泌尿外科住院患者泌尿系感染病原菌分布及其耐藥性分析

王 毅， 劉洪韜， 唐甜甜， 孔垂?jié)?/p>

(1.中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 泌尿外科，遼寧 沈陽 110001；2.中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 檢驗科，遼寧 沈陽 110001)

泌尿外科住院患者泌尿系感染病原菌分布及其耐藥性分析

王 毅1， 劉洪韜1， 唐甜甜2， 孔垂?jié)?

(1.中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 泌尿外科，遼寧 沈陽 110001；2.中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 檢驗科，遼寧 沈陽 110001)

了解泌尿外科住院患者泌尿系感染病原菌的分布及其對常用抗菌藥物的耐藥情況。對泌尿外科泌尿系感染住院患者的消毒中段尿培養(yǎng)結果進行回顧性分析，尿培養(yǎng)菌株的鑒定、藥敏分析和統(tǒng)計分析采用VITEK2全自動微生物儀。3 a中泌尿外科泌尿系感染住院患者共分離到細菌1 233株，其中革蘭陰性桿菌772株，占62.61%，革蘭陽性球菌353株，占28.63%，真菌82株，占6.65%。菌株數(shù)居前5位的細菌依次為：大腸埃希菌、腸球菌屬、洋蔥伯克霍爾德菌、假絲酵母菌屬和變形桿菌。分離大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs率為66.18%，糞腸球菌中未發(fā)現(xiàn)VRE菌株，屎腸球菌VRE為0.8%。未發(fā)現(xiàn)對美洛培南耐藥的大腸埃希菌，對腸埃希菌耐藥率在10%以下的有亞胺培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦和呋喃妥因。洋蔥伯克霍爾德菌和銅綠假單胞菌對所監(jiān)測的抗菌藥物均有不同程度的耐藥。未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧及氨芐西林耐藥的糞腸球菌。泌尿系感染的病原菌以大腸埃希菌和腸球菌為主，非發(fā)酵革蘭陰性桿菌及假絲酵母菌所占比例超過20%，不容忽視，病原菌的耐藥率較高，臨床醫(yī)生應根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗結果合理使用抗菌藥物。

泌尿系感染；病原菌；耐藥性

泌尿系感染是泌尿外科患者常見的感染性疾病，隨著抗菌藥物的廣泛使用，近年來其耐藥性有逐年上升的趨勢[1 -2]。隨著抗菌藥物、免疫抑制劑、激素及介入性診療措施的增多，尿路感染發(fā)生率顯著升高，病原菌分布及耐藥譜均有所變遷，增加了臨床對尿路感染患者治療的難度。為了解泌尿外科住院患者泌尿系感染病原菌的分布及其耐藥情況，本文回顧分析了2011年至2013年泌尿外科泌尿系感染的住院患者尿液標本菌譜分布及藥敏結果。

1 材料與方法

1.1材料

細菌來源： 2011年1月至2013年12月，中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科泌尿系感染住院患者診斷為泌尿系感染患者的尿液標本分離的病原菌，按常規(guī)方法進行鑒定，剔除同一患者的重復菌株。

1.2方法

1.2.1 尿液標本接種及細菌鑒定 用微量加樣器取尿液標本10 μL定量接種于血平板和麥康凱平板上，37 ℃孵育18～24 h(無菌生長培養(yǎng)至48 h)，同時進行菌落計數(shù)(營養(yǎng)瓊脂平板或沙氏平板)，對菌落計數(shù)革蘭陰性菌>105cfu/mL、革蘭陽性菌>104cfu/mL、真菌>103cfu/mL的菌株進行鑒定及藥敏試驗。細菌分離培養(yǎng)后由法國生物梅里埃VITEK2全自動細菌鑒定系統(tǒng)進行鑒定。

1.2.2 藥敏試驗與質(zhì)控 藥敏試驗采用紙片擴散法(K-B)及VITEK2細菌鑒定系統(tǒng)配套的藥敏卡，以大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923為質(zhì)控菌株。采用CLSI推薦的紙片篩選法和酶抑制劑增強紙片確證法或細菌鑒定儀測定大腸埃希菌、克雷伯菌屬和奇異變形桿菌超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)產(chǎn)生株。

1.2.3 結果判斷與統(tǒng)計分析 所有數(shù)據(jù)上報監(jiān)測中心，由監(jiān)測中心采用WHONET5.6進行匯總分析，藥敏結果判定參考CLSI 2012年版折點[3]。

2 結果與分析

2.1泌尿外科住院患者泌尿系感染病原菌菌譜分布

2011年1月至2013年12月泌尿外科泌尿系感染的住院患者共分離病原菌1 233株，其中革蘭陰性桿菌772株，占62.61%，革蘭陽性球菌353株，占28.63%，真菌82株，占6.65%。主要病原菌為大腸埃希菌和腸球菌，其次是洋蔥伯克霍爾德菌、假絲酵母菌屬、變形桿菌屬、銅綠假單胞菌和克雷伯菌屬，見表1。

表1 泌尿外科住院患者泌尿系感染病原菌菌譜分布情況Table 1 Distribution of pathogenic bacteria in patients with urinary infection department of urology

2.2泌尿外科住院患者泌尿系感染革蘭陰性桿菌藥敏結果

泌尿外科住院患者泌尿系感染中近62.61%為革蘭陰性桿菌。產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)大腸埃希菌、變形桿菌和克雷伯菌分別是229株、32株和39株，ESBLs發(fā)生率分別為66.18%、43.24%和57.35%。除大腸埃希菌外排在前5位的革蘭陰性桿菌還有洋蔥伯克霍爾德菌、變形桿菌屬、銅綠假單胞菌和克雷伯菌屬，這5種菌對臨床常用的抗菌藥物均有不同程度的耐藥，見表2。

表2 革蘭陰性桿菌藥敏結果

注：“-”表示該菌未做該藥物的藥敏試驗

2.3泌尿外科住院患者泌尿系感染革蘭陽性球菌藥敏結果

表3 腸球菌藥敏結果

引起泌尿外科住院患者泌尿系感染的病原菌中革蘭陽性球菌占28.63%，以腸球菌為主，腸球菌中主要是糞腸球菌(87株)和屎腸球菌(131株)，除未見對替考拉寧耐藥的菌株外，其他抗菌藥物均有不同程度的耐藥，見表3。

3 討 論

3.1泌尿系感染主要病原菌

本結果顯示泌尿外科住院患者泌尿系感染的主要病原菌是革蘭陰性桿菌，大腸埃希菌占28.06%，這一結果低于衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(Mohnarin) 2010年度尿標本細菌報告[4]結果，而洋蔥伯克霍爾德菌、銅綠假單胞菌和不動桿菌等非發(fā)酵革蘭陰性桿菌的比例較高，近20%，高于Mohnarin 2010年度報告結果，說明泌尿外科住院患者泌尿系感染病原菌有其特有的特點，非發(fā)酵革蘭陰性占有較高比例，可能與外科手術、介入性診治及尿路阻塞有關，因此，泌尿外科住院患者泌尿系感染的經(jīng)驗治療應密切結合臨床，適時考慮非發(fā)酵革蘭陰性桿菌。革蘭陽性菌主要是腸球菌，與Mohnarin 2010年度報告結果相近。

3.2泌尿外科住院患者泌尿系感染主要病原菌耐藥情況分析

大腸埃希菌、變形桿菌和克雷伯菌產(chǎn)ESBLs菌株檢出率分別為66.18%、43.24%和57.35%。ESBLs是細菌染色體外的蛋白質(zhì)，可水解β-內(nèi)酰胺環(huán)，尤其是頭孢他啶、頭孢噻肟和氨曲南等廣譜頭孢菌素，可通過質(zhì)粒形式在細菌之間傳播[5]。對氨基糖苷類、氟喹諾酮類和磺胺類也有較高交叉耐藥性。藥敏結果顯示，大腸埃希菌對美洛培南100%敏感，對亞胺培南的敏感率為99.6%，阿米卡星和哌拉西林/他唑巴坦的敏感率均在90%以上，對呋喃妥因的敏感率近80%，可見對于大腸埃希菌引起的泌尿系感染結合臨床可首選呋喃妥因治療，而對于病情較重的感染可考慮應用哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯類抗菌藥物。對一、二、三代頭孢菌素的敏感率僅30%左右，對喹諾酮類抗菌藥物的敏感率更低(20%以下)，因此，經(jīng)驗治療應避免應用上述抗菌藥物，只有當體外藥敏試驗敏感時方可選用。

銅綠假單胞菌是臨床較為常見的條件致病菌，耐藥機理相當復雜，容易在抗菌藥物使用后產(chǎn)生獲得性耐藥[6]。這與其外膜對藥物的低通透性及主動泵出系統(tǒng)有關。本結果檢出率為5.76%，銅綠假單胞菌對多種抗菌藥物呈高度耐藥，對阿米卡星和哌拉西林/他唑巴坦顯示了較好的抗菌活性，其次是美洛培南、亞胺培南、哌拉西林和頭孢他啶。近年來，亞胺培南耐藥株的出現(xiàn)常使臨床抗感染治療面臨諸多困難，3 a監(jiān)測中，銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率為29.2%，因此臨床應加強對以亞胺培南為代表的碳青霉烯類抗菌藥物的合理應用。洋蔥伯克霍爾德菌為條件致病菌，對多種抗菌藥物天然耐藥，本結果顯示，對哌拉西林/他唑巴坦、復方新諾明、頭孢他啶和美洛培南有較高的抗菌活性，臨床可根據(jù)病情選擇相應的抗菌藥物。

由于腸球菌屬耐藥機制比較復雜，對多種抗菌藥物具有天然耐藥性，已經(jīng)成為醫(yī)院感染的重要致病菌。本結果顯示，糞腸球菌對萬古霉素、替考拉寧和氨芐西林100%敏感，對青霉素G、呋喃妥因和利奈唑胺有較高的活性，說明除萬古霉素和替考拉寧外，青霉素、氨芐西林和呋喃妥因仍可作為治療糞腸球菌泌尿系感染的一線藥物；對環(huán)丙沙星、左氧氟沙星的敏感率較低，在體外試驗敏感時可作為治療尿道糞腸球菌感染的藥物；糞腸球菌對高濃度慶大霉素敏感率60%，說明約60%糞腸球菌感染對青霉素或氨芐西林與氨基糖苷類抗菌藥物聯(lián)合應用是有效的，因此檢測腸球菌屬對高濃度慶大霉素的耐藥性非常重要，它可為臨床進行抗菌藥物聯(lián)合治療提供可靠依據(jù)。屎腸球菌僅對替考拉寧、萬古霉素和利奈唑胺保持較高的抗菌活性，對青霉素和氨芐西林天然耐藥，對高濃度慶大霉素也僅有29.7%的敏感率，因此，實驗室有必要將腸球菌鑒定到種，屎腸球菌對多種抗菌藥物的天然耐藥和獲得性耐藥應該引起臨床醫(yī)生的重視。

本結果顯示，真菌檢出率達6%以上，其原因是由于患者免疫力低下、長期大量應用廣譜抗菌藥物，導致正常菌群失調(diào)，此外糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、化療、放療、尿道留置導尿管等治療手段的使用也使真菌感染有增加趨勢，應當引起臨床重視。

綜上所述，泌尿外科住院患者泌尿系感染仍以革蘭陰性桿菌為主，但大腸埃希菌比例有所下降，非發(fā)酵革蘭陰性桿菌分離率上升，真菌感染日益嚴重，耐藥菌株不斷增加。臨床醫(yī)師應了解本病區(qū)泌尿系感染病原菌分布及耐藥性，根據(jù)藥敏結果選擇抗菌藥物，合理應用抗菌藥物。

[1] 甘為，董秀濤，孫哲．尿路常見病原菌種類及其耐藥性[J]．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49(5)：63-64．

[2] 葉會明，張棲偉，葉邦偉，等．尿路感染病原菌及其耐藥性分析[J]．國際檢驗醫(yī)學雜志，2009，30(2)：172-1733．

[3] Clinical and Laboratory Standarda Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing：Senveteenth Information Supplement[S]．M100-S22．CLSI，2012．

[4] 楊青，陳曉，孔海深，等．Mohnarin 2010年度報告：尿標本細菌耐藥監(jiān)測[J]．中華醫(yī)院感染學雜志，2012，22(3)：476-480．

[5] 李婭，張文，孫景勇，等．尿路感染中段尿病原菌的分布及耐藥性[J]．中華腎臟病雜志，2010，26(5)：325-329．

[6] 石嵐，楊媛．尿路感染病原菌分布及耐藥性[J]．中華醫(yī)院感染學雜志，2012，22(15)：3413-3415．

AnalysisofDistribution&DrugResistanceofPathogensCausingUrinaryTractInfectionsamongInpatientsintheDepartmentofUrinarySurgery

WANG Yi1, LIU Hong-tao1, TANG Tian-tian2, KONG Chui-ze1

(1.Dept.ofUrinarySurgery, 2.Dept.ofLab.Affial. 1stHosp.,ChinaMed.Uni.,Shenyang110001)

In order to understand the distribution of pathogens causing urinary tract infections and their resistance against antibiotics most in use among inpatients in the department of urinary surgery, the results of sterile middle section of urine cultures from inpatients of the department were retrospectively analyzed. Identification, drug resistance and statistic analyses of urine cultured strains were carried out adopting VITEK2 full-automatic microbial ID instrument. A total of 1233 strains of pathogens were isolated from the inpatients with urinary tract infections in the department for 3 years, among them Gram-negative bacilli strains were 772 (62.61%), Gram-positive cocci strains 353 (28.63%), and fungal strains 82 (6.65%). A number of top 5 strains bacteria and fungi successively were:E.coli,Enterococcus,Burkholderiacepacia,CandidaandProteus. The detection rates of extended-spectrum β-lactamases (ESBLs) producing E. coli were 66.18%，among Enterococcus faecalis strains were not found VRE, and VRE ofEnterococcusfaeciumwas 0.8%. NoE.coliresistant strain to meropenem was found, as forE.colistrains the resistance rate that below 10% were amikacin, imipenem, piperacillin / tazobactam and nitrofurantoin.B.cepaciaandPseudomonasaeruginosaresisted to antibiotics had different extent of resistance against the tested antibiotics. NoEnterococcusfaecaliswas found resistant to vancomycin, teicoplanin and ampicillin.E.coliandEnterococcussp. were the major pathogens causing urinary tract infections. Nonfermenters Gram-negative bacilli andCandidasp. was over 20%, they should not be ignored. Pathogens had a fairly high resistance rate. Clinicians should choose suitable antibiotics based on the results of urine cultures and drug sensitivity tests.

urinary tract infection; pathogens; drug resistance

遼寧省科技廳社會發(fā)展攻關計劃(2013225049)

王毅 男，博士，副教授。研究方向為泌尿系感染。Tel:024-83283411,E-mail:dennywangyi@hotmail.com

2014-02-10；

2014-03-04

Q939.93

B

1005-7021(2014)02-0099-04

10.3969/j.issn.1005-7021.2014.02.020