電視胸腔鏡手術治療老年結核性膿胸120例臨床分析

劉 瑋， 韋 鳴， 廖 勇， 黃喜峰, 楊 婷

(1廣西龍?zhí)夺t(yī)院胸外科， 廣西 柳州 545005; 2廣東省中山市人民醫(yī)院重癥治療科, 廣東 中山 528400)

全國第五次結核病流行病學抽樣調查顯示，肺結核患病率隨著年齡增大逐步增高，在老年患者(75～79歲)中達到頂峰[1]。由于老年結核病具有起病隱匿、臨床癥狀不典型、合并癥多等特點，常延誤診治，進展為結核性膿胸者不在少數[2]。再加之老年患者免疫力差、咳嗽咳痰無力、膿液稠厚、膿苔堵塞或纖維隔形成等因素，胸腔穿刺困難或引流不暢者多見，以至于膿胸經久不愈，需行手術治療。然而，由于老年結核患者往往心肺功能差，且合并多種基礎疾病，難以承受傳統(tǒng)手術如開胸纖維板剝脫術、胸廓成形術或胸膜肺切除術的打擊。電視胸腔鏡(video-assisted thoracic surgery, VATS) 是90 年代迅速發(fā)展起來的一種全新的胸外科技術，其具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復快、療效確實、安全可靠及切口符合美容要求等諸多優(yōu)點，尤其適合部分高齡、并發(fā)癥多及肺功能不能耐受傳統(tǒng)手術患者的需求。近年來，廣西龍?zhí)夺t(yī)院胸外科運用電視胸腔鏡治療老年結核性膿胸取得較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料選擇2007年9月-2012年12月擇期行電視胸腔鏡的老年結核性膿胸患者120例，依據美國胸科協會(ATS)分期標準，75例為Ⅱ期纖維素期,45例為Ⅲ期機化期。其中男性87例,女性33例；年齡60～88歲,平均69.6歲，60～69歲49例, 70～79歲68例, 80～88歲3例。病程3個月～6 a，平均6個月。局限性膿胸102例，全膿胸18例。左側病變32例，右側病變88例。合并肺內結核44例，慢性支氣管炎、肺氣腫27例，糖尿病21例，高血壓15例，肺外結核7例，冠心病4例，支氣管胸膜瘺2例，合并2種及以上慢性病者19例?；颊咧饕R床表現為不同程度的發(fā)熱、胸痛、咳嗽、呼吸困難、胸悶、體質量減輕等。術前胸片及胸部CT檢查見胸腔內包裹性積液形成，或有纖維板形成。B超均發(fā)現積液內有“分隔狀”結構，胸腔穿刺抽出膿液。膿液涂片6例涂陽，結核菌培養(yǎng)14例陽性，普通菌培養(yǎng)均為陰性。所有患者術前均接受抗結核治療2～3 w。所有病例術后病理診斷均為結核性膿胸。

1.2手術方法氣管內麻醉，雙腔氣管插管，健肺單側通氣，健側臥位。全膿胸者采用常規(guī)胸腔鏡切口，于腋中線第6或第7肋做探查孔位；局限性膿胸者根據術前CT或B超定位選取膿腔中央處肋間做第1個切口。進入胸腔后首先用吸引器吸凈膿液，手指探查膿腔及胸膜腔粘連的情況，用卵圓鉗適當分離粘連，擴大手術野后再放置套管及插入電視胸腔鏡。病變?yōu)槔w維素膿液形成期(Ⅱ期)，鏡下見膿腔內有較多纖維素樣粘連帶，胸膜輕度充血，肺組織尚柔軟，表面有膿苔，胸膜尚未形成纖維板，在胸腔鏡引導下，再做1～2個操作孔，用分離鉗、吸引器頭或電刀等分離粘連，清理膿苔。如在進行胸腔鏡探查時發(fā)現胸膜已形成較厚纖維板，病變已進入機化期，須進一步行纖維板剝脫術，鏡下無法完成手術，則在胸腔鏡切口上方第1或第2肋間做長5～7 cm的小切口輔助，在鏡下和直視下用常規(guī)手術器械鈍性、銳性結合剝離臟層及壁層纖維板，然后充分游離出肺下葉，最大程度剝離膈面纖維板。對術中探查纖維板較厚、粘連緊密、纖維板剝脫難度較大者，及時行常規(guī)開胸，完成纖維板剝脫術。膨肺完全復張后，檢查肺組織有否漏氣，周圍組織有否出血，對于小的、不多的漏氣可不做處理，較大的漏氣須縫合，對出血點進行電灼或縫合止血。術畢用0.1% 碘伏溶液浸泡胸腔10 min，溫鹽水至少沖洗2次，沖洗干凈后再次檢查確定無出血，放置上、下胸腔引流管，關胸。標本送檢。

1.3觀察項目觀察一般情況，如手術時間、出血量、術后并發(fā)癥等，于術后1個月時用肺量計復測肺功能:用力肺活量(FVC)、第一秒用力肺活量(FEV1)及肺總量(TLC),以最后一次胸部照片或CT作為療效評價標準。

2 結果

2.1手術結果120例患者無術中死亡，手術時間25～150 min，平均55 min。術中出血30～1 500 mL，平均145 mL。術中見34例為纖維素期，鏡下見膿腔內有較多纖維素樣粘連帶，胸膜輕度充血，肺組織柔軟，表面有膿苔及纖維膜，纖維板尚未形成。80例為纖維化早期，鏡下見臟、壁層胸膜表面有大量壞死及肉芽組織，膿腔內有大量干酪樣物，臟層胸膜表面纖維素形成，包裹肺組織。6例為纖維化晚期，胸膜纖維板與胸膜粘連較緊，且老年人肺質量較差，容易撕裂，在電視胸腔鏡輔助小切口(VAMT)下無法完成胸膜纖維板剝脫術，行中轉開胸手術。本組120例患者中，92例(76.67%)完成電視胸腔鏡下膿胸的清創(chuàng)術及纖維膜剝離術，22例(18.33%)在VAMT下完成胸膜纖維板剝脫術，6例(5.00%)中轉開胸。術后留置胸管3～25 d, 平均6 d。術后住院日為5～17 d，平均7.1 d。

2.2術后并發(fā)癥發(fā)生情況35例(29.17%)患者出現術后近期(≤30 d)并發(fā)癥。其中室上性心動過速16例(13.33%)，頻發(fā)室早7例(5.83%)，經靜脈使用美托洛爾或可達隆治愈；持續(xù)性肺漏氣>7 d 者6例(5.00%)，經持續(xù)胸腔引流治愈，其中2例術后12 d未拔管，分別于術后第23天和第25天返院拔管；肺部感染4例(3.33%)，經纖支鏡吸痰及痰培養(yǎng)后根據藥敏結果更改敏感抗生素治愈；切口感染2例(1.67%)，換藥后行二期縫合治愈。

2.3術后肺功能及隨訪120例患者經治療后1個月復查CT，均示消滅膿腔，肺膨脹良好，術后1個月肺功能改善明顯， FVC、FEV1、TLC較治療前均明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，結果見表1。全組隨訪106例，隨訪率為88.33%，隨訪時間1～12個月，平均7.8個月。106例隨訪患者中復查胸片或CT示肋膈角輕度變鈍，胸膜增厚不明顯，無膿胸或胸腔積液復發(fā)，無活動后氣促癥狀。

表1 120例老年慢性結核性膿胸患者手術前后肺功能的

3 討論

老年結核病具有臨床癥狀不典型、結核中毒癥狀不明顯、以呼吸道癥狀為主要表現等特點。老年結核病常發(fā)生于經濟條件差、文化水平低、自我保健意識差的老年人群，病程拖延至癥狀加重才去就診者并不少見[3]。此外，老年患者常合并心、肺等慢性疾病，免疫力普遍下降，采用傳統(tǒng)手術方式治療老年結核性膿胸，其并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均較高。因而老年結核性膿胸患者的手術治療一直是胸外科工作中的難點。

近年來VATS的發(fā)展及其在胸外科的普遍應用無疑為老年結核性膿胸的治療開辟了新途徑。充分清除膿液及壞死物質,充分沖洗并促肺膨脹是結核性膿胸的手術目的，這一目的完全可在VATS或VATM下完成。以往認為，VATS的最佳適應證是治療纖維素期膿胸，而對于有纖維板形成的慢性結核性膿胸，因VATS剝離較困難，常采用傳統(tǒng)開胸方法治療。本研究中，34例纖維素期的患者均順利采用VATS完成手術，80例纖維化早期的患者大多可以在VATS下完成手術，其中22例因粘連、出血及手術視野局限等原因采用了VATM，治療效果良好。6例纖維化晚期患者，因胸膜纖維板與胸膜粘連較緊，無法完成VATM則行中轉開胸手術?？偨Y分析上述結果后，可以認為纖維素期膿胸，VATS可做首選方式，對于有纖維板形成的患者，仍可選擇VATS進行治療，但輔助小切口的幾率增大。對于機化初期的結核性膿胸患者，雖已形成纖維板，肺的膨脹也被束縛，但此時纖維板尚屬水腫階段，較為柔軟，一般不伴有明顯的胸廓塌陷，臟壁層纖維板與胸膜容易分離，常規(guī)開胸手術反而可能加重損傷，因此VATS仍為首選。1.5～3個月形成的膿胸，胸膜腔閉鎖、胸膜局限性增厚并伴有包裹性膿胸形成，VATS下尚容易剝離；3～6個月形成的膿胸，胸膜厚度在0.5～1.0 cm，肺通常無漏氣，膨脹良好，仍可用VATS進行分離，過程尚且容易且出血少；形成時間超過9個月的膿胸，胸膜增厚超過1.0 cm，VATS鏡下見臟壁層纖維板與胸膜嚴重粘連并有大量新生血管及鈣化，分離粘連時出血量大，并且容易導致肺破裂，中轉開胸較多，但國內外仍有行VATS成功剝離纖維板的報道[4-5]。若病史超過6 w，行VATS治療困難時，輔助小切口進行手術是很好的選擇，一方面胸腔鏡照明效果好，并具放大作用，以便獲得良好的手術視野，使解剖更清晰，大大降低了手術難度；另一方面，小切口無需切斷肋骨、肌肉與神經，損傷不比VATS嚴重，能為患者提供與VATS相同的療效，因此VAMT是對VATS的必要補充，而不是VATS失敗的指征，這一點與金明華等[6]的報道結果一致。對于合并支氣管胸膜瘺的病例，以往認為是VATS的禁忌，但本研究中，2例患者均成功完成了VATM手術，術后恢復情況良好，無嚴重并發(fā)癥，因此認為，合并支氣管胸膜瘺的患者，仍可嘗試在VATS下處理，必要時輔助小切口，可達到封閉瘺道的目的。但本研究中，此類患者例數較少，需要進一步研究，總結經驗。

另外，胸腔鏡入路切口的選擇尤為重要。全膿胸或胸腔內有多個部位膿腔時，通常在腋中線第6或第7肋間做第1個切口，首先用吸引器吸凈膿液，并用手指探查膿腔及胸膜腔粘連的情況，擴大手術野后再置入胸腔鏡頭了解整個胸腔的情況，若發(fā)現膿腔分隔多，可用卵圓鉗將分隔打破后再決定另外2個切口的位置。對于局限性膿胸者，通常將第1個切口選擇在膿腔中心，由此置入胸腔鏡，一方面可以更好地避免損傷粘連的肺實質，另一方面有利于清除膿液。吸出膿液后，可用有齒和無齒長柄卵圓鉗交替分離膿腔并行臟層胸膜纖維板剝脫術。在處理壁層胸膜時，應盡量避免大面積剝脫纖維板，而以清除表面膿苔及壞死纖維素為主要目的，這樣可大大減少術中出血及術后創(chuàng)面滲血。另外，一些細小的調整可能會幫助手術順利進行，如用30°胸腔鏡從膈面游離肺下葉可更清晰地暴露胸腔。

對于老年結核性膿胸， VATS手術可降低患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究中，術后并發(fā)癥總發(fā)生率為29.17%，呼吸道并發(fā)癥為8.33%，遠低于傳統(tǒng)開胸手術[7-8]。術中出血量少，平均為145 mL，近期觀察，僅2例患者拔管延遲，術后肺部感染率為3.33%，且無呼吸衰竭病例，遠低于劉建民等[9]與毛建林等[10]報道的17%左右的感染率。術后1個月，復查肺功能提示，隨訪的106例老年患者的肺功能FVC、FEV1、TLC等指標得到明顯改善，所有隨訪患者療效滿意，生活質量較術前提高，術后無膿胸復發(fā)，無患者死于與手術相關的并發(fā)癥，充分說明VATS手術創(chuàng)傷小、療效確切，對老年患者心肺功能影響小，對于不能耐受傳統(tǒng)開胸手術的老年結核性膿胸患者是最佳選擇。

總之，VATS治療老年結核性膿胸，創(chuàng)傷小，術后并發(fā)癥少，心肺功能恢復快，療效滿意。術中根據膿胸的具體情況決定實施VATS或是VAMT,如胸腔內嚴重粘連、纖維板厚硬、腔鏡下剝離時出血量大、肺組織裂傷嚴重、無法消滅膿腔及肺復張差時，應及時轉為常規(guī)開胸手術,確保手術效果，保證患者安全。

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