截骨內(nèi)固定術(shù)結(jié)合拇收肌切斷術(shù)治療拇外翻的臨床探討

鄧天瓊，張怡五，蒲 渝，高衛(wèi)民，陳永龍，王曉勇

截骨內(nèi)固定術(shù)結(jié)合拇收肌切斷術(shù)治療拇外翻的臨床探討

鄧天瓊，張怡五，蒲 渝，高衛(wèi)民，陳永龍，王曉勇

目的 通過觀察、分析及對比隨訪5年的60例拇外翻患者臨床表現(xiàn)、術(shù)前及術(shù)后患足X片，以期找到一種有效的治療方法。方法 對重度拇趾外翻患者，根據(jù)其年齡、全身情況、臨床表現(xiàn)及術(shù)前患足負(fù)重位正斜位X片檢查結(jié)果，行相應(yīng)的截骨術(shù)、內(nèi)固定術(shù)，并結(jié)合拇收肌切斷術(shù)進行治療。結(jié)果 本組術(shù)后3、6個月及術(shù)后1、3、5年復(fù)查，患足正斜位X片顯示拇外翻角得到有效糾正，拇外翻角均控制在20°以內(nèi)。隨訪5年僅2例發(fā)現(xiàn)拇外翻角糾正丟失，其余病例糾正的拇外翻角均無明顯丟失，未見骨折畸形愈合或不愈合。結(jié)論 截骨內(nèi)固定術(shù)結(jié)合拇收肌切斷術(shù)是治療重度拇外翻行之有效的方法。

拇外翻；截骨；內(nèi)固定術(shù)；拇收肌切斷術(shù)

拇外翻(haltux valgus deformity，HVD)是一種常見的足部疾病，它可造成患者拇趾跖趾關(guān)節(jié)處疼痛不適和明顯外翻畸形，嚴(yán)重者可明顯影響患足美觀，影響患者工作及生活。在追求高品量生活的今天，如何有效矯正拇外翻畸形，減輕患者疾苦，已成為骨科醫(yī)師必須面臨的一個課題。從2004年6月～2007年6月，我科共收治60例重度拇外翻畸形(拇外翻角>40°[1])。通過采用第一跖骨基底部楔形截骨、內(nèi)固定術(shù)結(jié)合拇收肌切斷術(shù)的方法治療，術(shù)后隨訪5年，臨床效果令人滿意，且未遺留明顯的功能障礙，得到了患者們的贊譽。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組病例拇外翻角均>40°，跖骨間角>20°，其中女性56例，男性4例。年齡35～65，平均45.5歲。所有患者術(shù)前均行負(fù)重位患足正斜位X片檢查。

1.2 治療方法 根據(jù)患者年齡、全身情況、臨床表現(xiàn)及術(shù)前患足負(fù)重位正斜位X片檢查結(jié)果及患足局部癥狀，確定第一跖骨基底部楔形截骨部位及截骨的多少，同時行拇收肌止點切斷術(shù)，并結(jié)合微型鈦板螺絲釘內(nèi)固定。術(shù)畢在第1～2趾間墊以棉球或紗布球，以維持患足拇趾術(shù)后位置。術(shù)后2 w按時拆線，并逐漸行患趾功能活動。若無異常情況，可囑患者回家休養(yǎng)并逐漸行患趾功能活動。術(shù)后每1～3個月復(fù)查患足正斜位X片，1年以后每6～12個月復(fù)查患足正斜位X片1次，直到術(shù)后5年，以了解骨折愈合情況及拇外翻角矯正情況。

2 結(jié)果

對本組所有病例均術(shù)后3個月、6個月及術(shù)后1年、3年、5年進行隨訪，了解有無畸形再度出現(xiàn)、矯形后骨愈合情況及拇外翻角情況，重點關(guān)注術(shù)后3個月及術(shù)后5年患足正斜位X片。隨訪5年后發(fā)現(xiàn)，絕大部病例拇外翻角得到有效糾正，術(shù)后拇外翻角均控制在20°以內(nèi)。僅2例發(fā)現(xiàn)拇外翻角糾正丟失，其中1例外翻角于術(shù)后1年左右出現(xiàn)丟失，丟失10°；另1例于術(shù)后近3年時出現(xiàn)拇外翻角丟失，丟失12°。其余病例術(shù)后糾正的拇外翻角均無明顯丟失(見表1)，未見骨折畸形愈合或不愈合。

表1 手術(shù)前后拇外翻角變化情況(n=58)

注：與術(shù)前比較，①P<0.01

3 討論

正常人的拇趾長軸與跖骨長軸形成夾角，這個夾角(拇外翻角)一般<20°，第1、2跖骨縱軸形成夾角，這個夾角(跖骨間角)一般為6～11°，如果拇趾傾斜超過以上角度，即可診斷為拇外翻[1]。拇外翻(HVD)是一種常見的足部疾患，它常常造成前足行走時嚴(yán)重的疼痛不適和明顯的異常外觀，該疾患以女性多見，男女比例為1∶40左右[2]。重度拇外翻畸形一旦形成后，只能通過手術(shù)治療的方法來矯正。這種畸形主要由患者本人發(fā)現(xiàn)，其癥狀主要表現(xiàn)為拇囊炎、重度畸形所引起的疼痛不適及行走障礙。嚴(yán)重的拇外翻畸形不僅影響患肢美觀，最重要是影響肢體行走功能。拇外翻畸形主要由足部解剖結(jié)構(gòu)先天性發(fā)育異常所致，同時也與后天的下肢異常姿勢有關(guān)，比如下肢過度負(fù)重、穿著高跟尖頭鞋有關(guān)。對于重度拇外翻的治療，臨床治療方法頗多，Kelikian曾統(tǒng)計手術(shù)方法多達130余種。但歸納起來，可分為兩大類，即處理軟組織的手術(shù)和處理骨骼的手術(shù)。臨床上單純處理軟組織的手術(shù)，手術(shù)短期療效較好，但術(shù)后1～2年左右極易復(fù)發(fā)。單純截骨及內(nèi)固定術(shù)，可有效糾正拇外翻角，但隨著時間推移及患者穿用高跟鞋，矯正的拇外翻角可出現(xiàn)逐漸丟失。為了恢復(fù)軟組織力學(xué)平衡，在截骨內(nèi)固定基礎(chǔ)上，加以切斷拇收肌止點，減少第一跖骨向內(nèi)側(cè)移位的傾向和力學(xué)基礎(chǔ)，對于矯正拇外翻畸形具有重要作用。

截骨術(shù)的目的主要是改變拇趾及第一跖骨負(fù)重點，同時也可改善負(fù)重拇趾和第一跖骨的外形，減輕了第二跖骨的承重量，從而減少胼胝形成及其引起的疼痛不適癥狀。常用的截骨方式有3種：Scarf截骨術(shù)、反Z-Scarf截骨術(shù)和改良Mitchell截骨術(shù)。Scarf截骨術(shù)的主要適應(yīng)證是拇趾的內(nèi)側(cè)突起或囊腫的疼痛，伴有拇外翻畸形跖骨間角>13°，不伴有明顯的骨性關(guān)節(jié)炎的患者。由于它具有穩(wěn)定性強、避免第一跖骨短縮、內(nèi)固定簡單易行等特點，正逐漸成為目前第一跖骨截骨術(shù)中較為普遍采用的術(shù)式之一。反Z-Scarf截骨術(shù)在機械強度及操作技術(shù)方面均較傳統(tǒng)截骨術(shù)優(yōu)勢明顯，患者滿意度較高，畸形矯正良好，并發(fā)癥發(fā)生率較低[3]，與Scarf截骨術(shù)適應(yīng)證差不多。反向Z-Scarf截骨術(shù)可增強截骨后的骨結(jié)構(gòu)強度，因此對于骨質(zhì)結(jié)構(gòu)強度不佳者(有骨質(zhì)疏松者)為其最佳適應(yīng)證。改良Mitchell截骨術(shù)的適應(yīng)證是重度拇外翻畸形，尤其適用于復(fù)發(fā)者。它可有效矯正畸形，減少第一跖骨短縮、降低骨壞死發(fā)生率方面的作用[4]，是矯正重度拇外翻畸形較為簡便的手術(shù)方法，具有第一跖骨短縮可控、畸形復(fù)發(fā)概率低等優(yōu)點，可獲得較高的患者滿意度。鑒于拇外翻矯形后有少部分患者出現(xiàn)外翻角丟失，在考慮常見因素時，還必須在術(shù)前對患足拇趾在內(nèi)外翻平面的活動程度進行評價[5]，以減少術(shù)后拇外翻角的丟失，達到有效地矯正拇趾外翻畸形的目的。

本組60例經(jīng)截骨內(nèi)固定加切斷拇收肌止點治療，患足外形明顯改善，拇囊炎自行消退，行走痛基本消失。從患足術(shù)前術(shù)后拇外翻角的變化，就能確定外翻畸形已得到有效糾正。本組2例外翻角丟失患者，追溯其原因與術(shù)后繼續(xù)穿用高跟鞋關(guān)系密切。筆者體會，拇外翻畸形矯形手術(shù)主要目的不僅要注重足橫弓的重建，還要有效矯正第1跖骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)角，這樣才能有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，改善患者的生活質(zhì)量，而本研究治療方法能滿足上述要求。

[1] 唐康來，王正義.足踝外科手術(shù)學(xué)[M].北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2006：179-195.

[2] 鄒榆平，姚健，葉世明.拇外翻術(shù)后復(fù)發(fā)畸形微創(chuàng)手術(shù)治療[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8(11)：163-164.

[3] Miller JM，F(xiàn)erdowsian VN，Collman DR.Inverted Z-Scarf osteotomy for hallux valgus deformity correction：intermediate-term results in 55 patients[J].J Foot and Ankle Surg,2011,50(1):55-61.

[4] Dennis NZ，Das De S，Sing AM.Modified Mitchell osteotomy for moderate to severe hallux valgus：an outcome study[J].J Foot and Ankle Surg，2011,50(1):50-54.

[5] 鮑根古,王旭,顧湘杰,等.足橫弓形態(tài)的動態(tài)分析與拇外翻關(guān)系研究[J].中華骨科雜志，2004,21(30):134-136.

Treatment of hallux valgus by osteotomy and internal fixation combined with adductor pollicis amputation

Deng Tianqiong,Zhang Yiwu,Pu Yu,Gao Weimin,Chen Yonglong,Wang Xiaoyong

Department of Orthopaedics,Hospital 324 of PLA,Chongqing,400020,China

Objective To find an effective method for the treatment of hallux valgus through the observation,analysis,and comparison of the clinical manifestations and preoperative and postoperative X ray files during the five-year follow-up in 60 cases of hallux valgus.Methods The patients with severe hallux valgus

osteotomy and internal fixation combined with adductor pollicis amputation according to their age,general conditions,clinical manifestations,and the preoperative examination results of the affected foot weight loading and oblique position X ray films.Results In the reexamination 3 and 6 months and 1 year,3 and 5 years after the operation,the oblique position X ray film of the affected foot showed that the hallux valgus was effectively corrected,and the valgus angle was controlled within 20°.During the five-year follow-up,only two cases had the correction loss of hallux valgus angle.Other cases had no obvious correction loss,fracture malunion or disunion.Conclusion Osteotomy and internal fixation combined with adductor pollicis amputation is an effective method for the treatment of severe hallux valgus.

hallux valgus;osteotomy;internal fixation;adductor pollicis amputation

400020 重慶，解放軍324醫(yī)院骨科

R 682.16

A

1004-0188(2014)02-0168-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.02.019

2012-11-05)