腹腔鏡手術(shù)分別聯(lián)合GnRH-a與孕三烯酮治療子宮內(nèi)膜異位癥的效果比較

鄭興宗

腹腔鏡手術(shù)分別聯(lián)合GnRH-a與孕三烯酮治療子宮內(nèi)膜異位癥的效果比較

鄭興宗

目的 比較腹腔鏡手術(shù)分別聯(lián)合GnRH-a與孕三烯酮治療子宮內(nèi)膜異位癥(EMS)的臨床效果，探討腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合藥物治療EMS的最佳方案。方法 選擇80例EMS患者，將之均分為孕三烯酮組(40例)和GnRH-a組(40例)，在腹腔鏡手術(shù)后分別給予孕三烯酮和GnRH-a治療，比較兩組患者治療前后生殖激素水平、治療期間不良反應(yīng)情況及治療1年后臨床療效。結(jié)果 治療后GnRH-a組血清LH、FSH和E2水平顯著低于孕三烯酮組(P<0.05)，血清PRL水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者藥物治療過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)例數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，出現(xiàn)的不良反應(yīng)均無(wú)需特殊處理；治療1年后，GnRH-a組臨床療效優(yōu)于孕三烯酮組，組間緩解例數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，改善、無(wú)效與復(fù)發(fā)例數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)治療EMS后應(yīng)聯(lián)合藥物治療，應(yīng)首選GnRH-a藥物治療，可顯著提高臨床療效，減少術(shù)后復(fù)發(fā)，同時(shí)未增加不良反應(yīng)患者例數(shù)。

腹腔鏡手術(shù)；術(shù)后；GnRH-a；孕三烯酮；子宮內(nèi)膜異位癥；不良反應(yīng)

0 引言

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EMS)是指在宮腔以外的部位出現(xiàn)子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)，并繼續(xù)生長(zhǎng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)周期性疼痛、性交痛等臨床癥狀[1]。EMS是育齡女性的常見(jiàn)病，在生育年齡段女性中發(fā)病率約為10%～15%，不孕女性中約有25%～35%伴有EMS[2]。EMS患者可伴有多種臨床癥狀，嚴(yán)重影響了患者的日常生活。目前，EMS的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)[3]。腹腔鏡手術(shù)治療是EMS的首選治療措施，但因術(shù)中不能完全清除所有病灶，導(dǎo)致患者術(shù)后的復(fù)發(fā)率較高，影響了腹腔鏡手術(shù)治療的效果。如何有效減少EMS術(shù)后復(fù)發(fā)率，是婦科醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)[4]。孕三烯酮和促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)是腹腔鏡手術(shù)治療EMS后常用的藥物，作者將兩者的臨床效果進(jìn)行了比較，旨在探討腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合藥物治療EMS的最佳方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年3月至2011年10月期間，在我科住院治療的80例EMS患者，就診時(shí)B超檢查示附件囊性腫塊；部分患者盆腔可觸及包塊，后穹窿或骶韌帶處可有觸痛結(jié)節(jié)；伴有周期性疼痛、性交痛、不孕等臨床癥狀；術(shù)后經(jīng)病理檢查確診為EMS。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有盆腔、子宮及其附件慢性炎癥；②具有EMS手術(shù)治療或藥物治療病史；③伴有影響藥物治療的其他疾病或激素相關(guān)性疾?。虎蹽nRH-a或孕三烯酮藥物使用禁忌。在患者知情同意的前提下，按照單雙數(shù)進(jìn)行分組，均分為孕三烯酮組和GnRH-a組，孕三烯酮組40例患者腹腔鏡手術(shù)后給予孕三烯酮口服治療，年齡33～43歲，平均年齡(38.6±3.8)歲，根據(jù)美國(guó)生育協(xié)會(huì)(AFS)分期標(biāo)準(zhǔn)[5]，Ⅲ期25例，Ⅳ期15例；GnRH-a組40例患者腹腔鏡手術(shù)后給予GnRH-a肌內(nèi)注射，年齡32～44歲，平均年齡(37.5±3.6)歲，Ⅲ期23例，Ⅳ期17例。兩組入選的EMS患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 臨床治療方法 兩組患者均全身麻醉后進(jìn)行氣管插管，人工氣腹成功后在腹腔鏡下行子宮內(nèi)膜異位病灶切除術(shù)，手術(shù)完畢后用生理鹽水進(jìn)行盆腔沖洗，并將切除病灶送病理檢查。孕三烯酮組患者于術(shù)后月經(jīng)來(lái)潮前5 d口服孕三烯酮治療，2.5 mg/次，2次/周，連續(xù)6個(gè)月治療；GnRH-a組患者于術(shù)后月經(jīng)來(lái)潮前5 d肌內(nèi)注射GnRH-a治療，3.75 mg/次，1次/月，連續(xù)6個(gè)月治療。

1.3 觀察指標(biāo) 在就診時(shí)與治療6個(gè)月后檢查并記錄兩組患者生殖激素水平，包括：卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)與催乳素(PRL)；治療6個(gè)月后統(tǒng)計(jì)兩組患者治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況；治療1年后隨訪并評(píng)價(jià)兩組患者的臨床療效[6]：①緩解：治療后患者的臨床癥狀消失，盆腔檢查無(wú)腫塊；②改善：治療后患者仍有臨床癥狀出現(xiàn)，但程度顯著減輕，盆腔檢查無(wú)腫塊以及無(wú)其他陽(yáng)性體征出現(xiàn)；③無(wú)效：治療后患者盆腔檢查無(wú)腫塊以及無(wú)其他陽(yáng)性體征出現(xiàn)，但治療前的臨床癥狀無(wú)明顯改善；④復(fù)發(fā)：治療后患者盆腔檢查再次出現(xiàn)腫塊以及出現(xiàn)其他陽(yáng)性體征，治療前的臨床癥狀無(wú)改善甚至加重。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后生殖激素水平比較 兩組患者就診時(shí)FSH、LH、E2與PRL比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者治療6個(gè)月后，F(xiàn)SH、LH、E2與PRL均下降，GnRH-a組患者FSH、LH、E2水平與孕三烯酮組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者PRL水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后生殖激素水平比較±s)

2.2 兩組患者治療期間不良反應(yīng)情況比較 治療期間孕三烯酮組患者出現(xiàn)盜汗4例(10.0%)，潮熱3例(7.5%)，陰道出血1例(2.5%)，陰道干澀2例(5.0%)，體重增加2例(5.0%)，不良反應(yīng)例數(shù)合計(jì)12例(30.0%)；GnRH-a組患者出現(xiàn)盜汗3例(7.5%)，潮熱4例(10.0%)，陰道出血2例(5.0%)，陰道干澀1例(2.5%)，體重增加1例(2.5%)，不良反應(yīng)例數(shù)合計(jì)11例(27.5%)。兩組患者治療期間出現(xiàn)不良反應(yīng)例數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.061，P>0.05)，且出現(xiàn)不良反應(yīng)患者的臨床癥狀隨著用藥結(jié)束而逐漸消失，無(wú)嚴(yán)重不良影響。

2.3 兩組患者治療1年后臨床療效比較 兩組患者治療1年后緩解例數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，GnRH-a組顯著優(yōu)于孕三烯酮組；而兩組患者改善、無(wú)效與復(fù)發(fā)例數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

3 討論

EMS屬于雌激素依賴性疾病，雖然EMS是良性病變，但該病具有與惡性腫瘤類(lèi)似的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和種植生長(zhǎng)的生物學(xué)行為，這些生物學(xué)行為中以盆腔臟器種植和腹膜種植最常見(jiàn)。目前，治療EMS的措施以腹腔鏡手術(shù)治療為主[7-8]，但腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中只能切除肉眼能分辨的異位子宮內(nèi)膜病灶，而對(duì)于肉眼不能分辨的病灶、侵襲組織較深的病灶、腹膜后病灶或粘連嚴(yán)重的病灶均不能完全切除。這些術(shù)中不能切除干凈的微小病灶，術(shù)后在患者性激素的作用下會(huì)再次生長(zhǎng)；與此同時(shí)，腹腔鏡手術(shù)自身可造成術(shù)中子宮內(nèi)膜異位病灶的擴(kuò)散、種植和浸潤(rùn)[9]。唐大心等通過(guò)臨床統(tǒng)計(jì)證實(shí)，單純采取腹腔鏡手術(shù)治療EMS，患者術(shù)后5年內(nèi)的復(fù)發(fā)率高達(dá)20%～40%，單純采取腹腔鏡手術(shù)治療EMS的臨床效果并不十分滿意。冷金花等[10]則主張采取手術(shù)治療聯(lián)合術(shù)后藥物治療的方法治療EMS，術(shù)后藥物治療EMS的機(jī)制是通過(guò)抑制患者術(shù)后卵巢和垂體的功能，引起子宮內(nèi)膜萎縮、水腫與閉經(jīng)，造成殘存的子宮內(nèi)膜異位病灶發(fā)生壞死而被吸收，起到有效控制術(shù)后子宮內(nèi)膜異位微小病灶的作用，采取手術(shù)治療聯(lián)合術(shù)后藥物治療的方法治療EMS，可得到較為滿意的臨床效果。

表2 治療1年后兩組患者臨床療效比較(例，%)

GnRH-a是天然促性腺激素釋放激素的同工異質(zhì)體，因其分子結(jié)構(gòu)的改變而與受體的親和力是天然促性腺激素釋放激素的100～200倍。在提高受體親和力的同時(shí)，GnRH-a對(duì)肽酶分解的敏感性也降低了，其活性是天然促性腺激素釋放激素的幾十倍。GnRH-a對(duì)垂體具有雙向調(diào)節(jié)功能，可通過(guò)抑制卵巢分泌性激素，出現(xiàn)暫時(shí)性絕經(jīng)，從而使殘留的內(nèi)膜異位病灶萎縮退化，促進(jìn)內(nèi)膜細(xì)胞凋亡、抑制其增殖及抑制TNF-α引起的IL-8分泌等作用，起到治療EMS治療效果；同時(shí)GnRH-a可提高輔助性T細(xì)胞(Th1)的有絲分裂活性與數(shù)量，通過(guò)提高機(jī)體免疫能力，對(duì)異位的子宮內(nèi)膜起到殺傷作用[11]。孕三烯酮為19-去甲睪酮甾體類(lèi)的三烯類(lèi)合成激素，治療EMS具有兩方面的機(jī)制[12-13]：①通過(guò)抗孕激素和抗雌激素作用，孕三烯酮與血液中雄激素結(jié)合球蛋白結(jié)合，抑制子宮內(nèi)膜細(xì)胞受體，使異位病灶細(xì)胞失活并退化，導(dǎo)致異位病灶萎縮，從而治療子宮內(nèi)膜異位癥；②通過(guò)作用于下丘腦-垂體軸，抑制PRL、LH、FSH等促性腺激素的釋放，降低促性腺激素的峰值及E2和孕激素的分泌，誘導(dǎo)異位子宮內(nèi)膜細(xì)胞凋亡，使異位細(xì)胞的生長(zhǎng)受到抑制，從而降低治療后的復(fù)發(fā)率。

通過(guò)臨床療效觀察可以證實(shí)，腹腔鏡手術(shù)后分別聯(lián)合GnRH-a或孕三烯酮藥物治療EMS，均可提高臨床療效，具體表現(xiàn)為降低患者術(shù)后FSH、LH和E2水平，通過(guò)抑制患者術(shù)后卵巢和垂體的功能，使殘存的子宮內(nèi)膜異位病灶發(fā)生壞死而被吸收，減少患者術(shù)后復(fù)發(fā)。但兩組患者術(shù)后用藥后的臨床效果具有一定的差異，術(shù)后6個(gè)月GnRH-a組患者血清FSH、LH和E2水平低于孕三烯酮組患者，提示GnRH-a抑制卵巢和垂體功能的作用強(qiáng)于孕三烯酮。因而導(dǎo)致治療1年后GnRH-a組緩解的患者例數(shù)顯著多于孕三烯酮組。同時(shí)藥物治療期間，GnRH-a不會(huì)增加用藥后不良反應(yīng)的例數(shù)，出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者癥狀輕微，無(wú)需特殊處理。因此，腹腔鏡手術(shù)治療EMS后應(yīng)聯(lián)合藥物治療，且應(yīng)采用GnRH-a藥物治療，可顯著提高臨床療效，減少術(shù)后復(fù)發(fā)，同時(shí)未增加不良反應(yīng)例數(shù)。

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Comparison of laparoscopic surgery combined GnRH-a or gestrinone in the treatment of endometriosis

ZHENG Xing-zong

(The Second People′s Hospital of Yuhuan,Taizhou 317605,China)

Objective To compare the clinical effect of laparoscopic surgery combined GnRH-a or gestrinone in the treatment of endometriosis and explore the best programs to treat the endometriosis.Methods 80 patients with endometriosis were selected and divided into GnRH-a group (n=40) and gestrinone group (n=40),the reproductive hormone levels before and after treatment,the adverse reactions during treatment and the clinical effect after one year′s treatment of the two groups were compared.Results The level of serum LH,FSH and E2in the GnRH-a group were lower than that in the gestrinone group after treatment (P<0.05),there was no significant difference in the level of serum PRL after treatment (P>0.05);there was no significant difference in the number of adverse reactions during treatment (P>0.05);the number of alleviate in the GnRH-a group was higher than that in the gestrinone group after one year′s treatment (P<0.05),there was no significant difference in the number of improvement,invalid and recurrence after one year′s treatment (P>0.05).Conclusion When treating the endometriosis with laparoscopic surgery combine with drug treatment,we should choose the GnRH-a first,it could significantly improve the clinical effect and do not increase the number of adverse reactions.

Laparoscopic surgery;Postoperative;GnRH-a;Gestrinone;Endometriosis;Adverse reactions

2013-05-26

玉環(huán)縣第二人民醫(yī)院，浙江 臺(tái)州 317605