骨刀斜形開窗與UL開窗治療腰椎間盤突出癥的療效比較

張玉坤， 黃衛(wèi)民， 沙吾提江·卡斯木， 李 磊， 田慧中

(新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院脊柱外科， 烏魯木齊 830002)

腰椎間盤突出癥是骨科的一種常見病，手術(shù)治療方法很多，如何既較少損傷脊柱后部結(jié)構(gòu)，又能使神經(jīng)根充分減壓是骨科醫(yī)生所面臨的難題之一[1-2]。骨刀UL開窗早期療效滿意，但中長期隨訪療效滿意度有所降低。為此本研究在原有UL開窗的基礎(chǔ)上設(shè)計了斜形開窗腰椎間盤髓核摘除術(shù)的術(shù)式，在腰椎間盤突出癥治療中取得了優(yōu)良的效果。而采取該開窗方法進(jìn)行腰椎間盤髓核摘除術(shù)尚無文獻(xiàn)報道，本研究對采用骨刀UL開窗與斜行開窗2種方法治療腰椎間盤突出癥的近期及中遠(yuǎn)期療效進(jìn)行比較分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2005年6月—2011年6月連續(xù)收治的資料完整并獲得隨訪的腰椎間盤突出癥患者216例。所有患者均有不同程度的下腰痛及坐骨神經(jīng)痛，結(jié)合CT或MRI確診為腰椎間盤突出癥，經(jīng)嚴(yán)格的保守治療癥狀無明顯緩解。所有病例為初次手術(shù)。按手術(shù)方法分為UL開窗組、斜行開窗減壓組：(1)UL開窗減壓組(A組)：98例，男性63例，女性35例；年齡18～58歲，平均年齡35.8歲。病程10 d～12 a，平均32個月。突出間隙：L3/4者5例，L4/5者46例，L5/S1者37例,10例為雙間隙椎間盤突出(L3/4、L4/5者3例，L4/5、L5/S1者7例)。均不伴有腰椎不穩(wěn)及滑脫。臨床表現(xiàn)：78例患者腰痛伴一側(cè)坐骨神經(jīng)痛，40例患者有代償性脊柱側(cè)彎和腰前凸消失，78例患者直腿抬高試驗陽性，50例患者出現(xiàn)局部感覺障礙。(2)斜行開窗減壓組(B組)：118例，男性55例，女性63例；年齡14～52歲，平均年齡33.2歲。病程23 d～10 a，平均27個月。突出間隙：L3/4者6例，L4/5者55例，L5/S1者57例,12例為雙間隙椎間盤突出(L3/4、L4/5者5例，L4/5、L5/S1者2例)。均不伴有腰椎不穩(wěn)及滑脫。臨床表現(xiàn)：83例患者腰痛伴一側(cè)坐骨神經(jīng)痛，52例患者有代償性脊柱側(cè)彎和腰前凸消失，98例患者直腿抬高試驗陽性，73例患者出現(xiàn)局部感覺障礙。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。A組：患者連續(xù)硬膜外麻醉,取腹部墊空俯臥位。根據(jù)術(shù)前定位沿棘突做一長約3 cm后正中切口，用骨刀自下向上骨膜下剝離骶棘肌，放置椎板拉鉤顯露患側(cè)椎板間隙及小關(guān)節(jié)突。用骨刀先做倒U形截骨，顯露下一椎體的上關(guān)節(jié)突，再用小號骨刀做L形截骨顯露側(cè)隱窩內(nèi)側(cè)壁(圖1)。清除黃韌帶即可暴露神經(jīng)根，輕輕向內(nèi)牽拉神經(jīng)根摘除突出髓核。術(shù)畢，放橡皮條引流，逐層縫合切口。B組：患者取俯臥位，連續(xù)硬膜外麻醉，腹部墊空。根據(jù)術(shù)前定位沿棘突做一長約3 cm后正中切口，用骨刀自下向上骨膜下剝離骶棘肌，放置椎板拉鉤顯露患側(cè)椎板間隙及小關(guān)節(jié)突。先用1.2 cm寬骨刀沿棘突根部縱切至上位椎板的中份，再與棘突根部成45°夾角斜行截骨，輕輕撬撥將部分椎板及關(guān)節(jié)突切除(圖2)。再用鋒利的直骨刀在下位椎體的上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)1/4處截骨，骨刀斜行向外截骨方向平行于神經(jīng)根走形方向顯露側(cè)隱窩內(nèi)側(cè)壁(圖2)。清除黃韌帶即可暴露神經(jīng)根，輕輕向內(nèi)牽拉神經(jīng)根摘除突出髓核。術(shù)畢，放橡皮條引流，逐層縫合切口。

1.3 特殊腰椎間盤突出的處理

對有椎體后緣骨贅者或椎間盤鈣化者可用骨刀直接鏟平。對于中央型椎間盤突出可根據(jù)需要做單側(cè)、雙側(cè)骨刀開窗，盡量不做半板或者全板切除，只要掌握操作技巧，無需特殊器械即可完成手術(shù)。

1.4 術(shù)前、術(shù)后處理

兩組術(shù)前準(zhǔn)備相同，所有患者術(shù)后24 h行抗炎、脫水及激素治療。術(shù)后切口內(nèi)引流24～48 h。術(shù)后3 d患者帶腰圍下地活動。12 d后拆線出院，3個月內(nèi)避免腰部劇烈運動。

1.5 療效評價方法

記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況，并采用VAS評分對術(shù)前、術(shù)后2 a、末次隨訪進(jìn)行評分，采用ODI功能障礙指數(shù)進(jìn)行功能評分。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

采用門診復(fù)查及電話方式對患者進(jìn)行臨床隨訪，全部病例均獲2 a以上隨訪，時間48～96個月，平均(49.5±5.7)個月。A組平均隨訪時間(4.1±3.3) a，B組平均隨訪時間(4.6±3.7) a。兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后平均住院時間均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表1)。兩組術(shù)前VAS評分及ODI評分無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，兩組術(shù)后2 a及末次隨訪VAS評分和ODI評分均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)(表2)。兩組術(shù)后共有18例(8.3%)出現(xiàn)不同并發(fā)癥，A組11例(11.2%)，其中7例出現(xiàn)硬膜撕裂，術(shù)中用脂肪墊覆蓋并嚴(yán)密縫合，3例出現(xiàn)腦脊液漏經(jīng)處理2例很快閉合，1例發(fā)生感染經(jīng)抗菌處理后康復(fù)；4例術(shù)后2 a出現(xiàn)繼發(fā)性腰椎不穩(wěn)，其中3例行后路植骨融合術(shù)術(shù)后康復(fù)，1例行保守治療效果尚可。B組7例(5.9%)，其中3例出現(xiàn)切口感染二次手術(shù)清創(chuàng)沖洗引流抗炎治療后痊愈，2例出現(xiàn)尿路感染經(jīng)抗炎后治愈，2例術(shù)中硬膜撕裂，經(jīng)處理后沒有出現(xiàn)腦脊液漏。兩組間并發(fā)癥發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.96，P>0.05)。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

表2 兩組ODI評分和疼痛VAS評分比較

注：與同組術(shù)前比較,P<0.05。

3 討論

3.1 不同術(shù)式的比較

腰椎間盤突出癥是骨科的常見病多發(fā)病。其治療方法較多，經(jīng)嚴(yán)格保守治療無效且嚴(yán)重影響日常生活者常需手術(shù)治療。目前手術(shù)治療腰椎間盤突出癥有2個極端：一是雙側(cè)顯露半椎板切除，椎體間Cage融合內(nèi)固定或更換人工椎間盤等復(fù)雜手術(shù)方式[3-4]。二是在內(nèi)窺鏡下行椎間盤摘除術(shù)。前者因創(chuàng)傷大、出血多，并且切除椎板過多，破壞了脊柱的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，術(shù)后臥床時間長，易發(fā)生腰痛、肌萎縮、瘢痕粘連甚至纖維束卡壓神經(jīng)根等并發(fā)癥。后者因顯露局限、少量出血，既影響操作，又極易損傷硬膜囊及神經(jīng)根，改為開放手術(shù)的概率大。同時因椎間盤鏡用熏蒸的方法進(jìn)行器械消毒，常常達(dá)不到真正意義上的滅菌作用，故容易造成術(shù)后感染并發(fā)椎間盤炎等并發(fā)癥，給患者造成遠(yuǎn)遠(yuǎn)比椎間盤突出癥更嚴(yán)重、更難治的問題[5]。小切口骨刀開窗最大的優(yōu)點是手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，術(shù)后恢復(fù)快。

3.2 兩組療效比較

本研究顯示，UL形開窗組與斜行開窗組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、平均住院時間、VAS評分、ODI評分均無明顯差異，說明兩者療效相當(dāng)。已有研究證明下腰椎減壓時后部結(jié)構(gòu)切除越多，腰椎不穩(wěn)的可能性就越大；小關(guān)節(jié)全切除甚至單側(cè)切除均嚴(yán)重削弱運動階段抵抗扭轉(zhuǎn)載荷的能力[6]。詹俊鋒等[7]報道單側(cè)小關(guān)節(jié)切除1/3后脊柱位移不顯著，不影響脊柱的穩(wěn)定性，而小關(guān)節(jié)切除超過1/2將導(dǎo)致脊柱失穩(wěn)。UL開窗組術(shù)后4例出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)，考慮UL開窗法因開窗面積較大切除過多小關(guān)節(jié)從而造成醫(yī)源性腰椎不穩(wěn)；而斜行開窗法不但保留了下關(guān)節(jié)突外側(cè)大部分，而且僅切除上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)1/3關(guān)節(jié)面，故小關(guān)節(jié)破壞較少，保證了關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)原有的穩(wěn)定性，故無一例術(shù)后出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)。

3.3 骨刀斜行開窗與UL形開窗比較

(1)開窗范圍較以往的UL開窗要小，從而不影響關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性 。倒U形開窗只為顯露下位椎體的上關(guān)節(jié)突，而斜行開窗即可充分顯露上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，同時倒U形開窗因切除較多椎板會使峽部的應(yīng)力集中導(dǎo)致峽部斷裂，造成醫(yī)源性的腰椎不穩(wěn)。(2)UL形開窗在下位椎板上緣需橫行截骨，因截骨方向與神經(jīng)根相交叉故有損傷神經(jīng)根的可能。而本開窗法考慮下腰椎椎間盤位置都在椎板間隙以上，下位椎板并不遮擋椎間盤，且黃韌帶止點均在下位椎板上緣5 mm處，用槍狀咬骨鉗即可潛行分離其止點，故大可不必行下位椎板開窗從而減少硬膜外瘢痕粘連[8-9]。(3)安全系數(shù)更高。用骨刀在下椎板斜行截骨，因下有上關(guān)節(jié)突緩沖使骨刀不至于失手進(jìn)椎管損傷硬膜，而UL形截骨需在上位椎板橫行截骨，用力不當(dāng)有可能損傷硬膜。UL開窗組出現(xiàn)7例硬膜破裂皆因橫行截骨用力不當(dāng)所致。

本研究通過分析比較2種手術(shù)方法治療腰椎間盤突出癥的療效，發(fā)現(xiàn)2種手術(shù)方法均能有效緩解癥狀， 但骨刀斜行開窗因開窗范圍較UL開窗小，故更能維護(hù)脊柱穩(wěn)定性從而避免腰椎不穩(wěn)的發(fā)生，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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