3種手術(shù)方法干預(yù)高血壓腦出血的臨床對比研究

程海波

3種手術(shù)方法干預(yù)高血壓腦出血的臨床對比研究

程海波

目的 比較立體定向手術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)合小骨窗術(shù)、大骨瓣開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效。方法 120 例高血壓腦出血的患者隨機(jī)分為三組 , 分別采用立體定向手術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)合小骨窗術(shù)、大骨瓣開顱血腫清除術(shù)進(jìn)行治療。比較三組患者的住院天數(shù)、住院費(fèi)用、并發(fā)癥、術(shù)后神經(jīng)功能缺損及日常生活質(zhì)量情況。結(jié)果 神經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)合小骨窗術(shù)組患者的神經(jīng)功能缺損評分及生活質(zhì)量均高于大骨瓣開顱血腫清除術(shù)組及立體定向手術(shù)組 , 比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。結(jié)論 神經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)合小骨窗術(shù)治療高血壓腦出血具有住院時(shí)間短、住院費(fèi)用低、術(shù)后患者神經(jīng)功能回復(fù)較好及患者生活質(zhì)量高等優(yōu)點(diǎn) , 可以在臨床上廣泛應(yīng)用。

高血壓；腦出血；立體定向手術(shù) ；神經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)合小骨窗術(shù)；大骨瓣開顱血腫清除術(shù)

高血壓腦出血 (hypertensive intracerebral hemorrhage, HICH)又稱為腦溢血 , 是高血壓動(dòng)脈病變引起的顱內(nèi)小動(dòng)脈破裂出血而引起的腦血管疾病 , 具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率的特征［1］。目前治療老年性高血壓腦出血的方法的手術(shù)有立體定向手術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)合小骨窗術(shù)、大骨瓣開顱血腫清除術(shù)。為了能更好的選擇外科手術(shù)治療管血壓腦出血 , 本研究對比以上 3 種外科手術(shù)對患者術(shù)后的影響 , 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇 2010 年 1 月 ～2013 年 6 月來本院就診的高血壓腦出血患者 120 例 , 所有的患者均符合心腦血管協(xié)會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn) , 且經(jīng)過影像學(xué)分析確診為腦出血。將所有的患者隨機(jī)分為三組 , 即立體定向手術(shù)組 (40 例 )、神經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)合小骨窗組 (40 例 )、 大 骨 瓣 開 顱 血 腫 清 除 術(shù) 組(40 例 )。其中立體定向手術(shù)組有男 24 例 , 女 16 例 , 年齡 48～72 歲 , 平均年齡 (60.21±5.42)歲 , 中腦葉出血 8 例 , 基底節(jié)出血 20 例 , 丘腦出血 7 例 , 腦室出血 5 例 , 平均出血量(30.46±11.36)ml；神經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)合小骨窗組有男 22 例 , 女 18例 , 年齡 49 ～75 歲 , 平均年齡 (62.21±6.42)歲 , 中腦葉出血7 例 , 基底節(jié)出血 23 例 , 丘腦出血 6 例 , 腦室出血 5 例 , 平均出血量 (32.16±10.76)ml；大骨瓣開顱血腫清除術(shù)組有男20 例 , 女 20 例 , 年齡 51～73 歲 , 平均年齡 (62.43±6.51)歲 ,中腦葉出血 6 例 , 基底節(jié)出血 21 例 , 丘腦出血 9 例 , 腦室出血 4 例 , 平均出血量 (31.43±10.38)ml。排除嚴(yán)重的肝腎功能障礙及有明顯手術(shù)禁忌證的患者 , 經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析 , 兩組患者的性別、年齡、出血部位及平局出血量比較 , 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05), 具有可比性。

1. 2 手術(shù)方法 所有患者在手術(shù)清后均予以必要的藥物治療及護(hù)理。

1. 2. 1 立體定向手術(shù) 在局麻的情況下安裝 ASA-620 型定向儀框架 , 然后行 CT 掃描 , 明確血腫的具體的位置。把血腫前后徑的后 1/3 及偏內(nèi)約 1～2 cm 作為穿刺靶點(diǎn)進(jìn)行穿刺清除血腫 , 當(dāng)血腫清除 50% 或見有腦搏動(dòng)后中止手術(shù) , 置引流管進(jìn)行引流。術(shù)后控制患者血壓 , 并以尿激酶 5 萬 U 溶人 5 ml生理鹽水中自引流管注入血腫腔后夾閉引流管 , 3 h 后開放引流 , 1 次 /d。術(shù)后根據(jù) CT 結(jié)果調(diào)整引流管的深度 , 直至血腫占位完全消除后拔除。

1. 2. 2 神經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)合小骨窗 在 CT 掃描的情況下確定血腫最厚層面 , 以此為中心明確切口位置。在全麻下進(jìn)行手術(shù) ,銑刀銑開直徑 3～4 cm 的骨窗 , “十”字型切開硬腦膜 , 腦皮層采用電凝的方法切開直至血腫腔做好神經(jīng)內(nèi)鏡工作通道 ,在觀察鏡、吸引器及雙極電凝的配合操作下仔細(xì)清除血腫 ,找到活動(dòng)出血點(diǎn)予以止血 , 并在血腫腔內(nèi)放置引流管 , 引流管拔管時(shí)間由血腫排空情況定 , 通常引流時(shí)間為 3～5 d。

1. 2. 3 大骨瓣開顱血腫清除術(shù) 在全麻的情況下行顳頂部大骨瓣開顱手術(shù) , 術(shù)中根據(jù)顱內(nèi)壓力情況決定顳肌下是否減壓 , 根據(jù)血腫范圍及形狀切開頭皮并移除顳頂部大骨瓣 , 術(shù)中一定要避開大腦重要皮層的功能區(qū)進(jìn)行皮層切開 , 進(jìn)入血腫腔 , 予以血腫清除 , 找到出血點(diǎn)后進(jìn)行電凝止血。

1. 3 評價(jià)指標(biāo) 對比三組患者住院天數(shù)、住院費(fèi)用、并發(fā)癥 ,并采用神經(jīng)功能缺損評分法［2］比較患者手術(shù)前后的神經(jīng)功能區(qū)缺損情況 , 日常生活質(zhì)量評分法［3］比較術(shù)后 6 個(gè)月的患者的生活質(zhì)量。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用 SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理 , 計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差 ( x-±s)表示 , 組內(nèi)比較采用配對 t檢驗(yàn) , 組間比較采用獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn)或 U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 三組患者住院情況比較 大骨瓣開顱血腫清除術(shù)組的住院天數(shù)及住院費(fèi)用均多于其他兩組 , 比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)；立體定向手術(shù)組的住院天數(shù)及住院費(fèi)用與神經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)合小骨窗術(shù)組對比 , 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)；三組患者住院期間的并發(fā)癥兩兩比較 , 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 見表1。

2. 2 三組患者手術(shù)前后的神經(jīng)功能缺損評分比較 三組患者術(shù)前兩兩比較 , 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)；術(shù)后比較 , 神經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)合小骨窗術(shù)組患者的神經(jīng)功能缺損評分均低于其他兩組 , 比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)；立體定向手術(shù)組低于大骨瓣開顱血腫清除術(shù)組 , 比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 見表2。

2. 3 三組患者的生活質(zhì)量比較 術(shù)后 6 個(gè)月 , 立體定向手術(shù)組生活能自理患者 16 例 , 神經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)合小骨窗術(shù)組生活能自理患者 25 例 , 大骨瓣開顱血腫清除術(shù)組生活能自理患者 17 例 , 神經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)合小骨窗術(shù)組生活能自理患者明顯多于其他兩組 , 比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05), 見表3。

表1 三組患者住院情況比較

表2 三組患者的神經(jīng)功能缺損評分比較 ( x-±s, 分 )

表3 三組患者的生活質(zhì)量比較

3 討論

高血壓腦出血病情發(fā)展迅速 , 血腫占位發(fā)展快 , 對周圍腦組織損害較為嚴(yán)重 , 是中老年人一種致命性的疾病。中老年人患有高血壓疾病較普遍 , 持續(xù)的高血壓容易導(dǎo)致腦動(dòng)脈脂肪玻璃樣變 , 而形成粟粒性微動(dòng)脈瘤 , 其微動(dòng)脈瘤易在血壓驟然升高的情況下破裂 , 即可造成腦內(nèi)小血管破裂出血。腦出血的患者在內(nèi)科治療無效的情況下 , 應(yīng)該及時(shí)采用手術(shù)治療 , 手術(shù)治療的關(guān)鍵是清除顱內(nèi)血腫、降低致殘、致死率。手術(shù)治療可清除血腫 , 降低顱內(nèi)壓 , 改善局部血液循環(huán)并減少血腫分解產(chǎn)物的刺激 , 從而保護(hù)神經(jīng)功能［4］。

本研究分別采用立體定向手術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)合小骨窗術(shù)、大骨瓣開顱血腫清除術(shù)對高血壓腦出血的患者進(jìn)行治療。術(shù)后患者的恢復(fù)情況表明神經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)合小骨窗術(shù)治療的臨床療效較好 , 其患者的神經(jīng)功能缺損評分及生活自理患者的人數(shù)均高于立體定向手術(shù)及大骨瓣開顱血腫清除術(shù)的患者。立體定向手術(shù)采用微創(chuàng)穿刺的方法進(jìn)行治療 , 其操作簡單 , 神經(jīng)損傷較小 , 但臨床應(yīng)用過程中容易產(chǎn)生誤差 , 導(dǎo)致對體積較小的血腫或位置較深的血腫穿刺的準(zhǔn)確性降低較難。大骨瓣開顱血腫清除術(shù)可以在在直視的情況下徹底清除血腫及死的腦組織 , 止血效果較好 , 但開顱時(shí)需全身麻醉 , 手術(shù)創(chuàng)傷相對較大 , 增加了患者的心肺負(fù)荷 , 術(shù)后僅僅能夠提高重癥患者的生存率 , 患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)欠佳 , 且手術(shù)過程中具有一定的危險(xiǎn)性。

隨著微創(chuàng)理念的深入人心 , 神經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)合小骨窗術(shù)被廣泛應(yīng)用在高血壓腦出血中 , 此手術(shù)時(shí)將神經(jīng)內(nèi)鏡和小骨窗兩種技術(shù)有效的結(jié)合具有神經(jīng)內(nèi)鏡良好的照明、清晰的圖像和小骨窗的創(chuàng)傷小、可直接吸除血腫的優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)也克服了傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大的缺點(diǎn) , 避免了單純神經(jīng)內(nèi)鏡腔內(nèi)操作局限的不足 , 起到直視下清除血腫 , 徹底止血的效果 , 具有創(chuàng)傷小、手術(shù)視野寬、手術(shù)時(shí)間較短等優(yōu)點(diǎn)［5］。

綜上所述 , 神經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)合小骨窗術(shù)治療高血壓腦出血具有住院時(shí)間短、住院費(fèi)用低、術(shù)后患者神經(jīng)功能回復(fù)較好及患者生活質(zhì)量高等優(yōu)點(diǎn) , 可以在臨床上廣泛應(yīng)用。

［1］Elliott J, Smith M. The acute management of intracerebral hemorrhage:a clinical review. Anesth Analg, 2010, 110(5):1419-1427.

［2］曲春城 , 趙浩 , 莊強(qiáng) , 等 . 高血壓腦出血不同術(shù)式療效比較 . 山東醫(yī)藥 , 2007, 47(30):15 -16.

［3］趙繼宗 .神經(jīng)外科學(xué) .北京 :人民衛(wèi)生出版社 ,2007:372.

［4］徐鵬飛 , 和寧 . 高血壓腦出血手術(shù)方式選擇探討 . 中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志 , 2009, 6(8):463-465.

［5］劉宏浩 , 王少雄 , 張杰偉 , 等 . 73 例老年高血壓腦出血外科手術(shù)方法的療效比較 .現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展 , 2013,13(32):6325-6327.

2014-05-13］

276300 山東沂南縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科