不同臨床情況患者床旁心臟超聲檢查的必要性及其對診治的影響

劉永太，方理剛，朱文玲，方 全

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科， 北京 100730

·論 著·

不同臨床情況患者床旁心臟超聲檢查的必要性及其對診治的影響

劉永太，方理剛，朱文玲，方 全

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科， 北京 100730

目的 探討不同臨床情況患者申請床旁心臟超聲檢查的必要性及其對患者診斷和治療的影響。方法 連續(xù)入組2013年7月1日至30日北京協(xié)和醫(yī)院申請并完成床旁心臟超聲檢查的所有患者，分析其臨床情況，評價床旁超聲檢查申請的必要性，并比較不同臨床情況患者完成心臟超聲檢查后對診治的影響。結(jié)果 共入組患者58例(男性33例，56.9%)，平均年齡(56.4±19.9)歲。急診科申請37例(63.8%)，各重癥監(jiān)護室16例(27.6%)，其他科室5例(8.6%)。床旁超聲的申請目的中，符合美國心臟超聲學會和急診醫(yī)師學會共識建議的36例(62.1%)。完成床旁心臟超聲檢查后達到申請目的者53例(91.4%)，根據(jù)結(jié)果明確了診斷或者對原有診斷作出修正的患者13例(22.4%)，對原有診斷更有信心患者40例(69.0%)，對診斷沒有幫助者5例(8.6%)；床旁心臟超聲檢查后，需根據(jù)心臟情況調(diào)整原有治療方案者16例(27.6%)。完成檢查后，經(jīng)心內(nèi)科醫(yī)生判斷確實需要進行床旁超聲檢查者23例(39.7%)，不需要進行床旁超聲檢查者35例(60.3%)。符合共識建議的申請，獲得對于診斷有價值信息的可能性顯著高于其他申請(P=0.01)，且傾向于更能影響患者的治療方案(P=0.06)；申請符合共識建議檢查的必要性顯著高于其他申請(P<0.01)。結(jié)論目前床旁心臟超聲申請需更為嚴格把握指征；嚴格按照相關(guān)共識的建議申請床旁心臟超聲，更有可能獲得對診斷和治療有價值的信息，從而更為合理有效地利用有限的醫(yī)療資源。

床旁心臟超聲；臨床情況

MedJPUMCH,2014,5(4):412-416

床旁心臟超聲作為一項無創(chuàng)、可重復并可在患者床旁操作的檢查，在過去的20年里對于急重癥患者的診治起著越來越重要的作用[1- 2]，在某些急診患者尤其是疑有心臟疾病的患者中，及時準確的床旁心臟超聲檢查可以明確改善患者預后[3- 4]。因此，床旁心臟超聲檢查越來越普遍地應用于急重癥患者的診療中。

北京協(xié)和醫(yī)院床旁超聲心動圖的申請量近年來有明顯增長，已從2006年的平均每月20～30例增長到目前的每月50～70例。在實際的臨床操作中，逐漸發(fā)現(xiàn)一些有關(guān)床旁超聲心動圖檢查申請的問題。如認為床旁超聲心動圖與常規(guī)超聲心動圖的區(qū)別僅在于前者是在床旁操作，而忽略了其儀器和圖像質(zhì)量的局限性；申請床旁超聲心動圖的指征過于寬泛，造成了大量醫(yī)療資源的浪費；申請床旁心臟超聲檢查時缺乏明確目的等。因此，應對床旁心臟超聲申請的必要性進行研究，但目前國內(nèi)尚未見相關(guān)前瞻性研究報道。本研究旨在分析北京協(xié)和醫(yī)院床旁心臟超聲檢查患者的臨床情況，及該檢查對患者診斷和治療的影響，以期指導臨床更有針對性地申請該檢查，從而更為合理有效地利用有限的醫(yī)療資源。

對象和方法

研究對象

本研究為前瞻性、觀察性研究。連續(xù)入組2013年7月1日至30日北京協(xié)和醫(yī)院各科室申請并完成床旁心臟超聲檢查的所有患者。

床旁心臟超聲檢查

所有床旁超聲心動圖均使用GE Vivid i超聲診斷儀(GE 公司，挪威)完成，探頭頻率2.5～3.5 MHz。所有測量均由同一名有經(jīng)驗的心內(nèi)科醫(yī)生完成。使用北京協(xié)和醫(yī)院HIS系統(tǒng)網(wǎng)上申請床旁心臟超聲檢查，于申請后24 h內(nèi)完成床旁心臟超聲檢查。記錄每次床旁超聲心動圖操作所花費的時間。

患者臨床情況收集

在進行床旁心臟超聲檢查前通過查閱患者病歷及咨詢主管醫(yī)生，了解并記錄患者的一般人口學資料及入院原因、申請床旁心臟超聲的目的、既往病史。

床旁心臟超聲檢查申請的必要性評價

依據(jù)美國心臟超聲學會(American Society of Echocardiography, ASE)和急診醫(yī)師學會(American College of Emergency Physicians，ACEP)的共識[5]，評估該申請目的是否符合共識的建議。由一名有經(jīng)驗的心內(nèi)科醫(yī)生判斷患者是否需要進行心臟超聲檢查(包括擇期和床旁心臟超聲)；由主管醫(yī)生和該心內(nèi)科醫(yī)生共同判斷患者是否可以離開病室進行心臟超聲檢查；由心內(nèi)科醫(yī)生判斷是否可以在進行床旁心臟超聲檢查前即根據(jù)患者已有的臨床資料對該申請所要解決的問題作出判斷；完成床旁心臟超聲檢查后由主管醫(yī)生判斷是否達到申請目的；由心內(nèi)科醫(yī)生判斷該檢查對于該患者的診斷是否有幫助以及是否需要根據(jù)該結(jié)果針對心臟情況調(diào)整治療方案；最終由兩位心內(nèi)科醫(yī)生共同判斷本次床旁心臟超聲是否需要。

不同臨床情況患者床旁心臟超聲檢查對診治的影響

按性別、來源科室、入院原因、是否有基礎心臟疾病以及申請目的是否符合ASE和ACEP的共識將患者分組，比較各組患者床旁心臟超聲檢查對于診斷和治療的影響，并評價床旁心臟超聲檢查的必要性。

統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0分析軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

患者一般情況

2013年7月1日至30日共提交床旁心臟超聲申請并完成檢查58例，其中男性33例(56.9%)，女性25例(43.1%)，年齡(56.4±19.9)歲。急診科申請37例(63.8%)，各重癥監(jiān)護室(CCU、MICU、ICU)16例(27.6%)，其他科室5例(8.6%)。

床旁心臟超聲檢查申請目的及檢查結(jié)果

58例患者中，入院病因是心臟疾病或疑似心臟疾病者29例(50.0%)；既往有心臟疾病者33例(56.9%)。主管醫(yī)生申請床旁超聲的目的中，符合ASE和ACEP共識要求者36例(62.1%)，包括：評估左室收縮功能30例(51.7%)；懷疑肺栓塞4例(6.9%)；慢性心包填塞穿刺和猝死心肺復蘇后各1例(1.7%)。不符合ASE和ACEP共識要求者22例(37.9%)，包括：要求觀察是否存在心腔內(nèi)血栓或者贅生物9例(15.5%)；手術(shù)術(shù)前評估3例(5.2%)；肺動脈高壓患者要求測量肺動脈壓2例(3.4%)；要求明確心臟雜音原因2例(3.4%)；其他目的6例(10.3%)。

經(jīng)心內(nèi)科醫(yī)生判斷，需要行心臟超聲檢查(包括擇期檢查和急診床旁檢查)者49例(84.5%)；患者行床旁心臟超聲檢查時病情允許外出行常規(guī)心臟超聲檢查者17例(29.3%)；心內(nèi)科醫(yī)生認為床旁心臟超聲檢查前可以根據(jù)已有的其他臨床資料判斷超聲結(jié)果者36例(62.1%)，其中35例與超聲結(jié)果符合。床旁心臟超聲檢查后有申請目的以外的意外發(fā)現(xiàn)者3例(5.2%)。

完成床旁心臟超聲檢查后達到申請目的者53例(91.4%)；床旁心臟超聲檢查后，根據(jù)結(jié)果明確了診斷或者對原有診斷作出修正者13例(22.4%)；對原有診斷更有信心者40例(69.0%)，對診斷沒有幫助者5例(8.6%)；床旁心臟超聲檢查后，需根據(jù)心臟情況調(diào)整原有治療方案者16例(27.6%)。

床旁心臟超聲檢查申請的必要性

完成檢查后，心內(nèi)科醫(yī)生判斷確實需要進行床旁超聲檢查者23例(39.7%)。不需要進行床旁超聲檢查者35例(60.3%)，包括：(1)要求評估左室收縮功能者14例，原因是心內(nèi)科醫(yī)生均可根據(jù)已有的臨床資料判斷其左室收縮功能，行床旁心臟超聲檢查后均與檢查前判斷符合，且其中3例患者情況允許去超聲室進行常規(guī)超聲檢查；(2)房顫患者發(fā)生體循環(huán)栓塞后要求觀察心腔內(nèi)血栓者5例，因床旁超聲對于檢出左心(尤其是左心耳)血栓的敏感性低，且超聲結(jié)果不影響抗凝策略的選擇，故并不需要該檢查，結(jié)果此5例患者均未發(fā)現(xiàn)心腔內(nèi)血栓，但均進行抗凝治療；(3)要求觀察贅生物者3例，根據(jù)臨床資料判斷其存在贅生物的可能性均極低，屬于排除性檢查，均可擇期申請常規(guī)超聲，結(jié)果此3例患者均未發(fā)現(xiàn)贅生物；(4)肺動脈高壓或者懷疑肺栓塞要求評估右心及肺動脈壓者3例，均屬于患者情況允許進行常規(guī)超聲檢查；(5)因其他原因申請者10例，其中5例屬于患者情況允許進行常規(guī)超聲檢查，另外5例心內(nèi)科醫(yī)生均可根據(jù)已有的臨床資料達到其申請目的，且行床旁心臟超聲檢查后均與檢查前判斷符合。

完成上述58例患者床旁超聲檢查共花費1420 min，平均每個工作日花費64.5 min，每人次床旁心臟超聲檢查平均花費24.5 min；直接醫(yī)療成本27 840元，根據(jù)床旁心臟超聲結(jié)果每明確或修正一人次診斷平均花費1989元及101 min；每調(diào)整一人次治療方案平均花費1740元及89 min。

不同臨床情況患者床旁心臟超聲檢查對診治的影響

患者性別、來源科室、入院原因、是否有基礎心臟疾病對于床旁超聲心動圖的診斷價值沒有影響(P均>0.05)；但如果申請目的符合ASE和ACEP的共識，則此檢查獲得對于診斷有價值信息的可能性顯著高于其他申請(P=0.01)。上述臨床情況對于是否會根據(jù)床旁心臟超聲結(jié)果調(diào)整治療方案均無影響(P均>0.05),但符合ASE和ACEP共識的申請傾向于更能影響患者的治療方案(P=0.06)。

在該床旁心臟超聲檢查是否必要方面，女性患者需要該檢查的可能性顯著高于男性(P=0.03)；符合ASE和ACEP共識的申請，確實需要該檢查的可能性顯著高于其他申請(P<0.01)；而不同來源科室、入院原因、是否有基礎心臟疾病對檢查的必要性并無影響(P均>0.05)(表1)。

討 論

床旁超聲心動圖檢查主要是針對急癥、危重癥患者的檢查，本研究顯示，超過90%的申請來自急診和各重癥監(jiān)護室。但是，床旁超聲心動圖與常規(guī)超聲心動圖的區(qū)別并不僅僅表現(xiàn)在前者是在床旁操作，根據(jù)ASE和ACEP的共識[5]，床旁心臟超聲是為了某一特定目的而進行的針對性檢查(focused cardiac ultrasound,FOCUS)，完全不同于常規(guī)的心臟超聲檢查。床旁心臟超聲檢查的目的包括：(1)觀察心包積液；(2)評估心臟整體收縮功能；(3)發(fā)現(xiàn)顯著增大的左右心室；(4)評估容量狀況；(5)引導心包穿刺；(6)協(xié)助心內(nèi)起搏電極置放。從本研究結(jié)果看，床旁心臟超聲檢查申請目的包括了大量除上述目的外的其他目的，其中最多的就是觀察心腔內(nèi)血栓及贅生物。鑒于要求觀察血栓的患者均為房顫發(fā)生體循環(huán)栓塞的患者，如無特殊禁忌，這部分患者不論超聲能否發(fā)現(xiàn)心腔內(nèi)血栓，均需要抗凝治療；而要求觀察贅生物的4例患者中，除了1例患者是已經(jīng)明確診斷感染性心內(nèi)膜炎外，其余3例患者臨床資料均提示感染性心內(nèi)膜炎的可能性極小；而且根據(jù)ASE和ACEP的共識，觀察血栓和贅生物需要進行常規(guī)體表超聲心動圖多切面完整觀察，相當一部分患者需要經(jīng)食道超聲心動圖檢查，這部分患者申請床旁超聲心動圖的必要性極小。統(tǒng)計結(jié)果顯示，超出共識建議范圍的申請，從該檢查獲得對診斷有價值信息的可能性，以及該檢查的必要性，均明顯低于符合建議的申請。根據(jù)本研究結(jié)果，平均每完成1例床旁心臟超聲檢查需要24.5 min，是常規(guī)心臟超聲檢查時間的3倍以上，因此不合理的檢查申請，將導致醫(yī)療效率的低下。而且由于申請的針對性不強，每修正一人次診斷和調(diào)整一人次治療方案所花費的直接醫(yī)療費用為1989元和1740元。提示臨床醫(yī)生在申請床旁心臟超聲時，應嚴格按照相關(guān)共識的建議進行，以更為合理有效地利用有限的醫(yī)療資源。

表 1 不同患者床旁心臟超聲檢查的必要性及對其對疾病診治的價值比較[例(%)]

另有一部分患者雖然申請目的符合ASE和ACEP的共識，但適應證把握過于寬松。比如醫(yī)生需要判斷患者的整體心臟收縮功能，但根據(jù)已有的其他臨床資料已經(jīng)足夠作出判斷，甚至完全沒有基礎心臟疾病的患者，已經(jīng)檢查腦鈉肽正常的情況下依然申請床旁心臟超聲檢查。本研究中心內(nèi)科醫(yī)生認為床旁心臟超聲檢查前可以根據(jù)已有的其他臨床資料判斷超聲結(jié)果的患者36例，其中35例與超聲結(jié)果符合。僅有1例不符的患者要求評估心臟收縮功能，雖然收縮功能正常，但意外發(fā)現(xiàn)了大量心包積液，造成了誤判，但該患者同時因肺部病變進行了CT檢查，即使不進行床旁心臟超聲檢查也不會漏診心包積液。鑒于目前申請床旁超聲的醫(yī)生來自不同專業(yè)，對心臟情況的判斷水平參差不齊，如何能把有限的醫(yī)療資源應用至真正需要的患者中尚需進一步探討。

不合理的床旁心臟超聲申請的另一個原因是可以進行常規(guī)超聲心動圖檢查的患者申請床旁超聲檢查，共有17例，占全部申請患者的29.3%。這部分患者的病情并非嚴重到無法完成常規(guī)超聲心動圖檢查，申請床旁超聲檢查的原因也多種多樣：如床旁超聲多能在短時間完成；如雖然患者可以離開病房，但需要別人的協(xié)助，在無人協(xié)助時，醫(yī)生就索性申請床旁檢查等。此類申請應該避免。

根據(jù)Levitt等[6]的研究，連續(xù)100例床旁心臟超聲檢查患者中，完成檢查后醫(yī)生對37%的患者修正了診斷，對25%的患者調(diào)整了治療方案，對50%的患者的診斷更有信心。本研究中，對應的比例分別為22.4%、27.6%和69%。本院因床旁心臟超聲而調(diào)整治療方案的比例與之類似，但修正診斷的比例較低，而對診斷更有信心的比例更高，這與此前分析顯示的對于多數(shù)患者可以根據(jù)已有的其他臨床資料對診斷作出非常準確判斷的情況相符，床旁超聲其實僅僅是對已有的診斷進行確認。雖然入組患者的情況不盡相同，但也提示應進一步把握申請指征，提高申請的針對性。

本研究的局限性在于超聲操作和該操作對于診治價值的判斷是由同一名心內(nèi)科醫(yī)生完成，可能存在的偏倚會影響結(jié)果的分析，本研究無法實現(xiàn)盲法主要是考慮到可操作性的問題。另外，因時間所限，入選患者例數(shù)較少，也會影響統(tǒng)計分析結(jié)果。

綜上，床旁心臟超聲申請需更為嚴格把握指征，嚴格按照相關(guān)共識的建議申請床旁心臟超聲可以更為合理有效地利用有限的醫(yī)療資源。

[1]Stewart WJ, Douglas PS, Sagar K, et al. Echocardiography in emergency medicine: a policy statement by the American Society of Echocardiography and the American College of Cardiology. Task Force on Echocardiography in Emergency Medicine of the American Society of Echocardiography and the Echocardiography and Technology and Practice Executive Committees of the American College of Cardiology[J]. J Am Coll Cardiol, 1999,33:586- 588.

[2]Hauser AM. The emerging role of echocardiography in the emergency department[J]. Ann Emerg Med, 1989,18:1298- 1303.

[3]Kobal SL, Atar S, Siegel RJ. Hand-carried ultrasound improves the bedside cardiovascular examination[J]. Chest, 2004,126:693- 701.

[4]Mehta M, Jacobson T, Peters D, et al. Handheld ultrasound versus physical examination in patients referred for transthoracic echocardiography for a suspected cardiac condition[J]. JACC Cardiovasc Imaging,2014.pii:S1936- 878X(14)00546- 4.doi:10.1016/j.jcmg.2014.05.011.

[5]Labovitz AJ, Noble VE, Bierig M, et al. Focused cardiac ultrasound in the emergent setting: a consensus statement of the American Society of Echocardiography and American College of Emergency Physicians[J]. J Am Soc Echocardiogr, 2010,23:1225- 1230.

[6]Levitt MA, Jan BA. The effect of real time 2-D-echocardiography on medical decision-making in the emergency department[J]. J Emerg Med, 2002,22:229- 233.

Necessity of Bedside Echocardiography for Patient with Different Clinical Conditions and Its Values in Diagnosis and Treatment

LIU Yong-tai, FANG Li-gang, ZHU Wen-ling, FANG Quan

Department of Cardiology, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences &Peking Union Medical College, Beijing 100730, China

LIU Yong-tai Tel: 010-69155068, E-mail:ataiever@gmail.com

Objective To evaluate the necessity of bedside echocardiography (ECG) in patients with different clinical conditions and to investigate its values in diagnosis and treatment. Methods We analyzed the clinical conditions of all the patients who applied for and

bedside ECG in Peking Union Medical College Hospital from July 1 to 30, 2013.The necessity of this examination and its values in the diagnosis and treatment were evaluated. Results Fifty-eight patients were included (33 males, 56.9%), aged (56.4±19.9) years. Thirty-seven(63.8%) patients were from emergency department, 16 (27.6%) were from intensive care units, and 5(8.6%) from other departments. In 36 (62.1%) patients, the purpose of applications for bedside ECG was in compliance with the consensus of the American Society of Echocardiography (ASE) and American College of Emergency Physicians (ACEP). The purposes of bedside ECG were accomplished in 53(91.4%) applications.The bedside ECG confirmed or altered the initial diagnosis in 13(22.4%) cases, supported the initial diagnosis in 40 (69.0%), but offered no diagnostic information in 5 (8.6%). Based on the ECG results, the treatment was adjusted in 16 patients (27.6%). After the examination, 23(39.7%) applications for bedside ECG were considered necessary by cardiologists, the other 35 (60.3%) were unnecessary. Compared with the applications not conforming to the consensus of ASE and ACEP, those conforming to the consensus were significantly more likely to provide valuable diagnostic information (P=0.01), to result in treatment adjustment(P=0.06), and to be necessary (P<0.01). Conclusions The indications of bedside ECG should be strictly observed. To make full use of the limited medical resources, bedside ECG should be applied in accordance with the consensus of ASE and ACEP to ensure its values in diagnosis and treatment.

bedside echocardiography; clinical conditions

劉永太 電話：010-69155068，E-mail:ataiever@gmail.com

R445.1

A

1674-9081(2014)04-0412-05

10.3969/j.issn.1674-9081.2014.04.012

2013- 09- 03)