MSCT在胃癌診斷中的價(jià)值

江蘇省南通中醫(yī)院放射科(江蘇 南通 226001)

吳青山 陳 均

MSCT在胃癌診斷中的價(jià)值

江蘇省南通中醫(yī)院放射科(江蘇 南通 226001)

吳青山 陳 均

目的 探討64排多層螺旋CT三期增強(qiáng)掃描在胃癌術(shù)前TMN分期中的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析經(jīng)胃鏡活檢及手術(shù)病理證實(shí)的胃癌60例，其中手術(shù)切除55例，所有病例均行上腹部CT平掃加三期增強(qiáng)。結(jié)果 胃癌累及胃底賁門23例，胃小彎21例，胃大彎12例，胃竇15例，其中29例累及2個(gè)及以上部位，另7例為彌漫病變。高分化腺癌9例，中分化腺癌13例，低分化腺癌16例，未分化癌12例，黏液腺癌4例，印戒細(xì)胞癌4例，腺鱗癌2例。MSCT在胃癌T1-4分期中的敏感度為100%、83.33%、50%、89.47%，特異度為100%、62.5%、69.23%、80.95%。在BorrmannⅠ-Ⅳ分型中的敏感度為77.78%、61.9%、75%、100%，特異度為70%、68.42%、75%、100%，在判斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)方面僅以短徑大于0.5cm為標(biāo)準(zhǔn)的敏感度為57.41%，特異度為69.19%；在綜合判斷時(shí)敏感度為72.9%，特異度為81.34%，兩種判斷方法的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 64排多層螺旋CT對(duì)胃癌的術(shù)前評(píng)估具有較大價(jià)值。

胃腫瘤；體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)；T分期

胃癌是我國(guó)最常見的消化道惡性腫瘤，在我國(guó)，其死亡率僅次于肺癌、肝癌，居惡性腫瘤死亡率第3位，達(dá)30.8/10萬，明顯高于發(fā)達(dá)國(guó)家14.5/10萬的水平[1]。常規(guī)的檢查方法為上消化道鋇餐透視和胃鏡檢查，兩者各有優(yōu)劣勢(shì)，但都無法對(duì)胃周圍的情況進(jìn)行觀察。近年來，MSCT對(duì)胃癌的術(shù)前評(píng)估已經(jīng)越來越成熟，相對(duì)于傳統(tǒng)檢查方法，具有自己獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，正越來越多的應(yīng)用于臨床。

1 材料與方法

回顧性分析2011年1月1日至2013年12月31日之間在本科室進(jìn)行CT檢查的胃癌患者60例，男性40例，女性20例，年齡46～86歲，平均67歲，所有患者均經(jīng)胃鏡及手術(shù)確診，其中55例進(jìn)行外科切除手術(shù)，5例因轉(zhuǎn)移或其它原因未行手術(shù)。

患者空腹檢查，掃描前服水800～1000ml。掃描所用機(jī)型為Siemens Somatom sensation 64層螺旋CT，軟件版本為syngo CT 2007s。管電壓120KV，有效管電流200mA，斷層準(zhǔn)直0.6mm，重建圖像層厚1mm，掃描范圍從膈上頂水平至髂嵴水平。使用造影劑為碘海醇80～100ml，經(jīng)肘靜脈高壓團(tuán)注，速率3～4ml/s，造影劑注射完畢后即以同樣速率注射生理鹽水20ml。掃描采用Bolus Tracking造影劑自動(dòng)跟蹤技術(shù)，ROI置于腹主動(dòng)脈，觸發(fā)閾值設(shè)定為100HU，動(dòng)脈期設(shè)為延遲5s掃描，門脈期為動(dòng)脈期完成后20s開始，延遲期為注射造影劑后3min鐘開始。

所有CT資料由兩位高年資影像診斷醫(yī)師進(jìn)行雙盲法分析，對(duì)目標(biāo)部位采用多平面重建(MPR)技術(shù)觀察，結(jié)果由兩人協(xié)商得出。

統(tǒng)計(jì)方法，所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS19軟件，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 胃癌累及部位 胃底賁門23例，胃小彎21例，胃大彎12例，胃竇15例，其中29例累及2個(gè)及以上部位，另7例為彌漫病變。

2.2 60例胃癌患者均有病理資料，高分化腺癌9例，中分化腺癌13例，低分化腺癌16例，未分化癌12例，黏液腺癌4例，印戒細(xì)胞癌4例，腺鱗癌2例。

2.3 胃癌T分期參照2010AJCC的胃癌TNM分期(第7版)，T1期侵犯粘膜層及粘膜下層，T2期侵犯固有肌層，T3期腫瘤穿透漿膜下層結(jié)締組織，未侵犯臟層腹膜或鄰近結(jié)構(gòu)，T4期腫瘤侵犯漿膜及鄰近組織結(jié)構(gòu)。55例患者取得病理T分期，與MSCT診斷結(jié)果相對(duì)照，詳見表1。(見圖1-5)

2.4 除去6例T1期早期胃癌及5例未進(jìn)行手術(shù)的轉(zhuǎn)移患者，共有進(jìn)展期胃癌49例。其Borrmann分型的術(shù)中診斷與MSCT診斷結(jié)果詳見表2。(見圖1-5)

2.5 MSCT及術(shù)后病理對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出 手術(shù)后病理結(jié)果共診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)155枚。CT診斷中共有10名受檢者未檢出淋巴結(jié)，其中5人病理結(jié)果也未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，而另5人患者術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(短徑0.2～0.7cm)。病理結(jié)果中共有16名患者無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但其中11名患者的CT圖像中檢出不同大小淋巴結(jié)(短徑0.4～1.2cm)。以傳統(tǒng)的短徑大于0.5cm為標(biāo)準(zhǔn)判斷，CT可診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移172枚，其中與病理結(jié)果相對(duì)應(yīng)者為89枚，敏感性為57.41%(89/155)，特異性為51.74%(89/172)。而影像科醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，綜合淋巴結(jié)大小、形態(tài)、密度及強(qiáng)化特征等方面綜合考慮，診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移134枚，其中與病理結(jié)果相對(duì)應(yīng)者109枚，敏感性為70.32%(109/155)，特異性為81.34%(109/134)。兩種診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的方法比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果見表3。

表1 胃癌T分期的病理診斷與MSCT診斷比較

表2 Borrmann分型的MSCT診斷與手術(shù)診斷的比較

表3 CT 判斷胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方法的比較

3 討 論

傳統(tǒng)觀點(diǎn)中胃腸道被認(rèn)為是CT檢查的盲點(diǎn)，但隨著MSCT的普及應(yīng)用，這方面的經(jīng)驗(yàn)也越來越豐富。檢查前準(zhǔn)備至關(guān)重要，被檢者必須禁食，檢查前口服足量清水，與傳統(tǒng)的口服陽(yáng)性造影劑不同，現(xiàn)在公認(rèn)清水為最好的陰性造影劑，即可以充盈胃腔，拉伸胃壁，有利于觀察，又不會(huì)產(chǎn)生偽影并可以很好的襯托胃壁病灶的強(qiáng)化。有學(xué)者在檢查前給被檢者注射山莨菪堿[2，3]，本研究未采用此方法，一方面，由于山莨菪堿有一些禁忌癥，所有腹部檢查者都注射將增加風(fēng)險(xiǎn)，而檢查前操作人員也無法得知哪些受檢者患有胃癌從而進(jìn)行注射；另一方面肌注山莨菪堿的目的是使胃壁舒展，抑制蠕動(dòng)，筆者認(rèn)為口服足量清水同樣可以達(dá)到舒展胃壁的目的，64排螺旋CT的時(shí)間及空間分辨率足以克服胃壁蠕動(dòng)帶來的成像影響，而且觀察到胃壁蠕動(dòng)也可以證明此處胃壁肌層未受到侵犯，提供診斷信息。

圖1 為胃大彎側(cè)未分化癌，BorrmannⅢ型,T4期，漿膜層及周圍脂肪間隙見較多條索及小結(jié)節(jié)樣高密度影，箭頭所示為增厚的胃壁上多發(fā)小潰瘍。圖2為胃竇小彎側(cè)中分化腺癌，BorrmannⅡ型，T3期，圖示局限增厚的胃壁內(nèi)見潰瘍，潰瘍口呈火山口樣突起，患者較瘦，胃壁外圍脂肪間隙顯示不清，術(shù)前診斷T4期，病理診斷T3期。圖3為賁門部高分化腺癌，BorrmannⅠ型，賁門部見軟組織增厚，未見潰瘍，強(qiáng)化不明顯。圖4為胃小彎側(cè)高中分化腺癌，T1期，箭頭所示增強(qiáng)掃描胃小彎側(cè)粘膜局限性強(qiáng)化，其外圍胃壁顯示清楚。圖5,6為未分化癌，癌灶累及全胃，BorrmannⅣ型，T4期，箭頭所示為胃小彎側(cè)淋巴結(jié)，有淋巴結(jié)與癌灶融合。

正常胃壁的厚度通常小于5mm，MSCT可顯示胃壁的的多層結(jié)構(gòu)，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)其顯示率為30%～70%[4]。筆者體會(huì)胃壁的單層結(jié)構(gòu)更多見，CT平掃基本無法分辨胃壁分層，增強(qiáng)掃描有助于顯示各層結(jié)構(gòu)，故MSCT診斷胃癌T分期必須在增強(qiáng)掃描基礎(chǔ)上進(jìn)行。正常情況下，動(dòng)脈期胃壁粘膜層明顯強(qiáng)化，肌層和漿膜層輕度強(qiáng)化，門脈期胃壁各層均強(qiáng)化[5]，胃癌病灶存在異常血供，動(dòng)脈期病灶即較正常胃壁強(qiáng)化明顯，門脈期可持續(xù)強(qiáng)化，范圍擴(kuò)大，通過這種病灶與正常胃壁間的強(qiáng)化差異，有助于發(fā)現(xiàn)病變及明確病變分期。胃癌的強(qiáng)化方式與其血供有關(guān)，分層強(qiáng)化的癌組織表面血管密集、規(guī)則，深部血管稀疏、不規(guī)則；不均勻強(qiáng)化的癌組織血管分布不規(guī)則、紊亂[6]。早期胃癌時(shí)癌細(xì)胞浸潤(rùn)局限在粘膜層及粘膜下層，CT圖像上可出現(xiàn)明顯強(qiáng)化而沒有胃壁的增厚，或僅有內(nèi)層的增厚而中外層正常。癌灶侵犯至肌層及漿膜下層時(shí)，單層胃壁表現(xiàn)為透壁強(qiáng)化或胃壁增厚，多層胃壁則見粘膜下層低密度帶消失及異常強(qiáng)化，中外層的中斷，但漿膜面均光整，周圍脂肪間隙清晰。因?yàn)槲副诠逃屑优c漿膜下層緊密聯(lián)接，并且在很多時(shí)候胃壁僅顯示為單層結(jié)構(gòu)，所以胃癌T2與T3期在CT診斷時(shí)很難分辨。本次研究中T2及T3期的診斷的敏感度及特異度均相對(duì)較低,就是因?yàn)槲副谡衬は聦优c固有肌層在CT圖像上很難分辨，在多數(shù)情況下只能通過異常強(qiáng)化的深度來推測(cè)癌灶浸潤(rùn)的程度。T4期癌灶浸潤(rùn)漿膜層，或伴有周圍臟器的浸潤(rùn)，在CT表現(xiàn)中，漿膜層改變表現(xiàn)為胃漿膜面毛糙，胃周脂肪層密度增高，出現(xiàn)條索影及結(jié)節(jié)影。李雪丹[7]等的研究發(fā)現(xiàn)，CT和術(shù)中判斷胃癌漿膜面有無侵犯的敏感度、特異度均較高，MSCT判斷漿膜面無侵犯的特異度高于術(shù)中判斷，術(shù)中判斷漿膜面的敏感度高于CT。本次研究未將術(shù)中判斷納入其中，但從結(jié)果仍可以看出MSCT對(duì)T4期胃癌診斷的敏感度(89.47%)要高于特異度(80.95%)。胃壁周圍的脂肪間隙通?？梢郧宄@示，診斷醫(yī)師容易對(duì)其中出現(xiàn)的異常改變做出判斷，但是，當(dāng)胃癌引起的炎性反應(yīng)、纖維增生時(shí)，也可以使胃周脂肪密度增高，漿膜面毛糙，造成CT診斷中的過度判斷，本次研究中有3例T3期被誤診為T4期正是基于此原因。另外，有2例T4期被誤診為T3期，考慮原因在于兩例患者均偏瘦，胃周脂肪較少，不利于觀察，其中一例癌灶位于胃底賁門部，此處結(jié)構(gòu)形態(tài)不規(guī)則，雖然使用多平面重建觀察，但仍然未能發(fā)現(xiàn)胃周浸潤(rùn)。

進(jìn)展期胃癌的Borrmann分型是1 9 2 3年由德國(guó)病理學(xué)家Borrmann提出的，主要有4型，Ⅰ型(結(jié)節(jié)或息肉型)，Ⅱ型(局限潰瘍型)，Ⅲ型(浸潤(rùn)潰瘍型ss)，Ⅳ型(彌漫浸潤(rùn)型)。近年來在原來4型的基礎(chǔ)上又增加了兩型，即早期胃癌Borrmann0型，其余不能歸入4型者BorrmannV型[8]。這種分型反應(yīng)了某些生物學(xué)特性，且簡(jiǎn)潔實(shí)用，目前仍為臨床病理學(xué)家應(yīng)用。在外科手術(shù)中Ⅱ型應(yīng)在癌外緣3～4cm切除，Ⅲ型5～6cm切除，Ⅳ型一般行全胃切除，MSCT對(duì)胃癌的分型診斷為外科術(shù)前評(píng)估起到重要作用。本研究中MSCT對(duì)Ⅳ型胃癌的診斷率達(dá)100%，但對(duì)其它各型的準(zhǔn)確率不高，低于劉英強(qiáng)[9]等的報(bào)導(dǎo)。筆者認(rèn)為有如下幾個(gè)原因：①Borrmann分型是一種大體分型，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)不同的學(xué)科的醫(yī)師有不同的認(rèn)識(shí)，即使是同一學(xué)科的醫(yī)師也很難做到完全統(tǒng)一。②MSCT雖然分辨率已達(dá)到相當(dāng)高的水平，但對(duì)小的潰瘍及癌灶的邊界的分辨仍存在不足。③胃是不規(guī)則形的空腔臟器，對(duì)發(fā)生在胃底賁門部和幽門區(qū)胃癌的顯示要明顯差于胃大、小彎側(cè)病變。④影像科醫(yī)師對(duì)胃癌的影像表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足，畢竟這是隨著多層螺旋CT的普及才興起的研究熱點(diǎn)。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，也是影響預(yù)后的重要因素之一。MSCT診斷胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一直被視作難點(diǎn)之一，因?yàn)椴≡钪車宿D(zhuǎn)移的淋巴結(jié)外還有炎性腫大的淋巴結(jié)及反應(yīng)性增生的淋巴結(jié)。單一的以大小作為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)被認(rèn)為是不可靠的，林家威[10]等研究顯示門靜脈期CT值及門脈期與平掃期之間CT值之差比淋巴結(jié)短徑及短長(zhǎng)徑之比要準(zhǔn)確。郭華[11]等則認(rèn)為應(yīng)當(dāng)從淋巴結(jié)分布類型、直徑大小、強(qiáng)化程度及方式等方面入手分析，當(dāng)直徑＞0.9cm，融合型分布，強(qiáng)化明顯且不均勻強(qiáng)化時(shí)，其病理轉(zhuǎn)移陽(yáng)性率明顯較高(P＜0.05)；另外還與胃癌組織的分化程度、Borrmann分型、T分期等關(guān)，胃癌組織低分化、BorrmannⅢ+Ⅳ型、T3-4期，TMN分期Ⅲ+Ⅳ，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陽(yáng)性率要高(P＜0.05)。這與本次研究中判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移必須綜合判斷有得結(jié)論相似。筆者認(rèn)為，在認(rèn)定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面應(yīng)采用寧左勿右的態(tài)度，因?yàn)樾g(shù)中的淋巴結(jié)清掃是否徹底與患者預(yù)后有很強(qiáng)的聯(lián)系，MSCT的任務(wù)是將所能發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)指示出來，以便于術(shù)中清掃，即便將非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)掃除也于患者無害，而遺漏將不利于預(yù)后。

綜上所述，胃癌的術(shù)前MSCT增強(qiáng)掃描可幫助了解腫瘤的累及范圍、浸潤(rùn)深度、大體形態(tài)、鄰近結(jié)構(gòu)是否受侵、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等各個(gè)方面，有利于術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估，對(duì)指導(dǎo)治療及預(yù)后具有重要意義。

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(本文編輯: 唐潤(rùn)輝)

The Value of MSCT in Diagnosis of Gastric Cancer

WU Qing-shan, CHEN Jun． Department of Radiology, Traditional Chinese Medical Hospital of Nantong City, Nantong 226001

Methods 60 patients with gastric cancer (55 cases by surgical resection) confirmed by gastroscopic biopsy and surgical pathology were retrospective analyzed, which were

plan scanning and triplephase enhanced scanning of CT on epigastrium．Results 23 patients with gastric cancer involved fundus and cardiac part, 21 patients of lesser curvature of stomach, 12 patients of greater curvature of stomach, 15 patients of antrum． Among them, 29 cases involved 2 or more parts, another 7 cases were diffuse lesions． 9 cases were with highly-differentiated adenocarcinomas, 13 cases with moderately differentiated adenocarcinoma, 16 cases with poorly differentiated adenocarcinoma, 12 cases with undifferentiated carcinoma, 4 cases with mucinous adenocarcinoma, 4 cases with signet ring cell carcinoma and 2 cases with adenosquamous carcinoma． The sensitivities of MSCT in staging T1-4 for gastric cancer were 100%, 83．33%, 50% and 89．47%, and the corresponding specificities were 100%, 62．5%, 69．23%, and 80．95%． The sensitivities in staging Borrmann I-IV were 77．78%, 61．9%, 75%, and 100%, and the corresponding specificities were 70%, 68．42%, 75%, and 100%． Short diameter greater than 0．5cm was used as the standard to judge metastasis lymph nodes, the sensitivity was 57．41% and the specificity was 69．19%． In overall judgment, the sensitivity was 72．9%, and the specificity was 81．34%． The difference between the two methods was statistically significant (P＜0．05)．Conclusion There is great value of 64multislice CT on preoperative assessment of gastric cancer．

Gastric Cancer; Tomography; X-ray Computer; T Staging

R445.3；R735.2

AObjective To investigate the application value of the triple-phase enhanced scanning of 64-multislice CT in TMN staging of gastric cancer．

2014-09-25

10.3969/j.issn.1672-5131.2014.08.21

陳 均