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      原發(fā)肝淋巴瘤誤診肝膿腫1例

      2014-07-19 11:57:05常浩生常玉貴楊綏沖黃建峰錢林楓李昌庚
      武警醫(yī)學 2014年3期
      關鍵詞:生存期膿腫淋巴瘤

      常浩生,常玉貴,楊綏沖,聶 勇,黃建峰,錢林楓,李昌庚

      原發(fā)肝淋巴瘤誤診肝膿腫1例

      常浩生,常玉貴,楊綏沖,聶 勇,黃建峰,錢林楓,李昌庚

      肝臟;淋巴瘤;誤診

      1 病例報告

      患者,女,35歲,因“乏力、盜汗1個月余,伴右上腹疼痛7 d”入院,患者1個月前無明顯誘因出現(xiàn)乏力,伴有盜汗,無其他伴隨癥狀,患者7 d前出現(xiàn)右上腹疼痛,向后背部放射。伴有午后發(fā)熱,最高38.5 ℃,伴有惡心、嘔吐。無頭疼、頭暈,無心慌,憋氣、呼吸困難。無尿頻、尿急?;颊邽槊鞔_診治來我院就診?;颊咦园l(fā)病以來,精神差,飲食差。平素健康狀況一般,否認肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史,否認地方病、職業(yè)病史,預防接種史不詳。

      1.1 入院查體 體溫36.3 ℃,脈搏80次/ min,呼吸20次/ min,血壓110/80 mmHg,體重45 kg。查體:外形腹部平坦、對稱,腹式呼吸正常,未見胃型、腸型、蠕動波、腹壁靜脈曲張,臍部正常,無疝。未及腹肌緊張,肝區(qū)叩擊痛(+), 肝脾肋下未觸及,膽囊未觸及,Murphy征(-)。

      1.2 實驗室檢查 白細胞10.80×109/L,中性粒細胞百分比65.10%,血小板計數(shù)394.00×109/L,血紅蛋白64 g/L,總蛋白57.00 g/L,甲肝(-),乙肝(-),丙肝抗體(-),白蛋白22 g/L,甲胎蛋白 0.74 ng/L,腫瘤標志物19-9 20.28 U/ml。

      1.3 超聲及超聲造影 肝右葉及左內(nèi)葉之間見一不均質(zhì)回聲區(qū),范圍14.3 cm×7.5 cm,邊界可見一環(huán)狀低回聲包繞病灶,內(nèi)部回聲不均勻,考慮:肝膿腫非液化期可能性大,肝下間隙及膽囊窩內(nèi)可見少量積液。肝門部多發(fā)淋巴結(jié)腫大。

      1.4 CT檢查 見肝右葉、方葉多發(fā)不規(guī)則的大片狀密度減低區(qū),邊界不清,密度欠均勻,其內(nèi)可見更低密度影,印象:膽囊炎和膽結(jié)石基礎上合并肝臟內(nèi)的多發(fā)感染性肝膿腫,病變累及肝門區(qū)伴有肝臟淋巴水腫征象(圖1)。

      1.5 治療方法 患者入院后體溫午后增高,最高38.5 ℃。經(jīng)過病例討論,考慮患者間斷高熱,肝區(qū)叩擊痛陽性。超聲、腹部CT均支持肝臟膿腫。初步診斷:肝膿腫。予以靜脈點滴頭孢替安 2.0 g,2/d。甲硝唑1.83 g劑量,2/d。抗炎治療,同時予以保肝治療?;颊呓?jīng)過抗炎治療,癥狀好轉(zhuǎn),仍發(fā)熱,肝區(qū)疼痛。經(jīng)非手術治療效果不佳。完善術前準備后予以全麻下行剖腹探查術,術中見肝臟增大,大網(wǎng)膜粘于肝臟及第一肝門,第一肝門水腫,有數(shù)枚腫大淋巴結(jié)。膽囊水腫粘連較重,取肝臟第Ⅳ段病灶及膽囊送快速冰凍,回報示:惡性腫瘤。 于是術中決定行腫瘤切除術,距腫瘤邊緣2 cm完整切除腫瘤,術后患者安返病房。術后予以抗炎、補液,保肝治療。術后常規(guī)病理及免疫組化(圖2):非霍奇金淋巴瘤,肝臟彌漫大B細胞淋巴瘤,送檢淋巴結(jié)未見腫瘤(0/8)。術后切口愈合后轉(zhuǎn)血液科繼續(xù)治療。

      圖1 CT圖示肝臟右葉膿腫

      圖2 病理及免疫組化提示淋巴瘤

      2 討 論

      彌漫大B細胞淋巴瘤是一組異質(zhì)性B細胞淋巴瘤,占所有NHL的20%~30%[1,2],以老年男性略多見,平均年齡60歲,且常在短期內(nèi)出現(xiàn)淋巴結(jié)迅速長大或結(jié)為腫塊,病情進展迅速,可累及肝脾,但骨髓受累者少見,白血癥征象罕見[3,4]。該腫瘤除原發(fā)于淋巴結(jié)外,還可原發(fā)于縱隔、咽環(huán)、胃腸道、皮膚、骨和腦等處[5],原發(fā)性肝臟黏膜相關邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤(mucosassociated lymphoid tissue,MALT)指原發(fā)于肝臟的淋巴瘤,極為罕見,至目前為止僅見報道30例[1]。

      由于原發(fā)性肝臟MALT淋巴瘤病例數(shù)量有限,且缺乏回顧性或前瞻性臨床試驗,目前尚無嚴格的推薦治療指南或共識[6],治療方法主要包括外科手術、化療、放療及聯(lián)合治療。對于病灶體積小、局限且肝功能尚可的病例,大多采用單獨手術切除,預后較好,手術治療可用于化療前后以減輕腫瘤負荷,有報道非胃型MALT淋巴瘤(包括肝臟及其他部位)術后復發(fā)率(48.0%)明顯高于胃MALT淋巴瘤(22.2%),因此推薦行手術治療后聯(lián)合化療或免疫治療。利妥昔單抗是較好的治療選擇之一,該藥較為安全,無激活HCV的風險。Raderer等[7]評價了9例單用利妥昔單抗治療的進展期MALT淋巴瘤患者,其中3例取得完全緩解,2例部分緩解,其余患者病情穩(wěn)定8~10個月。筆者發(fā)現(xiàn),原發(fā)性肝臟MALT淋巴瘤共有5例采用利妥昔單抗治療的報道,平均生存期為2年。放療的療效尚不十分確切,Shin等[8]報道1例單行放療術后長期生存的病例,Hamada等[9]報道1例采用射頻消融聯(lián)合利妥昔單抗治療的病例,患者術后完全緩解,無病生存3年,17例單行手術切除的患者,其中可知的14例平均生存期>2.7年;3例單行化療的患者平均生存期>2.5年,5例單行肝移植術的患者,平均生存期為7.8個月。原發(fā)性肝臟MALT淋巴瘤是一種十分罕見的疾病,目前無特異性臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學特點,病理學檢查輔助免疫組化、流式細胞術和核型分析可以幫助鑒別診斷,本病目前尚無統(tǒng)一的治療指南,有必要開展多中心的協(xié)作,進行統(tǒng)一、全面的臨床和實驗研究,從而進一步揭示其本質(zhì)。

      [1] 林 川,陳 漢,姚小平,等.原發(fā)性肝臟淋巴瘤5例的臨床特點及其外科治療[J].中華普通外科雜志,2003,18(7):409-411.

      [2] 劉紅光,徐海帆,康 穎,等.原發(fā)性肝淋巴瘤1例[J].中華肝膽外科雜志,2006,12(5):360.

      [3] 張 暉,季正標,丁 紅,等.原發(fā)性肝淋巴瘤的診斷(附7例報告)[J].上海醫(yī)學影像,2004,13(1):36-38.

      [4] 陳 剛,柯善棟,席青松,等.原發(fā)性肝臟結(jié)外邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤1例并文獻復習[J].華中科技大學學報(醫(yī)學版),2011,40(2):242-244 .

      [5] 馮嗣青,黃文臣,劉麗梅,等.44例淋巴瘤尸檢病例肝臟播散的病理特點[J].中國實用內(nèi)科雜志,2007,27(2):88-89.

      [6] Nasr Ben Ammar C,Chaari N, Kochbati L,etal.Primary non- Hodgkin lymphoma of the liver: case report and review of the litera- ture[J].CancerRadiother,2006,10(8):595-601.

      [7] Raderer M, Jager G, Brugger S,etal.Rituximab for treatment of Advanced extranodal marginal zone B cell lymphoma of the mucosa associated lymphoid tissue lymphoma[J].Oncology,2003,65(4):306-310.

      [8] Shin S Y, Kim J S, Lim J K,etal. Long lasting remission of primary hepatic mucosa-associated lymphoid tissue(MALT)lymphoma-chieved by radiotherapy alone[J].Korean J Intern Med,2006,21(2):127-131.

      [9] Hamada M, Tanaka Y, Kobayashi Y,etal. Acase of MALT lymphoma of the liver treated by RFA and Rituximab[J].NipponShokakibyo Gakkai Zasshi,2006,103(6):655-660.

      (2013-10-11收稿 2013-12-20修回)

      (責任編輯 岳建華)

      常浩生,碩士,主治醫(yī)師,E-mail: chsbj2007@126.com

      100037,武警北京總隊第二醫(yī)院外一科

      R735.7

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