運(yùn)動(dòng)區(qū)附近大型腦膜瘤的顯微手術(shù)治療

阿吉木·庫(kù)爾班， 米吉提·沙克, 安尼瓦爾·阿不都克熱木, 吐?tīng)柕亍ぐ⒗锬窘?/p>

(喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院1神經(jīng)外科， 2磁共振室， 新疆 喀什 844000； 3和田地區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科， 新疆 和田 848000)

腦膜瘤是常見(jiàn)的顱內(nèi)腫瘤，占全部顱內(nèi)腫瘤的13.4%,因絕大多數(shù)為良性，病變發(fā)展緩慢 到臨床就診時(shí)多為大型腦膜瘤，手術(shù)切除是其首選治療方案[1]。但因腦膜瘤在功能區(qū)或顱內(nèi)重要部位，因此功能及重要結(jié)構(gòu)的保護(hù)是手術(shù)治療的關(guān)鍵。2005年1月-2010年1月喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科的10例運(yùn)動(dòng)區(qū)附近大型腦膜瘤患者均行顯微手術(shù)治療，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料本組男性4例，女性6例，年齡24～56歲，平均40歲。病程3～21個(gè)月，平均8個(gè)月。臨床表現(xiàn)：局灶性癲癇4例，頭痛10例，不同程度一側(cè)肢體乏力6例。所有病例均為運(yùn)動(dòng)區(qū)或緊鄰運(yùn)動(dòng)區(qū)的顱內(nèi)單發(fā)腦膜瘤，CT或MRI顯示其最大徑均>4.5 cm，所有病例均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)。

1.2影像學(xué)資料本組10例均行顱腦CT及MRI檢查。CT表現(xiàn)為類(lèi)圓形稍高密度或高密度灶，增強(qiáng)掃描有明顯均勻強(qiáng)化，邊界清楚。瘤周伴不同程度腦組織水腫7例，顱骨內(nèi)板受累增生6例。MRI檢查，腫瘤呈長(zhǎng)T1及稍長(zhǎng)T2信號(hào)，邊界清楚,增強(qiáng)掃描均勻強(qiáng)化。

1.3腦膜瘤切除程度分級(jí)按Simpson分級(jí):Ⅰ級(jí)：腫瘤全切除并切除腫瘤累及的硬膜和顱骨；Ⅱ級(jí)：腫瘤全切除并用激光或電灼腫瘤附著硬膜；Ⅲ級(jí)：腫瘤全切除，腫瘤附著的硬膜沒(méi)有任何處理；Ⅳ級(jí)：部分切除腫瘤；Ⅴ級(jí)：?jiǎn)渭兡[瘤減壓或活檢。

1.4遠(yuǎn)期生活質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)按karnofsky performance scale(KPS)評(píng)分：正常:無(wú)任何病癥； 90分：可以正?；顒?dòng)，僅有輕微的病癥； 80分： 可以正常活動(dòng)，但略感吃力；70分：生活可以自理，但不能正常工作；60分：偶爾需要幫助，但生活大部分能夠自理； 50分：經(jīng)常需要幫助和護(hù)理；40分：絕大部分日常生活需要幫助和護(hù)理；30分： 臥床不起，需住院治療，但無(wú)生命危險(xiǎn)；20分：病情嚴(yán)重，必須住院治療； 10分：病情危重，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)；0分：死亡。

2 結(jié)果

本組10例運(yùn)動(dòng)區(qū)內(nèi)大型腦膜瘤按Simpson分級(jí),Ⅰ級(jí)8例,Ⅱ級(jí)2例；全切率(包括按Simpson分級(jí)的Ⅰ、Ⅱ級(jí))大腦凸面為100%，矢狀竇旁為80%，大腦臁旁為90%(表1)。術(shù)后出現(xiàn)一側(cè)肢體不同程度偏癱或原有偏癱體征加重3例，經(jīng)脫水、高壓氧等治療，1個(gè)月內(nèi)均有不同程度恢復(fù)，完全恢復(fù)2例。7例大型腦膜瘤遠(yuǎn)期生活質(zhì)量評(píng)估(KPS) 5分所占比例為85.7%(6/7)，3例巨大型KPS 5分所占比例為66.7%(2/3)(表2)。

表1 10例運(yùn)動(dòng)區(qū)附近大型腦膜瘤的simpson分級(jí)及切除程度

表2 10例運(yùn)動(dòng)區(qū)附近腦膜瘤的預(yù)后

3 討論

腦膜瘤多屬顱內(nèi)良性腫瘤，由于其生長(zhǎng)較緩慢，很少早期出現(xiàn)臨床癥狀。但腫瘤大小與臨床癥狀出現(xiàn)的早晚與腫瘤部位密切相關(guān)。同時(shí)治療方法的選擇、手術(shù)入路、術(shù)中腫瘤的切除方法、術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率又與腫瘤部位及大小密切相關(guān)，由此至今無(wú)較全面的腫瘤大小與部位相聯(lián)系的統(tǒng)一意見(jiàn)。1984年Chan等[2]就腫瘤最大徑提出的分類(lèi)方法，由于未考慮部位關(guān)系而未被普遍接受。2004年國(guó)內(nèi)高宜錄等[3]就腫瘤平均徑與部位的關(guān)系，提出了2種分類(lèi)方法的建議，相對(duì)提高了臨床的可比性。本組KPS 5分所占比為大型85.7%，巨大型66.7%,表明同一區(qū)域的腦膜瘤，其預(yù)后仍與大小密切相關(guān)；從切除程度上即使在同一區(qū)域，起源于大腦凸面的因與靜脈竇關(guān)系不密切全切率達(dá)100%。因此對(duì)顱內(nèi)腦膜瘤大小的分型，應(yīng)結(jié)合腫瘤所在部位的特殊性和與鄰近重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系，進(jìn)行單獨(dú)分型，更有利于臨床資料的分析對(duì)比。

生長(zhǎng)于中央?yún)^(qū)及附近的腦膜瘤，手術(shù)中主要面臨對(duì)中央回、中央溝靜脈的妥善保護(hù)，以避免加重功能區(qū)的功能損害。通過(guò)分析本組病例，有如下體會(huì)：(1)MRI精確定位：頭中央?yún)^(qū)及附近區(qū)域，由于位于頭頂，CT的平面圖像定位很難準(zhǔn)確確定病變與顱骨關(guān)系的前后界，常導(dǎo)致術(shù)中顱骨瓣與病變的不一致性。MRI可提供病變的三維空間圖像，并可根據(jù)需要確定顱骨開(kāi)瓣部位，使定位更準(zhǔn)確。本組全部病例術(shù)前均行MRI檢查，結(jié)合病變位置確定的開(kāi)顱切口均適合設(shè)計(jì)需要；(2)合理設(shè)計(jì)切口：術(shù)前應(yīng)認(rèn)真閱讀MRI影像資料，仔細(xì)判斷中央回及中央溝靜脈的位置[4]，如僅為向后或向前方推擠，應(yīng)在不影響腫瘤切除的情況下，最好將其隱藏在骨窗緣下，骨窗向前或后延伸，可避免在切開(kāi)硬腦膜時(shí)局部組織外突所導(dǎo)致的損傷；(3)足夠的骨窗范圍：因腫瘤體積大，腦壓高，骨窗偏小，不利于暴露，且運(yùn)動(dòng)區(qū)結(jié)構(gòu)的嚴(yán)重外突，定會(huì)加重其損傷。足夠的骨窗范圍，可有效緩解顱壓，減輕組織外突程度，達(dá)到減輕損傷之目的。尤其位于大腦臁旁者大骨窗更有利于保護(hù)腦組織。本組經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)瘤周水腫程度及腫瘤部位，骨窗離腫瘤界3～5 cm為適宜；(4)合理切開(kāi)硬膜：一般常規(guī)切開(kāi)硬膜是沿骨窗緣進(jìn)行，有利于暴露，但切開(kāi)后腦組織沒(méi)有了硬膜的保護(hù)而外突，可導(dǎo)致?lián)p傷。本組除大腦臁旁腫瘤采用此方法外，其余采用非重要結(jié)構(gòu)區(qū)先垂直于瘤緣切開(kāi)硬膜，顯露腫瘤邊界，再沿腫瘤界環(huán)形切開(kāi)，同時(shí)據(jù)中央溝靜脈的位置，暫時(shí)保留中央溝靜脈區(qū)硬膜的連續(xù)，先分離暴露腫瘤，分塊切除，待顱壓有效降低后，再切開(kāi)中央溝靜脈區(qū)硬膜，使中央溝靜脈在低張或無(wú)張狀態(tài)下進(jìn)行分離保護(hù)[5]，切除殘余腫瘤。此可防止硬膜全切開(kāi)時(shí)局部組織外突對(duì)中央溝靜脈的損傷；(5)顯微手術(shù)技術(shù)的應(yīng)用：顯微鏡的立體放大和同軸照明，使術(shù)野顯露更清晰，并可在直視下將包膜與周?chē)ＤX組織分離，尤其是能將粘連在腫瘤包膜上的中央溝靜脈等重要功能血管做銳性分離，可以達(dá)到肉眼所難以達(dá)到的不用或少用鈍性及電凝分離，從而可最大程度避免損害中央回區(qū)的供血血管和回流靜脈所導(dǎo)致的術(shù)后神經(jīng)功能損害或死亡；(6)慎用電凝燒灼破壞殘余腫瘤：對(duì)于腦膜瘤的治療，原則上應(yīng)采取將腫瘤全切除，以達(dá)根治目的。多數(shù)研究認(rèn)為，腦膜瘤術(shù)后復(fù)發(fā)與病人年齡、性別及術(shù)前瘤周水腫程度無(wú)關(guān)，腫瘤組織學(xué)分型在復(fù)發(fā)幾率上很少有意義，而腫瘤切除不徹底是術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因[6-7]。對(duì)于矢狀竇旁的運(yùn)動(dòng)區(qū)腦膜瘤，除了將腫瘤切除外，還要處理受累的大腦鐮及矢狀竇壁。若腫瘤僅累及大腦鐮，在可能的情況下可在距受累部分0.5～1 cm范圍切除大腦鐮。如累及矢狀竇壁，可行充分的電凝破壞，以降低復(fù)發(fā)率[6]。但電凝破壞時(shí)必須注意中央溝靜脈的位置，不可太靠近中央溝靜脈注入上矢狀竇處，以免熱傳導(dǎo)導(dǎo)致中央溝靜脈縮窄甚或閉塞，引起嚴(yán)重并發(fā)癥。在處理類(lèi)似情況時(shí)，本課題組均在距引流靜脈0.5 cm外行電凝，越靠近引流靜脈采用小電流不間斷沖水下電凝，由此未再發(fā)生類(lèi)似情況。

位于運(yùn)動(dòng)區(qū)內(nèi)的腦膜，由于術(shù)中的牽拉、電凝熱傳導(dǎo)致術(shù)區(qū)微血管損傷、腫瘤切除后局部壓力驟然降低所導(dǎo)致的麻痹血管擴(kuò)張引起的再灌注損傷等原因，術(shù)后神經(jīng)功能損害難以完全避免。關(guān)于運(yùn)動(dòng)區(qū)大型腦膜瘤術(shù)后神經(jīng)功能損害發(fā)生率未見(jiàn)報(bào)道，本組為30%，由此可見(jiàn)術(shù)后神經(jīng)功能康復(fù)成為治療的重點(diǎn)。高壓氧可有效改善腦損傷后微循環(huán)功能障礙,其主要作用機(jī)理在于：(1)能有效提高患者的血氧含量，緩解腦缺氧；(2)可提高血氧彌散半徑，促進(jìn)血管生成和側(cè)枝循環(huán)建立，能迅速活化“缺血半影區(qū)”的無(wú)效細(xì)胞，挽救部分受損而頻臨死亡的腦組織；(3)能夠緩解血管痙攣狀態(tài);(4)可清除自由基，減少缺血區(qū)腦組織的凋亡?；诖吮窘M術(shù)后除采用常規(guī)抗炎、脫水、預(yù)防癲癇等治療外，對(duì)有神經(jīng)功能損害的患者在術(shù)后2 d拔出引流管后早期施行高壓氧治療，使有神經(jīng)功能損害者1個(gè)月內(nèi)完全康復(fù)率達(dá)66.7%，取得了較好的效果。

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