邢 穎，毛 璐. 口服擺藥新模式帶來的問題及策略分析[J].藥物與臨床，2012，9(5):30 -32.

[6] 辛海莉，馮 杰，任浩洋. 全自動藥品單劑量分包機的差錯分析及對策[J]. 中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測，2009，6(3):176 -177.

[7] 蔡雪桃，陳文偉，盧潔文，等. 實施品管圈活動降低中心藥房調(diào)劑差錯率的成效分析[J]. 中國藥業(yè)，2011，20(20):65 -66.

[8] 陳巧輝，黃曉梅，王 琦，等. 擺藥機貴重藥品報損情況與改善措施[J]. 醫(yī)藥導(dǎo)報，2013，23(4):551 -553.

[9] 許晶晶，袁明奎，李景莊，等. 我院單劑量口服擺藥藥品損耗情況分析及改進措施[J]. 中國藥房，2013，24(21):2 010 -2 013.

[10] 閆 萍，章 萍. 全自動片劑擺藥機在本院住院藥房的應(yīng)用體會[J].天津藥學(xué)，2013，25(4):69 -71.

[11] 張智靈，李志宏，陳 維. 自動化只會藥房建立運行與維護的探索[J].中國藥物與臨床，2012，12(11):1 506 -1 507.