影響尺骨冠狀突骨折及其合并傷療效的主要因素分析

黃大江，饒海群，李國(guó)勇，羅志平

影響尺骨冠狀突骨折及其合并傷療效的主要因素分析

黃大江，饒海群，李國(guó)勇，羅志平

目的 探討影響尺骨冠狀突骨折及其合并傷療效的相關(guān)因素。方法 隨訪在我院接受治療的尺骨冠狀突骨折67例患者。平均隨訪(36±20)個(gè)月，56例患者獲得了隨訪療效。所有患者隨訪療效均進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 平均MEPS肘關(guān)節(jié)評(píng)分為80.6分，各種治療方案之間有顯著性差異。15%尺骨冠狀突骨折患者只有通過(guò)骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)才能重建，獲得一定療效。33%患者肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)。肘關(guān)節(jié)平均屈曲伸直活動(dòng)度是107°±28°, 前臂旋前旋后活動(dòng)度是153°±38°。結(jié)論 尺骨冠狀突骨折采用外固定支架治療、肘關(guān)節(jié)制動(dòng)>21 d、術(shù)中及術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，這三個(gè)因素對(duì)療效影響最大。

尺骨冠狀突骨折；接骨術(shù)；中期療效

尺骨冠狀突是肘關(guān)節(jié)最重要的骨性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)[1]。廣泛的生物力學(xué)研究表明：雖然肘關(guān)節(jié)囊及韌帶完好，但是大約50%單獨(dú)的尺骨冠狀突骨折會(huì)導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)背側(cè)脫位；若合并有橈骨頭缺損，有1/4尺骨冠狀突缺損，則可導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)背側(cè)脫位。尺骨冠狀突骨折發(fā)生率不高，占肘關(guān)節(jié)脫位的2%～10%，同時(shí)出現(xiàn)合并傷[2]。尺骨冠狀突骨折每年的發(fā)生率約是1/10萬(wàn)[3]。其中23%～61%的患者接受手術(shù)治療[4]。尺骨冠狀突骨折合并橈骨頭骨折和肘關(guān)節(jié)脫位可導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)，被稱為肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征[5]。但由于病例數(shù)量少且各家醫(yī)院的治療標(biāo)準(zhǔn)不一 ，因此，各種合并傷的治療和預(yù)后的臨床研究難以開(kāi)展。我院在2003-01至2010-12期間，回顧性隨訪調(diào)查尺骨冠狀突骨折及合并傷的中期療效和影響預(yù)后的相關(guān)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 隨訪在我院接受治療的67例尺骨冠狀突骨折患者。56例獲得了療效隨訪，隨訪有效率83.6%。隨訪最長(zhǎng)52個(gè)月，最短11個(gè)月，平均36個(gè)月。56例中，年齡28～64歲，平均47.8歲。其中男35例，女21例。

1.2 損傷類型 尺骨近端骨折17例，2例尺骨鷹嘴骨折，27例肘關(guān)節(jié)脫位，13例有典型的恐怖三聯(lián)征。右尺骨冠狀突骨折33例，左尺骨冠狀突骨折23例。根據(jù)Regan/Morrey分型，尺骨冠狀突骨折Ⅰ型18例，Ⅱ型16例，Ⅲ型22例。有31例合并橈骨頭骨折。根據(jù)Mason分型，橈骨頭骨折Ⅰ型2例，Ⅱ型8例，Ⅲ型21例。

1.3 治療方案 手術(shù)適應(yīng)證主要由骨折分型決定，Ⅰ型骨折18例中手術(shù)2例(11%)，16例Ⅱ型骨折手術(shù)12例(75%)，22例Ⅲ型骨折全部進(jìn)行手術(shù)治療。36例接受手術(shù)治療中， 19例行螺釘內(nèi)固定，7例行微型接骨板內(nèi)固定，4例行鋼絲縫扎內(nèi)固定，4例行自體骨移植尺骨冠狀突重建，2例行尺骨冠狀突骨折塊摘除。根據(jù)Mason分型治療合并橈骨頭骨折。31例橈骨頭骨折中共27例行手術(shù)治療。其中6例橈骨頭骨折僅用螺釘固定，3例橈骨頭骨折用微型接骨板固定，18例橈骨頭完全切除。17例尺骨近端骨折背側(cè)采用接骨板固定，2例尺骨鷹嘴骨折使用克氏針環(huán)扎術(shù)治療。27例肘關(guān)節(jié)脫位中，有13例行斷裂的側(cè)副韌帶手術(shù)固定或縫合。所有患者均口服雙氯芬酸鈉，50 mg，3次/d，預(yù)防異位骨化。

16例初次手術(shù)背側(cè)應(yīng)用肘關(guān)節(jié)橋接AO外固定支架，6例進(jìn)行二次手術(shù)后應(yīng)用，平均使用40 d。其他34例術(shù)后使用上肢支具，平均使用23 d。

1.4 評(píng)價(jià)方法 根據(jù)MEPS和DASH評(píng)分，記錄患者疼痛、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和日?；顒?dòng)能力。在隨訪調(diào)查期間，使用標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量方法記錄臂周徑和關(guān)節(jié)活動(dòng)度。在伸直位，通過(guò)內(nèi)外翻5°來(lái)測(cè)量肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。在肘關(guān)節(jié)屈曲90°位時(shí)測(cè)量應(yīng)力。每個(gè)患者測(cè)量3次，記錄測(cè)量平均值。20例患者行肘關(guān)節(jié)X線檢查。所有記錄的數(shù)據(jù)都記錄在Excel表中，數(shù)據(jù)經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。在損傷或治療與隨訪調(diào)查之間探索顯著性差異或相關(guān)性。同時(shí)，分析個(gè)體損傷以及再發(fā)性合并傷。

2 結(jié) 果

2.1 療效對(duì)比 使用外固定支架治療22例中有10例至少行一次翻修術(shù)，而上肢支具治療的34例患者中僅5例行翻修術(shù)。上肢支具固定組平均住院天數(shù)是18 d，而外固定支架組平均住院天數(shù)是32 d。 39例獲得穩(wěn)定的關(guān)節(jié)。17例有關(guān)節(jié)中度至重度不穩(wěn)定感，隨訪期間未出現(xiàn)患者肘關(guān)節(jié)脫位。

肘關(guān)節(jié)平均屈曲伸直活動(dòng)度107°±28°, 前臂旋前旋后活動(dòng)度153°±38°，圖1患者術(shù)后19個(gè)月復(fù)查，Ⅲ型右尺骨冠狀骨折合并肘關(guān)節(jié)脫位，復(fù)查時(shí)肘關(guān)節(jié)屈曲伸直活動(dòng)度是120°，前臂旋前旋后活動(dòng)度是168°，關(guān)節(jié)穩(wěn)定，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)無(wú)疼痛感，MEPS評(píng)分93分。

臂力檢測(cè)：在受傷臂，左側(cè)臂力量檢測(cè)平均為91 N，右側(cè)臂力量檢測(cè)平均為96 N。健康者左側(cè)臂力是93 N，健康者右側(cè)臂力是97 N。差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 尺骨冠狀突骨折術(shù)后19個(gè)月X線復(fù)查

A.關(guān)節(jié)屈曲伸直活動(dòng)度是120°；B.前臂旋前旋后活動(dòng)度是168°

2.2 不良反應(yīng) 22例無(wú)疼痛，17例輕度疼痛，13例中度疼痛，4例負(fù)重時(shí)劇烈疼痛。 56例中有50例日常活動(dòng)時(shí)無(wú)功能受限。

2.3 分析結(jié)果 治療期間使用外固定支架治療的患者M(jìn)EPS評(píng)分及關(guān)節(jié)活動(dòng)度均差于上肢支具固定組。上肢支具固定組患者M(jìn)EPS評(píng)分平均分是86分，上肢支具固定組屈曲伸直平均活動(dòng)度是119°，而使用外固定支架組屈曲伸直平均活動(dòng)度是90°。上肢支具固定組前臂旋前旋后平均活動(dòng)度是162°，而使用外固定支架組前臂旋前旋后平均活動(dòng)度是141°。兩組間，內(nèi)外翻穩(wěn)定性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。制動(dòng)<21 d組與>21 d組MEPS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

肘關(guān)節(jié)MEPS評(píng)分：平均分80.6±18。20例療效優(yōu)(≥90分)，肘關(guān)節(jié)MEPS評(píng)分平均分95.4分。20例療效良(≥75分)，肘關(guān)節(jié)MEPS評(píng)分平均分77.3分。9例療效一般(≥60分)，肘關(guān)節(jié)MEPS評(píng)分平均分72.7分。7例療效差(<60分)，肘關(guān)節(jié)MEPS評(píng)分平均分57.9分。

在治療期間有并發(fā)癥患者與無(wú)并發(fā)癥患者M(jìn)EPS評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，27例肘關(guān)節(jié)脫位中13例行韌帶縫合術(shù)，其中9例認(rèn)為肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定。其他未行韌帶縫合術(shù)14例中，有10例自我認(rèn)為肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定。在手術(shù)治療與非手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)脫位之間，MEPS評(píng)分與肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在男性與女性之間MEPS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在骨折發(fā)生時(shí)患者>40歲與<40歲之間MEPS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 各因素療效比較

3 討 論

目前，回顧性研究尺骨冠狀突骨折的文獻(xiàn)資料較少。與20年前相比，目前治療方案更傾向于手術(shù)治療。究其原因，除了多數(shù)非手術(shù)治療療效不滿意，更主要的是認(rèn)識(shí)了尺骨冠狀突的生物力學(xué)作用，提供前關(guān)節(jié)囊中央部分及尺側(cè)副韌帶前方支持點(diǎn)，能阻擋尺骨鷹嘴向后脫位，骨折后如得不到有效復(fù)位固定，將導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)，后期易發(fā)生肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，影響關(guān)節(jié)功能[6]。合并有橈骨頭骨折和側(cè)副韌帶斷裂的尺骨冠狀突骨折損傷復(fù)合體的療效差給治療帶來(lái)了挑戰(zhàn)[7]。

在本研究中，56例中有27例發(fā)生肘關(guān)節(jié)脫位，發(fā)生率為48%。這與Adams[4]報(bào)道103例尺骨冠狀突骨折患者僅49例患者發(fā)生肘關(guān)節(jié)脫位，發(fā)生率為47%，基本相符合。最近文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)單獨(dú)的肘關(guān)節(jié)脫位伴隨韌帶損傷，但沒(méi)有骨折不穩(wěn)定，手術(shù)治療療效并不優(yōu)于非手術(shù)治療。

本研究治療的尺骨冠狀突骨折療效表明，根據(jù)MEPS評(píng)分，尺骨冠狀突骨折分型之間沒(méi)有顯著性差異。Adams[4]報(bào)道肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限程度與尺骨冠狀突骨折分型有關(guān)，由于附加骨折數(shù)目的增加，評(píng)價(jià)變得錯(cuò)綜復(fù)雜。尺骨冠狀突骨折穩(wěn)定的接骨術(shù)對(duì)手術(shù)療效來(lái)說(shuō)顯得尤為重要。然而，穩(wěn)定的固定與骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的骨量減少(56例中9例手術(shù)時(shí)年齡大于65歲)以及骨折粉碎程度有關(guān)。有4例因尺骨冠狀突骨折粉碎嚴(yán)重，無(wú)法行骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，而行尺骨冠狀突骨折骨折塊摘除術(shù)，但術(shù)后必須行自體骨折塊重建尺骨冠狀突。實(shí)際上，由于部分患者習(xí)慣性肘關(guān)節(jié)脫位，其中一個(gè)患者行全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)。在隨訪中，各種接骨術(shù)聯(lián)合使用的患者療效差于僅使用一種接骨術(shù)的患者。共有15%的尺骨冠狀突骨折患者由于骨折塊固定不牢固無(wú)法得到有效治療。未來(lái)的研究應(yīng)著重評(píng)價(jià)是否能通過(guò)使用尺骨冠狀突解剖型接骨板來(lái)達(dá)到更加穩(wěn)定固定。

有研究表明，合并有橈骨頭骨折會(huì)嚴(yán)重影響尺骨冠狀突骨折的預(yù)后。在單獨(dú)發(fā)生的橈骨頭骨折中，盡管橈骨頭完全切除，致使肱骨小頭失去了橈骨小頭支撐，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶和肱尺關(guān)節(jié)面負(fù)重增加，但長(zhǎng)期療效較好[4]。在肘關(guān)節(jié)骨折脫位中，橈骨頭切除后肘關(guān)節(jié)有一定持續(xù)性不穩(wěn)定和脫位的風(fēng)險(xiǎn)。從治療的角度，最近更多的研究越來(lái)越多提及保留橈骨頭或行橈骨頭置換術(shù)。即使一些研究報(bào)道，盡管之前有肘關(guān)節(jié)脫位，但行橈骨頭切除術(shù)后獲得良好的遠(yuǎn)期療效。在本結(jié)果中，保留橈骨頭MEPS評(píng)分療效要優(yōu)于橈骨頭完全切除者。然而，根據(jù)我們的研究，我們認(rèn)為，為了獲得肘關(guān)節(jié)的良好穩(wěn)定，保留或置換橈骨頭在生物力學(xué)上更加合理。在長(zhǎng)期的療效觀察中，肘關(guān)節(jié)的功能療效也支持這。

由于肘關(guān)節(jié)屈曲受限與肘關(guān)節(jié)制動(dòng)持續(xù)時(shí)間密切相關(guān)，本文隨訪的目的是為了獲得肘關(guān)節(jié)早期功能煅煉，制動(dòng)<21 d絕大多數(shù)療效優(yōu)良。在我們隨訪中，肘關(guān)節(jié)固定<21 d組與>21 d組患者療效有顯著性差異。而且，本研究結(jié)果顯示，外固定支架組與上肢支具組比較，肘關(guān)節(jié)損傷率和翻修手術(shù)率有顯著性差異。因此，顯著性差異僅部分為外固定支架制動(dòng)導(dǎo)致?？深A(yù)測(cè)的隨機(jī)研究最初已證明，可運(yùn)動(dòng)肘關(guān)節(jié)外固定支架可能有這一優(yōu)點(diǎn)。

73%患者主觀上認(rèn)為肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定，但實(shí)際上，70%的患者客觀上肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定[6]。然而，患者不同和臨床穩(wěn)定性調(diào)查資料的丟失限制了可比性。筆者無(wú)法確定骨折或韌帶損傷復(fù)合體與治療方案之間的相關(guān)性。在接受完全部治療后，遺留的肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定不會(huì)導(dǎo)致患者的復(fù)發(fā)性肘關(guān)節(jié)脫位，但基于疼痛與相關(guān)負(fù)荷減少的相關(guān)性，肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)一定明顯限制了肘關(guān)節(jié)活動(dòng)。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定會(huì)加重肘關(guān)節(jié)炎。Hall和Mckee[8]報(bào)道了肘關(guān)節(jié)疼痛與肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)密切相關(guān)，肘關(guān)節(jié)韌帶損傷與肘關(guān)節(jié)慢性疼痛相關(guān)。因此，穩(wěn)定的肘關(guān)節(jié)獲得不僅通過(guò)肘關(guān)節(jié)脫位率，而且通過(guò)肘關(guān)節(jié)負(fù)荷能力來(lái)評(píng)價(jià)。

[1] De Haan J, Schep N, Eygendaal D,etal. Stability of the elbow joint: relevant anatomy and clinical implications of in vitro biomechanical studies[J]. Open Orthop J,2011,5:168-176.

[2] 李庶斌.38例尺骨冠狀突骨折治療體會(huì)[J].中國(guó)矯形外科雜志, 2009,17(12)：956-957.

[3] Stoneback J W, Owens B D, Sykes J,etal. Incidence of Elbow Dislocations in the United States Population[J]. J Bone Joint Surg Am，2012,94(3): 240-245.

[4] Adams J E, Hoskin T L, Morrey B F,etal. Management and outcome of 103 acute fractures of the coronoid process of the ulna[J]. J Bone Joint Surg Br,2009,91(5): 632-635.

[5] 隗 昱,張玉興,王 凡,等.肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的手術(shù)治療體會(huì)[J].實(shí)用骨科雜志, 2010, 16(4)：251-253.

[6] 何大鵬,祝先鋒,白正發(fā).可吸收螺釘治療尺骨冠狀突骨折[J] .中華手外科雜志,2012,28(5)：318-319.

[7] 陳子賢,張 亮,陳統(tǒng)一.肘三聯(lián)征診斷和治療進(jìn)展[J] .國(guó)際骨科學(xué)雜志，2012,33(5)288-290.

[8] Hall J A, Mckee M D. Posterolateral rotatory instability of the elbow following radial head resection[J]. J Bone Joint Surg Am 2005,87(7): 1571-1579.

(2013-10-30收稿 2014-01-17修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

Midterm results of 56 fractures of the coronoid process of the ulna and their concomitant injuries

HUANG Dajiang, RAO Haiqun, LI Guoyong, and LUO Zhiping.

Department of Orthopaedics, Jiangxi Provincial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces, Nanchang 330030, China

Objective To evaluate relevant factors for therapeutic results of the coronoid process of the ulna and their concomitant injuries. Methods Sixty-seven patients with fracture of the coronoid process were treated within an 7-year period (2003 to 2010) in this hospital. After an average of (36±20) months, treatment outcomes of 56 patients were acquired. The results were statistically analysed. Results The patients’average MEPS (Mayo Elbow Performance Score) was (80.6±18.0) points, with significant differences between the various therapy strategies. 15% of the coronoid process fractures were reconstructable to a limited extent only by means of osteosynthesis. In 33% of the patients, instabilities remained. The average extension/flexion came to (107°±28°), and pronation and supination (153°±38°). Conclusion The strongest negative prognostic parameters in this patient population are: therapy with an external fixator, immobilisation for more than 21 days, and the occurrence of complications.

fracture of coronoid process of the ulna；osteosynthesis；midterm result

黃大江，本科學(xué)歷，主任醫(yī)師，E-mail:2272660358@qq.com

330030南昌，武警江西總隊(duì)醫(yī)院骨科

饒海群，E-mail: 154253279@qq.com

R683.41