股骨轉(zhuǎn)子間粉碎骨折小轉(zhuǎn)子復(fù)位與未復(fù)位對(duì)發(fā)生髖內(nèi)翻影響的臨床研究

王國勝， 曹 力

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科， 烏魯木齊 830054)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折系指股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上部位所發(fā)生的骨折，多見于老年人，近年來隨著交通事故的增多，發(fā)病年齡呈年輕化趨勢(shì)。臨床上以往多采取保守治療，但臨床療效不能令人滿意，Apel等[1]報(bào)道保守治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生率可達(dá)40%～50%，由于患者臥床時(shí)間長(zhǎng)，易發(fā)生呼吸系統(tǒng)疾病、肺栓塞、褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和新型內(nèi)固定技術(shù)的出現(xiàn)，目前對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療方法主要以動(dòng)力髖螺釘(DHS)內(nèi)固定技術(shù)為主 。本研究在DHS內(nèi)固定的基礎(chǔ)之上比較小轉(zhuǎn)子復(fù)位與未復(fù)位對(duì)髖內(nèi)翻發(fā)生率的影響，以期為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年6月-2012年2月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科就診的53例患者，6例患者失訪，資料完整的47例患者中男性21例，女性26例， Evans 分型Ⅲ型23例，Ⅳ型18例，V型6例；患者年齡65～83歲，平均74.6歲。交通傷及墜落傷12例，摔傷35例。X 線片顯示股骨粗隆間清晰的不規(guī)則骨折線，骨折呈粉碎性，頸干角變小，骨折塊移位，所有患者均為新鮮骨折，均為閉合性損傷。將47例患者隨機(jī)分為兩組：小轉(zhuǎn)子復(fù)位組患者19例，年齡<70歲5例，70～80歲11例，>80歲3例；Evans分型：Ⅲ期13例，Ⅳ型11例，V型2例。小轉(zhuǎn)子未復(fù)位組患者28例，年齡<70歲7例，70～80歲17例，>80歲的4例； Evans分型：Ⅲ期10例，Ⅳ型7例，V型4例，兩組患者年齡、分型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

小轉(zhuǎn)子未復(fù)位組手術(shù)過程：患者取仰臥位，臀部可根據(jù)情況適度抬高，常規(guī)消毒鋪單，復(fù)位時(shí)患者的體位最好是中立位或稍內(nèi)旋位，通過C臂機(jī)觀察骨折部位的復(fù)位情況，從不同角度觀察特別是注意內(nèi)側(cè)小轉(zhuǎn)子的復(fù)位情況，在髖關(guān)節(jié)外側(cè)沿大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)做一長(zhǎng)約15 cm縱向切口，依次切開皮膚、皮下組織和筋膜，鈍性剝離肌肉，使大轉(zhuǎn)子和股骨上段充分地顯露。復(fù)位骨折端，于大轉(zhuǎn)子處植入2～3枚克氏針至股骨頭內(nèi)臨時(shí)固定骨折端，C臂機(jī)透視下見骨折復(fù)位良好后，在股骨外側(cè)部位放置1個(gè)135°的導(dǎo)向器，導(dǎo)向器必須要與外側(cè)的皮質(zhì)水平一致，在導(dǎo)向器導(dǎo)引下于大轉(zhuǎn)子下方1.5 cm處植入1枚克氏針至股骨頭軟骨下骨，當(dāng)達(dá)到滿意位置后，用同樣規(guī)格的克氏針作參照來測(cè)量克氏針的進(jìn)入長(zhǎng)度，選用帶刻度的空心鉆頭沿克氏針的方向鉆孔、攻絲，最后擰入股骨頸主螺釘，拔出克氏針，放入鋼板，保證鋼板和骨皮質(zhì)緊密相貼，用螺釘把鋼板與股骨干固定，再用C臂機(jī)檢查，確定準(zhǔn)確無誤后用大量的生理鹽水進(jìn)行沖洗，放入引流管引出滲出物，依次縫合切口。復(fù)位組手術(shù)過程同未復(fù)位組，DHS鋼板固定后患肢要放松牽引，在髖關(guān)節(jié)保持屈曲、外旋的狀態(tài)復(fù)位小轉(zhuǎn)子，在鋼絲導(dǎo)入器導(dǎo)引下將鋼絲穿過髂腰肌并環(huán)繞股骨干拉緊打結(jié)，同時(shí)還可聯(lián)合1枚克氏針固定小轉(zhuǎn)子，在C臂機(jī)及術(shù)者觸摸下確定位置準(zhǔn)確后使用皮質(zhì)骨螺絲釘穿DHS鋼板釘孔或在股骨前外側(cè)繞過DHS鋼板固定內(nèi)后側(cè)的小轉(zhuǎn)子骨折塊，最后抽出鋼絲并拔出克氏針，見圖1、2。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后給予常規(guī)心電監(jiān)護(hù)24 h，對(duì)于身體較虛弱的患者，由于抵抗能力不足，可給予適度抗生素預(yù)防感染，同時(shí)為預(yù)防血栓可給予抗凝治療，確?；颊呱w征的正常。無論復(fù)位與未復(fù)位患者都給予靜脈抗生素1～3 d，術(shù)后1～2 d要清潔換藥1次，保持切口的干燥，一般術(shù)后拔除引流管多在3 d以內(nèi)，若持續(xù)引流過多可適度延長(zhǎng)。主要觀察指標(biāo)有血壓、心率、呼吸頻率等。引流期間注意觀察引流是否通暢和引流量的變化，拔除切口引流管要根據(jù)患者的引流情況來定，一般1～2 d，如果引流量較多可適度延長(zhǎng)拔除時(shí)間，待24 h引流量<50 mL方可拔管。14 d左右拆除縫線。患者臥床期間囑患者盡早做屈膝、屈髖活動(dòng)，根據(jù)患者的不同情況制定相應(yīng)的功能康復(fù)計(jì)劃。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、術(shù)后引流量、術(shù)后頸干角度數(shù)、骨折愈合時(shí)間及髖關(guān)節(jié)功能。術(shù)后功能恢復(fù)程度按Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，優(yōu)：90～100分，疼痛評(píng)分>40分；良：80～89分，疼痛評(píng)分30～40分；可：70～79分，疼痛評(píng)分20～30分；差：<70分，疼痛評(píng)分≤20分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況按HarriS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

小轉(zhuǎn)子復(fù)位組與未復(fù)位組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；小轉(zhuǎn)子復(fù)位組與未復(fù)位組術(shù)中輸血量和術(shù)后引流量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2 兩組術(shù)后療效比較

術(shù)后6個(gè)月末，小轉(zhuǎn)子復(fù)位組與未復(fù)位組頸干角丟失度數(shù)、骨折愈合時(shí)間、髖關(guān)節(jié)功能(平均Harris評(píng)分)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表2。

表1 小轉(zhuǎn)子復(fù)位組與未復(fù)位組圍手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表2 小轉(zhuǎn)子復(fù)位組與未復(fù)位組術(shù)后療效比較

3 討論

3.1 DHS治療不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折

DHS鋼板是從加壓滑動(dòng)鵝頭釘 ( Richard 釘)改進(jìn)而來的，其顯著的特點(diǎn)是不但具有滑動(dòng)的作用而且還具有加壓的功能，并且能有效地避免髖內(nèi)翻的發(fā)生，由于其設(shè)計(jì)比較符合生理結(jié)構(gòu)，故相對(duì)于其他內(nèi)固定來說更加穩(wěn)固和牢靠。在1991年新版的AO內(nèi)固定手冊(cè)中認(rèn)為DHS是目前治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果最好的內(nèi)固定，在臨床上應(yīng)用較為廣泛。譚紅略等[2]應(yīng)用DHS治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折139例，結(jié)果顯示髖內(nèi)翻畸形或頸干角丟失等并發(fā)癥發(fā)生率僅為5.3%，遠(yuǎn)低于其他的手術(shù)方式。DHS在臨床上應(yīng)用時(shí)其最佳的角度一直存在著分歧,從理論上說，DHS鋼板的角度最理想是150°，控制在這個(gè)角度時(shí),螺釘與股骨頸平行,鋼板、螺釘發(fā)生折彎或斷裂可能性就大大減小。DHS鋼板治療小轉(zhuǎn)子間骨折具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1) 應(yīng)用較為廣泛，可用于穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型的轉(zhuǎn)子間骨折，特別是對(duì)于老年患者尤為適用[3]；(2)由于DHS鋼板設(shè)計(jì)合理，接近人體生理解剖，在安裝過程中操作方便簡(jiǎn)單；(3) DHS鋼板設(shè)計(jì)的釘-板結(jié)構(gòu)與正常髖關(guān)節(jié)部的生物力學(xué)相吻合，同時(shí)具有靜力和動(dòng)力加壓的作用，即負(fù)重時(shí)近側(cè)骨折部位和螺釘沿滑槽下滑與遠(yuǎn)側(cè)骨折端更有效地結(jié)合在一起，對(duì)骨折的愈合非常有利，同時(shí)還可有效地避免釘尖轉(zhuǎn)出股骨頭；(4)這種手術(shù)方式對(duì)骨髓腔干擾比較少見，而且還可減少脂肪栓塞的發(fā)生[4]；(5)DHS鋼板堅(jiān)強(qiáng)牢固，故患者在術(shù)后早期就可進(jìn)行肌肉的功能鍛煉，促進(jìn)了下肢靜脈、淋巴的回流。一方面可增加骨折端的血供，有利于骨折的愈合；另一方面還可減輕下肢的水腫，同時(shí)還可以減輕局部的疼痛。DHS鋼板最常見的缺點(diǎn):(1) DHS鋼板的滑動(dòng)設(shè)計(jì)是DHS一個(gè)主要特點(diǎn)，除了主要作用外，還會(huì)出現(xiàn)相對(duì)不穩(wěn)的副作用，包括軸向、橫向以及旋轉(zhuǎn)3個(gè)方面的不穩(wěn)；(2)在重度粉碎性骨折或老年骨質(zhì)疏松的患者，如果滑動(dòng)壓縮太多會(huì)出現(xiàn)螺釘穿透股骨頭，導(dǎo)致股骨頸變短從而出現(xiàn)患肢的短縮，對(duì)術(shù)后功能恢復(fù)影響較大；(3)內(nèi)固定位于股骨干的外側(cè)，當(dāng)股骨干外側(cè)粉碎性骨折時(shí)，壓力很難通過股骨矩進(jìn)行有效地傳導(dǎo)而會(huì)集中于釘板上，可出現(xiàn)螺釘切割股骨頭或鋼板疲勞斷裂等并發(fā)癥；(4)整個(gè)手術(shù)過程必須在C臂機(jī)的輔助下才可完成，對(duì)手術(shù)者的技術(shù)以及手術(shù)設(shè)備的要求較高。潘曉華等[5]對(duì)采用不同手術(shù)方法治療的股骨轉(zhuǎn)子間患者進(jìn)行分析，比較的指標(biāo)主要有骨折的愈合時(shí)間、術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的恢復(fù)情況以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，手術(shù)方式有角鋼板、DHS、Gamma釘和改良的股骨近端加鎖髓內(nèi)釘PFNA，結(jié)果顯示：經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，在4種手術(shù)方式中效果最差的是角鋼板，4種手術(shù)方式在術(shù)后骨折的愈合時(shí)間、髖關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)程情況方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其中角鋼板治療組術(shù)后效果最差, PFNA治療組術(shù)后效果最好, DHS同Gamma釘兩組間無明顯的差別；4組中術(shù)后并發(fā)癥未見明顯的差別。

3.2 小粗隆復(fù)位固定的意義

小轉(zhuǎn)子在股骨矩的下方,股骨矩由股骨頸向下延續(xù)到小轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，它的主要作用是使局部構(gòu)成能承受較高的壓力的穩(wěn)定結(jié)構(gòu), 并將力量均勻地傳達(dá)到股骨內(nèi)側(cè), 若骨折波及到小轉(zhuǎn)子或股骨矩后，會(huì)出現(xiàn)局部骨折塊的移位，破壞了內(nèi)側(cè)的正常生理結(jié)構(gòu)，術(shù)后會(huì)導(dǎo)致髖內(nèi)翻的發(fā)生。股骨內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)是否中斷及術(shù)中小轉(zhuǎn)子是否復(fù)位是影響骨折愈后最為主要的關(guān)鍵因素。Domingo等[6]通過三維有限元分析模擬股骨頭的垂直受壓, 然后測(cè)量小轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)力量的變化, 結(jié)果表明當(dāng)小轉(zhuǎn)子明顯缺損或移位后, 股骨頭內(nèi)側(cè)的張應(yīng)力將明顯加大，可增加60%左右，認(rèn)為股骨小轉(zhuǎn)子移位后會(huì)明顯影響術(shù)后效果，甚至?xí)?dǎo)致手術(shù)的失敗。宋世鋒等[7]報(bào)道小轉(zhuǎn)子缺損后，對(duì)側(cè)所承受的的張應(yīng)力可增加約50%，小轉(zhuǎn)子大面積缺損或完全分離后其對(duì)側(cè)的應(yīng)力會(huì)增加約360%。若忽視小粗隆的骨塊的復(fù)位和固定，由于上段股骨負(fù)荷的明顯增加，會(huì)出現(xiàn)內(nèi)固定的失效。為了提高療效和有效地避免各種并發(fā)癥的出現(xiàn)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為小轉(zhuǎn)子最好要復(fù)位，恢復(fù)其解剖形態(tài)和功能[8]，認(rèn)為復(fù)位的最佳標(biāo)準(zhǔn)就是骨折端骨皮質(zhì)連續(xù)性保持完整，如骨折端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)嚴(yán)重缺損，小轉(zhuǎn)子要復(fù)位和固定，若小轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)輕度的骨折但骨皮質(zhì)的連續(xù)性存在，則可不對(duì)小轉(zhuǎn)子進(jìn)行復(fù)位。一般認(rèn)為對(duì)外側(cè)骨折端的復(fù)位固定的同時(shí)有利于小轉(zhuǎn)子的復(fù)位，在手術(shù)過程當(dāng)中不應(yīng)過分地剝離內(nèi)側(cè)的軟組織，這樣不但會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)的時(shí)間也會(huì)造成術(shù)中出血量的增加。

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