我院靜脈藥物配置中心差錯(cuò)分析及防范措施研究

羅利雄，范紅玲，陳 健，彭宣艷

·臨床藥學(xué)·

我院靜脈藥物配置中心差錯(cuò)分析及防范措施研究

羅利雄，范紅玲，陳 健，彭宣艷

目的 探討防范差錯(cuò)重復(fù)發(fā)生的有效措施，保證臨床用藥的安全。方法 對(duì)靜脈藥物配置中心工作中出現(xiàn)的各類差錯(cuò)進(jìn)行分析，針對(duì)性地提出防范措施。結(jié)果 各種類型差錯(cuò)中，排藥差錯(cuò)、醫(yī)囑審方差錯(cuò)、配置差錯(cuò)為主要因素；復(fù)核失誤為次要因素，退藥差錯(cuò)、打包歸箱差錯(cuò)等為一般因素。其差錯(cuò)可以通過(guò)多種措施進(jìn)行防范。結(jié)論 通過(guò)制定嚴(yán)格的操作和配置規(guī)范，并加強(qiáng)管理等防范措施，能將差錯(cuò)降低，保障患者輸液安全。

靜脈藥物配置中心；差錯(cuò)分析；防范措施

0 引言

靜脈藥物配置中心[1](PIVAS)是指在符合GMP標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的操作環(huán)境下，由受過(guò)培訓(xùn)的藥、護(hù)人員嚴(yán)格按照操作程序進(jìn)行靜脈用藥集中配置的機(jī)構(gòu)。我院PIVAS于2007年3月成立，由藥師和護(hù)士組成，服務(wù)于29個(gè)臨床科室。為使PIVAS各種差錯(cuò)降到最低，針對(duì)性制訂防范措施來(lái)保證臨床用藥的安全有效。特對(duì)我院2011-2012年度PIVAS出現(xiàn)的差錯(cuò)進(jìn)行回顧性分析，供同行參考。

1 資料與方法

資料來(lái)源于我院2011-2012年度出現(xiàn)的各種差錯(cuò)記錄。差錯(cuò)記錄本由專人負(fù)責(zé)填寫，為非懲罰性記錄[2]。共登記差錯(cuò)378次，采用描述性分析方法，對(duì)其分類統(tǒng)計(jì)，計(jì)算出各種類型差錯(cuò)的構(gòu)成比，并進(jìn)行帕累托圖分析，尋找影響差錯(cuò)率關(guān)鍵的少數(shù)和次要的多數(shù)的關(guān)系。并以差錯(cuò)的類型為橫坐標(biāo)，以差錯(cuò)數(shù)、累計(jì)構(gòu)成比(左側(cè)與右側(cè))為縱坐標(biāo)，繪制帕累托圖，見圖1。

圖1 各種類型差錯(cuò)的構(gòu)成比

2 結(jié)果

依據(jù)帕累托圖分類原則[3]，累計(jì)百分比0～80%的因素為主要因素；80%～90%的因素為次要因素；90%～100%的因素為一般因素。由上圖可見，各種類型差錯(cuò)中，排藥差錯(cuò)、醫(yī)囑審方差錯(cuò)、配置差錯(cuò)為主要因素；復(fù)核失誤為次要因素，退藥差錯(cuò)、打包歸箱差錯(cuò)等為一般因素。

3 差錯(cuò)分析

3.1 排藥差錯(cuò) 排藥差錯(cuò)居首位(44.71%)，表現(xiàn)為：①用藥批次錯(cuò)誤：主要因責(zé)任心不強(qiáng)。②貼標(biāo)簽錯(cuò)誤：未認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，或藥品歸位不當(dāng)，導(dǎo)致出現(xiàn)大輸液貼錯(cuò)，如溶媒品種、規(guī)格錯(cuò)誤，增加配置核對(duì)風(fēng)險(xiǎn)；審方后標(biāo)簽未及時(shí)疊好導(dǎo)致被碰落，或貼標(biāo)簽時(shí)不小心粘貼于異處導(dǎo)致缺藥。③對(duì)標(biāo)簽顏色相同但規(guī)格不同的藥品核對(duì)不認(rèn)真出現(xiàn)藥品規(guī)格排錯(cuò)。④外觀或包裝相似藥品的排錯(cuò)。⑤藥名極相近的藥品排錯(cuò)。⑥混淆藥品產(chǎn)地；⑦劑型錯(cuò)誤。

3.2 醫(yī)囑審方差錯(cuò) 居第2位(22.49%)。醫(yī)囑輸入錯(cuò)誤如：?jiǎn)挝诲e(cuò)誤，將g誤輸成mL；藥品使用數(shù)量與記賬數(shù)量不符；醫(yī)師處方不合理，PASS系統(tǒng)因局限性未能識(shí)別的配伍禁忌[4]，或藥物配制后的穩(wěn)定性不足，藥師再次經(jīng)驗(yàn)審方時(shí)忽略導(dǎo)致審方失誤；奧曲肽醫(yī)囑注明泵入，審方時(shí)因未標(biāo)記而誤配；審方時(shí)疏忽劑量不當(dāng)?shù)取?/p>

3.3 配置差錯(cuò)分析 居第3位(12.70%)。工作繁忙、大腦處于超負(fù)荷、各種噪聲污染等客觀原因致使護(hù)士配藥精力不集中；主觀原因主要為操作過(guò)程中憑經(jīng)驗(yàn)而未嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)，追求速度造成查對(duì)松懈。主要表現(xiàn)形式為：①溶媒、藥品劑量查看不仔細(xì)。②同類藥品不同規(guī)格或不同藥品相同規(guī)格排錯(cuò)后，配置時(shí)未認(rèn)真查對(duì)導(dǎo)致配錯(cuò)。③藥物加錯(cuò)、漏加。④配置時(shí)經(jīng)驗(yàn)不足，大規(guī)格小劑量缺少速算經(jīng)驗(yàn)導(dǎo)致抽吸藥量不準(zhǔn)確；全營(yíng)養(yǎng)藥物溶解順序不當(dāng)；藥物抽吸不干凈甚至藥物結(jié)晶于瓶外的現(xiàn)象[5]。⑤同種藥物集中配置，許多注射器放在操作臺(tái)上，加藥用錯(cuò)注射器；配置時(shí)不小心扎破輸液袋；特殊藥物如胰島素加入后未用符號(hào)表示，漏做標(biāo)記不利于核對(duì)。⑥如奧美拉唑，硫普羅寧等含有專用溶劑的藥物未實(shí)行兩步稀釋法，導(dǎo)致配制過(guò)程中易出現(xiàn)變色或溶解不全等異常現(xiàn)象[6]。

3.4 復(fù)核失誤 居第4位(9.79%)。藥師的復(fù)核環(huán)節(jié)是PIVAS工作流程的最后一環(huán)，復(fù)核時(shí)沒有發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，將以上各環(huán)節(jié)錯(cuò)誤順延下去造成外差。如：①?zèng)]檢查輸液袋有無(wú)穿孔，沒看是否有藥物滲出(尤其加藥口處)。②核對(duì)漏加藥物不及時(shí)：含水溶性維生素的營(yíng)養(yǎng)藥物漏配成無(wú)色未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致送入病區(qū)。③核對(duì)漏配藥物馬虎，應(yīng)該配置的輸液拉蓋完好卻送往病區(qū)。④配藥后的空瓶與醫(yī)囑不一致，核對(duì)時(shí)不認(rèn)真，導(dǎo)致錯(cuò)誤。⑤對(duì)成品輸液含橡皮塞的未標(biāo)記；急用藥品與不穩(wěn)定藥品先送未注明；復(fù)核成品輸液時(shí)對(duì)有微粒、變色的、溶媒量不足等異常情況未及時(shí)檢出。

3.5 退藥差錯(cuò) 居第5位(6.61%)。退藥較麻煩，護(hù)士查找退藥責(zé)任心不強(qiáng)，出現(xiàn)漏找、未找退藥導(dǎo)致要退的藥被配置；溝通不到位，未及時(shí)找出需要退的藥，甚至將要退的藥品送到病區(qū)；所退藥品與退藥醫(yī)囑不一致，多退少退現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生；所退藥品歸位錯(cuò)誤，導(dǎo)致排藥隱患。

3.6 打包歸箱差錯(cuò) 居第6位(3.70%)。打包藥品入箱時(shí)串科導(dǎo)致錯(cuò)誤；箱內(nèi)藥品交接時(shí)沒交接完導(dǎo)致差藥，清點(diǎn)大筐箱衛(wèi)生時(shí)發(fā)現(xiàn)還有成品輸液。

4 減少差錯(cuò)的具體防范措施

針對(duì)靜脈藥物配置中心具體環(huán)節(jié)中發(fā)生差錯(cuò)的情況，特采取以下措施。

4.1 醫(yī)囑審方差錯(cuò)的防范措施 醫(yī)囑中的用量與取藥支數(shù)不一致時(shí)，打印的標(biāo)簽的劑量旁會(huì)出現(xiàn)設(shè)置標(biāo)記，以提醒藥師加強(qiáng)核對(duì)；藥物使用嚴(yán)格遵循藥品說(shuō)明書，特別是新藥，及時(shí)了解藥物相容性、穩(wěn)定性及配伍方面的知識(shí)，增強(qiáng)審方能力，對(duì)有疑問(wèn)的處方，醫(yī)囑要詢問(wèn)清楚方可配制；把好處方審核關(guān)及PIVAS常見不合理用藥分析及注意事項(xiàng)等；時(shí)常與醫(yī)生溝通，對(duì)配伍不合理的處方提出異議，或建議醫(yī)生修改醫(yī)囑；醫(yī)院藥學(xué)通訊中處方點(diǎn)評(píng)定期公布不合理用藥醫(yī)囑，及時(shí)下發(fā)到臨床。

4.2 排藥差錯(cuò)的防范措施 排藥流程改造和藥品規(guī)范管理直接關(guān)系到排藥環(huán)節(jié)，是靜脈藥物配置中心質(zhì)量控制的重點(diǎn)。①流程改造是指將原來(lái)的審方→排藥→核對(duì)→配置→復(fù)核模式變更為審方→總排→細(xì)核→配置→復(fù)核的模式，這對(duì)降低排藥差錯(cuò)有積極作用[7]。彈性排班[8]，避免工作強(qiáng)度高峰時(shí)段人力資源配備不足，工作強(qiáng)度低峰時(shí)段人浮于事。②營(yíng)造良好的工作環(huán)境與氛圍。將各病區(qū)籮筐顏色貼于排藥間的醒目處；排藥區(qū)藥品的擺放做到合理布局，不隨意堆放，按照要求陳列，標(biāo)識(shí)清晰，根據(jù)取藥頻次對(duì)藥品進(jìn)行最佳擺放，按坐標(biāo)定位；一些包裝尺寸、顏色十分近似的藥品，盡量分開擺放或更換藥品產(chǎn)地；經(jīng)常查看藥品擺放是否錯(cuò)位混亂，減少取藥差錯(cuò)；為防止退藥還原的錯(cuò)誤，應(yīng)雙人核對(duì)后歸位。③引入目視管理[9]：化療藥物及高危藥物有紅色標(biāo)識(shí)警示，粘貼在藥架邊緣并單獨(dú)區(qū)域放置；近效期藥品、藥名相似或同名不同規(guī)格藥品，在藥架上粘貼醒目標(biāo)志。藥架上藥框的標(biāo)簽字體清晰可見，藥名、規(guī)格、定期清理，及時(shí)調(diào)整。④藥品的效期管理：藥品入庫(kù)、拆零藥品上架時(shí)注意藥品批號(hào)，做到先進(jìn)先出，拆包裝藥品嚴(yán)禁混批號(hào)共放。⑤嚴(yán)格環(huán)境控制，做好藥品存放區(qū)溫、濕度記錄，對(duì)特殊藥品如冷藏藥品、避光藥品、貴重藥品的維護(hù)，一定按相關(guān)規(guī)定要求執(zhí)行，如冷藏藥品必須現(xiàn)排現(xiàn)配等。

4.3 配置差錯(cuò)的防范措施 嚴(yán)格遵行藥品配置質(zhì)量管理規(guī)范，優(yōu)化藥品配置工作。對(duì)水針劑配置要求加一袋藥，配置人立即簽名，放入已配置的區(qū)域，完成一袋再開始另一袋操作，每一種藥品配置完畢后及時(shí)進(jìn)行清場(chǎng)。加強(qiáng)對(duì)配置工作相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，包括常用液體的特點(diǎn)和應(yīng)用、輸液原則、TPN輸液配置知識(shí)的培訓(xùn)、化療藥物配置的注意事項(xiàng)、完善靜脈用藥配置操作規(guī)程，對(duì)粉針劑的配置增加操作細(xì)節(jié)：當(dāng)藥品加入輸液袋后使標(biāo)簽統(tǒng)一朝下以此來(lái)區(qū)別未加藥的輸液袋。

4.4 復(fù)核失誤的防范措施 嚴(yán)格將查對(duì)制度始終貫穿在每一個(gè)工作環(huán)節(jié)中，樹立每一次核對(duì)均為首次查對(duì)的意識(shí)，每一個(gè)環(huán)節(jié)都有簽名，誰(shuí)簽名誰(shuí)負(fù)責(zé)，由下一個(gè)環(huán)節(jié)對(duì)上一個(gè)環(huán)節(jié)的錯(cuò)誤負(fù)全責(zé)。復(fù)核必須做到：對(duì)所配藥品名稱、溶媒容積、規(guī)格、數(shù)量等逐項(xiàng)復(fù)查，查有無(wú)短缺、漏配、多配、錯(cuò)配、以及藥物有效期、配伍禁忌、有無(wú)渾濁、變質(zhì)結(jié)晶、藥袋有無(wú)破損、瓶口有無(wú)松動(dòng)，所配空安瓿與醫(yī)囑的一致性等復(fù)核完畢后，確認(rèn)無(wú)誤后簽名，方可準(zhǔn)備裝箱。

4.5 打包歸箱差錯(cuò)的防范措施 充分發(fā)揮藥工的作用，讓他們?cè)谒帋熍渲煤藢?duì)完畢后，再一次核對(duì)藥袋與各自籮筐， 然后分入各病區(qū)的大筐箱中?；蛞胝Z(yǔ)音電子識(shí)別系統(tǒng)掃描避免串科；臨時(shí)醫(yī)囑送出前，先登記輸液袋上的床號(hào)、科室、數(shù)量，增加此環(huán)節(jié)來(lái)減少藥品送錯(cuò)科室或數(shù)量不符的差錯(cuò)。

4.6 退藥差錯(cuò)的防范措施 通過(guò)對(duì)信息系統(tǒng)優(yōu)化，在進(jìn)行大批量的退藥操作時(shí)，可選擇按批次或科室排列打印，便于藥師提高工作效率，制定退藥操作制度與流程[10]，杜絕差錯(cuò)。

5 小結(jié)

本文通過(guò)對(duì)PIVAS差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)因素的全面分析，制訂出針對(duì)性強(qiáng)的管理措施。堅(jiān)持以人為本，完善工作制度、定期考核，并成立科室質(zhì)控小組。引入品管圈實(shí)踐[11]；優(yōu)化制度和逐步完善操作規(guī)程，加強(qiáng)學(xué)習(xí)和增進(jìn)交流，不斷提高專業(yè)素質(zhì)，為臨床提供優(yōu)質(zhì)的靜脈滴注藥物。培養(yǎng)慎獨(dú)精神，樹立嚴(yán)格查對(duì)意識(shí)，減少差錯(cuò)事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。同時(shí)注重與護(hù)理部和醫(yī)務(wù)部門建立良好的協(xié)作關(guān)系，讓PIVAS在醫(yī)院快速成長(zhǎng)。通過(guò)努力，我院PIVAS運(yùn)行逐漸步入優(yōu)質(zhì)高效的軌道，每天至少為臨床提供適宜的輸液2 800袋，達(dá)到了臨床用藥的安全、有效、合理和經(jīng)濟(jì)性的目標(biāo)，對(duì)保障患者安全起到積極作用。

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Analysis of errors in pharmacy intravenous admixture service of our hospital and preventive measures

LUO Li-xiong,FAN Hong-ling,CHEN Jian,PENG Xuan-yan

(Pharmacy Department of Tianmen First People′s Hospital,Tianmen 431700,China)

Objective To discuss the effective measures to reduce errors for ensuring the drug safety for clinical medication.Methods Different types of errors that appeared in the work of pharmacy intravenous admixture service were analyzed and the targeted preventive measures according to the reasons were adopted.Results In all the types of errors,the ranked drug errors,doctor trial square errors,configuration error were the main factors;review of mistakes were the secondary factors,drug withdrawal errors,mistakes and other packing boxes were the general normalization factors.The errors can be prevented through a variety of measures.Conclusion By enacting strict operations and configuration specifications,strengthening management and other preventive measures,can reduce errors and protect patients transfusion safety.

Pharmacy intravenous admixture service;Error analysis;Preventive measures

2013-03-06

天門市第一人民醫(yī)院藥劑科，湖北 天門 431700