ERCP 術(shù)后早期并發(fā)癥處理及防治

王玉軍

ERCP 術(shù)后早期并發(fā)癥處理及防治

王玉軍

目的探討內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)術(shù)后并發(fā)癥的原因及防治方法, 以降低 ERCP術(shù)后的并發(fā)癥。方法對426例ERCP術(shù)后常見并發(fā)癥的原因進(jìn)行回顧分析。結(jié)果ERCP術(shù)后并發(fā)癥40例, 包括急性胰腺炎36例, 急性膽管炎1例, 十二指腸穿孔1例, 上消化道出血 2 例。結(jié)論ERCP技術(shù)是安全的, 但并發(fā)癥的發(fā)生率還是無法杜絕的, 術(shù)者的技術(shù)和術(shù)中的操作方法以及術(shù)后觀察是預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵。

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)；早期并發(fā)癥 ；防治措施

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)在我國已經(jīng)有30多年的臨床實(shí)踐了, 已成為診治肝膽胰疾病的不可缺少的重要手段。由于ERCP是有創(chuàng)性技術(shù), 其并發(fā)癥還是難以杜絕的。本文對本院近5年來共計426例 ERCP 患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)和分析, 探討 ERCP 術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生原因和防治方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 2009年1月～2013年12月期間在本院住院的426例ERCP患者。其中男236例, 女190例, 年齡20～78歲。主要臨床表現(xiàn)為腹痛、黃疸、發(fā)熱等。

1.2方法 選擇適合 ERCP診療的患者, 由操作技術(shù)較好的同一組團(tuán)隊(醫(yī)生、護(hù)士和其他醫(yī)務(wù)人員)一同來操作。ERCP術(shù)后常規(guī)禁食、抗感染、抗生素等治療。并觀察有無腹痛、發(fā)熱、嘔血、黑便以及腹部陽性體征等。

1.3并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn) ① 急性胰腺炎：ERCP術(shù)后2～24 h血淀粉酶高于正常的45倍, 并伴中上腹部疼痛, 惡心嘔吐,則可診斷為急性胰腺炎；②急性膽管炎：發(fā)熱、畏寒、腹痛、黃疸、血清轉(zhuǎn)氨酶升高或術(shù)后48 h血培養(yǎng)陽性；③穿孔：腹痛、腹脹、腹膜刺激癥陽性, 腹部平片或CT可見膈下游離氣體方可考慮。④消化道出血：術(shù)后24 h內(nèi)或數(shù)天、數(shù)周內(nèi)發(fā)生的出血；血紅蛋白下降209/L, 為消化道大出血［1］。

2 結(jié)果

本研究中426 例 ERCP術(shù)后患者, 發(fā)生并發(fā)癥共40例(9.39%), 其中急性胰腺炎36例(8.45%), 急性膽管炎 1例(0.23%), 上消化道出血 2 例(0.47%), 十二指腸穿孔 1 例(0.23%)。胰腺炎、消化道出血經(jīng)內(nèi)科保守治療后好轉(zhuǎn), 1 例急性膽管炎患者發(fā)展為敗血癥而死亡, 1 例十二指腸穿孔轉(zhuǎn)外科手術(shù)治愈。 具體并發(fā)癥及處理方式見表1, 表2。

表1 ERCP 術(shù)后并發(fā)癥情況(n, %)

表2 ERCP術(shù)后早期并發(fā)癥的處理方式(n, %)

3 討論

3.1ERCP 急性胰腺炎的發(fā)生 急性胰腺炎是ERCP術(shù)后最常見的并發(fā)癥, 發(fā)生率0.39%［2］, 目前認(rèn)為發(fā)生的原因與以下相關(guān)因素有關(guān)：研究表明年齡及SOD是ERCP術(shù)后最易發(fā)生胰腺炎的因素, 可能是ERCP可使原本胰液排出障礙而變得更為不暢；所誘發(fā)的急性胰腺炎術(shù)中反復(fù)多次的插管和胰管多次的造影：使胰管的壓力過高損害了胰管和腺泡上皮細(xì)胞, 引發(fā)胰腺炎［3,4］。本研究中術(shù)后急性胰腺發(fā)生率為36 例, 占8.45%。患者發(fā)生的原因可能為術(shù)中結(jié)石未完全清除, 胰液引流不暢從而引起的并發(fā)癥。預(yù)防要從患者本身因素及技術(shù)因素著手：術(shù)前要認(rèn)真判斷患者的基本情況, 結(jié)合患者的自身基礎(chǔ)條件及術(shù)中的操作復(fù)雜情況等來判斷手術(shù)方式, 術(shù)中避免反復(fù)多次的插管, 術(shù)后須嚴(yán)密的觀察病情, 盡早發(fā)現(xiàn)病情變化, 積極治療各種并發(fā)癥, 減輕患者的痛苦等。

3.2穿孔的發(fā)生 穿孔可因在操作時內(nèi)鏡損傷腸壁、 膽管擴(kuò)張術(shù)、取石等過程中導(dǎo)致的膽總管穿孔等。 ERCP 穿孔發(fā)生率為 0.3%～0.6%［5］。在本研究中的穿孔率為 0.23%, 是發(fā)生在拉鏡過程中發(fā)現(xiàn)視野在腹腔, 經(jīng)外科手術(shù)后治愈。預(yù)防措施［6］：①行 EST 時必須要保證視野的清晰度, 操作者的刀要沿正確方向的走形進(jìn)行切開, 切口的長度不能超過冠狀帶；②術(shù)前詳細(xì)了解病情, 在操作過程采取靈活操作； ③在操作中術(shù)者要注意手法保持動作輕柔, 一旦疑似有穿孔要立即行腹部平片或 CT 檢查。一般情況下采取保守治療, 必要時轉(zhuǎn)外科治療。

3.3膽道感染發(fā)生 膽道感染也是ERCP術(shù)后常見嚴(yán)重并發(fā)癥, 其發(fā)生率為0.9%～1.7%［7］, 考慮與以下因素相關(guān)：①膽道有固定的原發(fā)病灶存在：原有膽囊炎及膽管炎發(fā)作的患者, 在做ERCP時膽道內(nèi)的屏障機(jī)制被破壞, 細(xì)菌逆行進(jìn)入血流；②導(dǎo)管消毒不嚴(yán)帶入胃腸道的細(xì)菌；③梗阻因素未解除：膽管結(jié)石未取盡, 膽汁引流不暢等。本研究中膽管炎的發(fā)生率為 0.23%, 該患者為膽管癌術(shù)后膽管下段梗阻的患者,術(shù)中行ENBD術(shù)后膽管引流不暢, 最終發(fā)展為敗血癥而死亡。所以針對近期有膽道感染的患者, 術(shù)前予抗感染治療, 待病情穩(wěn)定后行ERCP術(shù)。術(shù)前應(yīng)用消毒液、生理鹽水順序沖洗導(dǎo)管腔和活檢孔, 嚴(yán)格消毒ERCP器械。術(shù)后須嚴(yán)密觀察患者的臨床表現(xiàn), 以及鼻膽管通暢程度, 極早采取有效措施避免病情惡化, 導(dǎo)致不良后果。

3.4消化道大出血 文獻(xiàn)報道ERCP術(shù)后消化道出血發(fā)生率為2%～5%, 大出血發(fā)生率為1.9%, 死亡率為0.1%［8］。引起出血原因與以下因素相關(guān)：①操作者的熟練程度：操作者在行EST時切的速度太快電凝不足、止血不全面是大出血的直接原因；②患者自身疾病因素：患者本身患有高血壓、血小板減少、凝血功能差, 術(shù)前因某種疾病必須要進(jìn)行抗凝藥物治療等, 這些也都是大出血的高危因素。一旦發(fā)生出血,一般情況下首選內(nèi)鏡和內(nèi)科保守治療一般可治愈, 必要時行外科手術(shù)治療。本研究中出血發(fā)生率為 0.47%, 發(fā)生在手術(shù)后第 1 天, 出血程度為中度, 考慮為術(shù)中止血不是很徹底而引起的滲血。預(yù)防措施：①凝血功能障礙患者術(shù)前必須做好輸血及對癥治療的準(zhǔn)備；②術(shù)后禁食, 并進(jìn)行補(bǔ)液、止血、必要時輸血等常規(guī)治療, 嚴(yán)密的觀察生命體征。一旦發(fā)生出血, 首先行內(nèi)鏡下止血, 若內(nèi)鏡止血失敗, 可立即行外科手術(shù)治療。

綜上所述, 多因素分析表明患者本身的高危因素和操作技術(shù)一樣重要。

［1］ 陳霞.3350例次診治性ERCP的早期并發(fā)癥及處理分析.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院, 2009(28):187-204.

［2］ Christoforidis E, Oulimaris I, Kanellos I, et al.Post-ERCP pancreatitis and hyperamylasemia:patient-related and operative risk factors.Endoscopy, 2002, 34(2):286-292.

［3］ 周平紅, 姚禮慶, 高衛(wèi)東, 等.針形切開刀在內(nèi)鏡膽管造影困難插管中的應(yīng)用.中華消化內(nèi)鏡雜志, 2006, 23(4):284-286.

［4］ Tsujino T, Isayama H, Komatsu Y, et al.Risk factors for pancreatitis in patients with common bile duct stones managed by endoscopic papillary balloon dilation .Am J Gastroenterol, 2005, 100(1):38-42.

［5］ Enns R, Eloubeidi MA, Mergener K, et al.ERCP-related perforations: risk factors and management.Endoscopy, 2002, 34(4): 293-298.

［6］ 麻樹人.逆行胰膽管造影治療膽總管結(jié)石的并發(fā)癥及預(yù)防.中國實(shí)用內(nèi)科雜志, 2007, 27(2):174-175 .

［7］ 楊建峰, 張嘯.內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開并發(fā)出血的原因處理及預(yù)防.中華消化內(nèi)鏡雜志, 2008, 25(7):38-39.

［8］ 張文萍.飲食指導(dǎo)對減少EST術(shù)后并發(fā)癥的作用.醫(yī)藥論壇雜志, 2008, 29(23):117-118.

2014-06-03］

464000 信陽市中心醫(yī)院