某基層醫(yī)院兒科門診抗菌藥物處方用藥分析

丁 玲，賀小艷，李小亞，胡 毅

(重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院，重慶 402260)

目前，抗菌藥物濫用現(xiàn)象較突出，對于非感染性疾病，如腸痙攣、單純性腹瀉、感冒、發(fā)熱患兒常常使用抗菌藥物治療[1]。我國7 歲以下兒童因不合理使用抗菌藥物而造成耳聾的多達30 萬例，占總體聾啞兒童比例的30% ～40%，而發(fā)達國家僅有0.9%[2]。為了更好地監(jiān)控與管理我院兒科抗菌藥物的使用，進一步促進合理用藥，筆者對我院2012 年下半年兒科門診的抗菌藥物使用情況進行了調(diào)查和分析?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

抽取我院2012 年7 月至12 月的兒科門診處方，所抽取處方的時間為每月第2 周的星期二，每次抽取150 張?zhí)幏剑渤椴?00 張?zhí)幏?。處方合理性判斷依?jù)衛(wèi)生部《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》。同時，計算使用抗菌藥物的處方數(shù)、處方總金額、藥品總種數(shù)、抗菌藥物種數(shù)，從而計算出抗菌藥物處方比例、平均每張?zhí)幏浇痤~、單張?zhí)幏剿幤贩N數(shù)。

2 結(jié)果與分析

2.1 統(tǒng)計結(jié)果

兒科門診處方基本信息:本次共抽查處方900 張，使用抗菌藥物處方208 張，兒科抗菌藥物使用率為23.11%。兒科門診處方基本情況見表1。

表1 2012 年下半年兒科門診處方抽查情況

抗菌藥物應(yīng)用情況:抗菌藥物處方208 張中，其中抗菌藥物單用183 張(87.98% )，二聯(lián)使用25 張(12.02% );使用頻率最高的是頭孢菌素類(49.04%)，其次是青霉素類(22.60%)，β-內(nèi)酰胺酶復(fù)方制劑(16.83% )，大環(huán)內(nèi)酯類(9.62% )，氨基苷類(0.96%)，抗真菌藥物(0.96%)，詳見表2。五水頭孢唑林鈉針使用頻率最高(14.90%)，其次是阿莫西林克拉維酸鉀干混懸劑(11.06%)，美洛西林鈉(凍干粉)針(10.58%)，詳見表3。

抗菌藥物不合理應(yīng)用處方情況:抗菌藥物處方數(shù)208 張中，應(yīng)用不合理處方21 張(10.10%)，詳見表4。

表2 各類抗菌藥物使用情況(n=208)

表3 各種抗菌藥物使用頻率( n=208)

表4 抗菌藥物不合理應(yīng)用處方情況

2.2 分析

我院在2011 年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的基礎(chǔ)上，根據(jù)《2012 年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》繼續(xù)加強抗菌藥物合理應(yīng)用的管理，取得了顯著的成效。我院兒科2012 年7 月至12 月的門診處方中，抗菌藥物處方比例總體呈下降趨勢。

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》明確指出，抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征，單一藥物可有效治療的感染則不需要聯(lián)合用藥。兒科門診患者主要以輕、中度感染為主，使用抗菌藥物時主要以單一用藥為宜。本調(diào)查結(jié)果顯示，2012 年7 月至12 月單一使用抗菌藥物的比例逐漸上升，聯(lián)合使用抗菌藥物比例逐漸下降。

本次抽查的抗菌藥物處方中使用頻率最高的是頭孢菌素類，其次是青霉素類、β-內(nèi)酰胺酶復(fù)方制劑類、大環(huán)內(nèi)酯類等。頭孢菌素類抗菌藥物具有抗菌譜廣、抗菌作用強、耐青霉素酶、過敏反應(yīng)較青霉素類少見等優(yōu)點，對金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎雙球菌、白喉桿菌、肺炎桿菌等均有效，是一類高效、低毒、臨床廣泛應(yīng)用的抗菌藥物。頭孢菌素中頭孢唑林鈉針使用頻率最高，其為第1 代頭孢菌素，抗菌譜廣，適用于治療敏感細(xì)菌所致的多種感染，臨床應(yīng)用廣泛[3]。青霉素類抗菌藥物為臨床抗菌藥物中重要的一類，在其基礎(chǔ)上改造而成的衍生物成為抗感染的重要藥物。在本次抽查的青霉素類中使用頻率最高的美洛西林是一種酰脲青霉素衍生物，抗菌譜較天然青霉素廣泛，對腸球菌、腸桿菌、化膿性鏈球菌等均有抗菌活性。隨著抗菌藥物的長期、廣泛使用，細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥性逐漸增強，成為影響抗菌藥物臨床效用的一大威脅，其中常見的耐藥機制為產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，導(dǎo)致β-內(nèi)酰胺環(huán)水解破壞，從而使此類抗菌藥物失活。為此，研究者將β-內(nèi)酰胺酶抑制劑和β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物組成復(fù)合制劑，使其對產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶菌株引起的中、重度感染臨床療效顯著提高。

本次抽查中，抗菌藥物使用不合理處方占10.10%，其中選藥指征不明確或無用藥指征表現(xiàn)突出。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的要求，缺乏細(xì)菌及病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征而應(yīng)用抗菌藥物。但在抽查處方中發(fā)現(xiàn)多張診斷為“急性上呼吸道感染”“急性支氣管炎”“腮腺炎”等病毒性感染者使用了抗菌藥物[4]。其次，給藥頻次、單次劑量在兒科處方中問題也較多，由于兒童依從性差，很多醫(yī)生在使用抗菌藥物時采用“增大單次給藥劑量，減少給藥頻次”的方法，如“頭孢唑林鈉”在抽查的處方中用法為每日1 次，由于β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物屬時間依賴型抗菌藥物，半衰期短，殺菌效果主要取決于血藥濃度超過最低抑菌濃度的時間。因此，除個別半衰期很長的藥物，如頭孢曲松，其余半衰期較短的藥物建議每日劑量分2 ～4 次給藥[5]。兒童是一個特殊群體，若每日多次輸注，依從性較差，為了保證有充分的時間血藥濃度超過最低抑菌濃度，建議口服給藥來補充抗菌藥物的血藥濃度或換成口服劑型，按時按量服用，充分保證抗菌藥物的血藥濃度，從而達到較好的治療目的。此外，由于靜脈輸注抗菌藥物起效迅速，無首過消除效應(yīng)，在臨床上靜脈輸注使用率較高，但《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》明確規(guī)定，輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌肉注射給藥。因此，臨床上在選用抗菌藥物時應(yīng)根據(jù)藥物吸收的不同特點和患者病情合理選擇給藥途徑。

3 結(jié)語

兒童正處于生長發(fā)育的特殊時期，其解剖特點及身體機能與成年人有很大差異，許多器官及免疫系統(tǒng)發(fā)育還不健全，對藥物也有特殊反應(yīng)。因此，兒科藥物的合理使用更值得關(guān)注。我院兒科抗菌藥物使用基本合理，但存在一些不合理之處，主要表現(xiàn)有用藥指征不強或無用藥指征，選用抗菌藥物種類或給藥方法不當(dāng)?shù)?。因此，要求臨床使用抗菌藥物時嚴(yán)格掌握各類抗菌藥物的臨床適應(yīng)證，合理選用抗菌藥物及給藥途徑，提高給藥的準(zhǔn)確性。同時，醫(yī)院應(yīng)進一步完善和優(yōu)化電子處方的功能，建立“用藥咨詢系統(tǒng)”嵌入醫(yī)院HIS 系統(tǒng)中，自動審查藥物配伍禁忌、用法、用量，發(fā)現(xiàn)問題可提示或警告，以便及時糾正錯誤，保證用藥安全、合理。

[1] Grant CC，Harnden A，Mant D，et al.Why do children hospitalised with pneumonia not receive antibiotics in primary care？ [J]. Arch Dis Child，2012，97(1):21 -27.

[2] 方 峰. 兒童醫(yī)院感染現(xiàn)狀與抗菌藥物合理應(yīng)用[J]. 中華兒科雜志，2011，49(2):88 -91.

[3] 蔣紹艷，常 宏，宋丹妮，等.2011 年下半年我院兒科門診抗菌藥物處方分析[J]. 臨床合理用藥，2013，6(3):77 -78.

[4] 曾文誼，林 穎，陳 莉，等. 我院抗菌藥物臨床應(yīng)用分析[J]. 中國藥業(yè)，2013，22(5):91 -92.

[5] 曾宏輝，吳秀萍，方忠宏. 兒科門診β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物應(yīng)用合理性分析[J]. 臨床兒科雜志，2013，31(3):239 -241.