不同營養(yǎng)給予方式對膿毒癥患者臨床療效的影響

于朝霞， 朱 虹， 鐘 華， 王 毅， 于湘友

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科， 烏魯木齊 830054)

膿毒癥(sepsis)屬全身性嚴(yán)重感染，病情危重，近年來病死率呈不斷上升趨勢[1]。營養(yǎng)支持是膿毒癥患者綜合治療不可或缺的一部分。因腸運輸能力受限，腸道營養(yǎng)量必須逐漸增加，以制約目標(biāo)熱卡的供給[2]。營養(yǎng)攝入不足會引起虛弱、感染，延長機械通氣時間，甚至導(dǎo)致死亡[3]。輔助腸外營養(yǎng)(supplementary parenteral nutrition，SPN)可解決上述問題，但腸外營養(yǎng)(PN)所帶來的臨床問題譬如導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥、腸源性感染等已為臨床醫(yī)師所重視。因此，為膿毒癥病人選擇合適的營養(yǎng)支持方式成為探究的熱點與難點。本研究旨在對比完全腸內(nèi)營養(yǎng)(TEN)與腸內(nèi)營養(yǎng)輔助腸外營養(yǎng)(SPN)對膿毒癥患者臨床療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年6月-2012年6月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU內(nèi)80例膿毒癥患者。男性67例，女性13例，年齡21～87歲，平均(56±16)歲。其中多發(fā)傷13例，重型顱腦損傷15例，腦血管意外24例，慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作(AECOPD)5例，哮喘并發(fā)急性呼吸衰竭7例，重癥肺炎11例，冠心病3例，主動脈夾層2例。隨機分為全腸內(nèi)營養(yǎng)(total enteral nutrition，TEN)組與輔助腸外營養(yǎng)(supplementary parenteral nutrition，SPN)組，各40例，兩組患者基線資料無明顯差異，均衡可比(P>0.05)。

1.2 營養(yǎng)支持方法

兩組病人分別接受TEN和SPN營養(yǎng)支持治療，按預(yù)定治療計劃，目標(biāo)熱卡為25 kcal·kg-1·d-1，目標(biāo)氮量為1.2 g·kg-1·d-1。營養(yǎng)支持時間≥5 d，直至轉(zhuǎn)出ICU止。

1.2.1 TEN組 在確診膿毒癥后24 h內(nèi)置入鼻空腸營養(yǎng)管，經(jīng)透視確定空腸營養(yǎng)管位置準(zhǔn)確到達空腸，在血流動力學(xué)穩(wěn)定后啟動腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)。用艾譜力EN輸液泵均勻輸注EN液(瑞能，華瑞制藥有限公司產(chǎn)品)，第1天提供所需熱量的20%，如患者胃腸道耐受性尚可，以后每天增加20%，5～7 d達目標(biāo)熱卡及氮量。進食時，床頭抬高30～45°，除非有骨盆骨折、脊髓損傷等禁忌證[4]，輸注速度為60～100 mL/h。

1.2.2 SPN組 入ICU后24 h內(nèi)行深靜脈穿刺置管，依據(jù)TEN組方案支持3 d后行SPN支持滿足目標(biāo)熱卡量。使用脂肪乳氨基酸葡萄糖(11%)注射液(卡文，華瑞制藥有限公司產(chǎn)品),經(jīng)中心靜脈輸注。由于腸內(nèi)營養(yǎng)支持所提供的能量與目標(biāo)攝入量之間有差異，所以輔助腸外營養(yǎng)量需要每日計算，當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持提供了80%的目標(biāo)量或患者經(jīng)口攝食時，輔助腸外營養(yǎng)可減量或停止。

1.3 臨床觀察和檢測指標(biāo)

觀察兩組患者30 d病死率、ICU治療時間、機械通氣時間、醫(yī)療成本增加量以及并發(fā)癥(包括高血糖、腹瀉、腹脹、二重感染、應(yīng)激性潰瘍)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組預(yù)后指標(biāo)的比較

兩組病人經(jīng)營養(yǎng)支持治療后，30 d病死率、ICU治療時間、機械通氣時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而SPN組的醫(yī)療成本較TEN組明顯增多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組預(yù)后指標(biāo)的比較

2.2 兩組患者營養(yǎng)支持治療后并發(fā)癥情況比較

治療后，TEN組發(fā)生高血糖7例，腹脹、腹瀉2例，二重感染6例，應(yīng)激性潰瘍3例；SPN組發(fā)生高血糖12例，腹脹、腹瀉13例，二重感染15例，應(yīng)激性潰瘍8例。SPN組腹脹、腹瀉及二重感染發(fā)生率顯著高于TEN組(P<0.05)，而兩組高血糖及應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者營養(yǎng)支持治療后并發(fā)癥情況比較/例(%)

3 討論

雖然膿毒癥患者處于高代謝狀態(tài)[2]，但提供足夠的能量支持并未改善治療效果。本研究結(jié)果顯示，TEN組與SPN組30 d病死率、ICU治療時間以及機械通氣時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與Casaer等[3]的研究結(jié)果一致。但SPN組醫(yī)療成本增加量明顯高于TEN組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與Elke等[5]的研究結(jié)果相符。

輔助腸外營養(yǎng)包含EN和PN 2種營養(yǎng)支持途徑。PN可減弱腸蠕動和消化功能，增加腹脹、腹瀉的發(fā)生。同時還可導(dǎo)致細菌和內(nèi)毒素移位，侵入血液循環(huán)，誘發(fā)全身嚴(yán)重感染，增加二重感染發(fā)生率。

EN屬于生理性營養(yǎng)途徑，可刺激胃腸道分泌消化

液，保證腸黏膜屏障的完整性，不僅避免胃腸失用所致機能下降，還能防止細菌移位。本研究結(jié)果顯示SPN組腹脹、腹瀉以及二重感染發(fā)生率明顯高于TEN組。本研究營養(yǎng)制劑采用雙能源，且密切監(jiān)測血糖，將血糖控制在10 mmol/L以內(nèi)，兩組高血糖發(fā)生率少見，無明顯差異。同時SPN組與TEN組比較，應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與全胃腸外營養(yǎng)(TPN)支持不同，因SPN避免長期PN帶來的腸黏膜萎縮，保護腸黏膜屏障，避免應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。

膿毒癥屬全身性嚴(yán)重感染，近年的研究表明,抗炎反應(yīng)和免疫麻痹可能是參與膿毒癥致病過程的主要因素[6]，故本研究采用免疫增強型腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑TPF-T(瑞能)。瑞能是一種高熱量、高脂肪、低糖類的整蛋白纖維型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，其中富含的ω-3脂肪酸具有免疫增強及強有力的抗炎作用，VitE、VitC可以幫助清除氧自由基，對手術(shù)創(chuàng)傷引起的缺血再灌注損傷具有防治作用，瑞能中所含的膳食纖維可促進腸蠕動，排出有害物質(zhì)，保護腸黏膜屏障。

總之,本研究結(jié)果表明TEN支持并發(fā)癥少，花費低，是膿毒癥患者較好的營養(yǎng)支持方式。

參考文獻:

[1] 王正國. 當(dāng)前膿毒癥研究的思考[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 37(11):1011-1014.

[2] 章志丹. 膿毒癥與免疫營養(yǎng)治療[J]. 中國實用外科雜志, 2010, 30(11):919-923.

[3] Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults[J]. N Engl J Med, 2011, 365(6):506-517.

[4] Barr J, Hecht M, Flavin KE, et al. Outcomes in critically ill patients before and after the implementation of an evidence-based nutritional management protocol[J]. Chest, 2004, 125(4):1446-1457.

[5] Elke G, Kuhnt E, Ragaller M, et al. Improved outcome of patients with severe sepsis and prolonged ICU stay receiving moderate energy intake by enteral nutrition compared to mixed nutrition[J]. Infection, 2011, 39(2):129-130.

[6] 鄒曰坤，劉于紅，于燕，等. ω-3脂肪酸對膿毒癥病人治療的影響[J]. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng), 2009, 16(4):222-224.