醫(yī)學(xué)留學(xué)生兒科臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量量化評(píng)價(jià)研究

古麗巴哈·買買提, 熱衣蘭木·包爾漢, 米熱古麗·買買提, 嚴(yán) 媚

(新疆醫(yī)科大學(xué)1第一附屬醫(yī)院兒科， 烏魯木齊 830054； 22008本碩-2班， 烏魯木齊 830011)

隨著世界經(jīng)濟(jì)和科技的發(fā)展，對(duì)外交流日益增多，我國(guó)的醫(yī)學(xué)事業(yè)也日趨與國(guó)際接軌，越來(lái)越多的留學(xué)生選擇我國(guó)接受醫(yī)學(xué)教育，而我校也已在此方面形成較為可觀的規(guī)模。臨床實(shí)習(xí)作為醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論和臨床實(shí)踐的橋梁，是醫(yī)學(xué)生從課堂走向醫(yī)療崗位的重要階段，是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)職業(yè)道德、形成臨床思維和提高臨床技能的重要時(shí)刻，臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響整個(gè)醫(yī)學(xué)教育的質(zhì)量和醫(yī)學(xué)院校的聲譽(yù)，而良好的醫(yī)學(xué)留學(xué)生培養(yǎng)質(zhì)量是提升醫(yī)學(xué)院校國(guó)際影響和聲譽(yù)的重要途徑[1-2]。留學(xué)生曾經(jīng)接受的教學(xué)模式不同于國(guó)內(nèi)的學(xué)生，他們學(xué)習(xí)積極性較大，臨床思維活躍，自學(xué)的意識(shí)和能力較強(qiáng)，存在很多不同于中國(guó)學(xué)生的特點(diǎn)，所以不能用傳統(tǒng)的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)模式，更不能用相同的指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)留學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)。本文結(jié)合我校留學(xué)生教學(xué)實(shí)際情況，采用“醫(yī)學(xué)留學(xué)生兒科臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量量化評(píng)價(jià)指標(biāo)”，對(duì)留學(xué)生臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)和研究，以期為提高留學(xué)生臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象選擇新疆醫(yī)科大學(xué)2011-2014年在第一附屬醫(yī)院兒科臨床實(shí)習(xí)的28名留學(xué)生，其中男生20名，女生8名。生源國(guó)為巴基斯坦、沙特阿拉伯、阿富汗、伊朗、印度、尼泊爾等10余個(gè)國(guó)家。

1.2醫(yī)學(xué)留學(xué)生兒科臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量量化評(píng)價(jià)指標(biāo)參照WHO專家委員會(huì)和美國(guó)全國(guó)醫(yī)學(xué)考試委員會(huì)(NBME)對(duì)臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量中關(guān)于實(shí)習(xí)技能的分項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)[3-4]，結(jié)合國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校開展兒科臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量評(píng)價(jià)研究情況和我校兒科留學(xué)生臨床實(shí)習(xí)帶教實(shí)際情況，制訂“醫(yī)學(xué)留學(xué)生兒科臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量量化評(píng)價(jià)指標(biāo)”，包含專業(yè)能力、團(tuán)隊(duì)意識(shí)、病人滿意度、筆試成績(jī)等共12項(xiàng)，總分100分,經(jīng)試用和專家論證后使用。

1.3方法根據(jù)28名留學(xué)生的年級(jí)和入科時(shí)間，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組16人，對(duì)照組12人；試驗(yàn)組采用本碩生和留學(xué)生“一幫一”帶教實(shí)習(xí)；對(duì)照組按照傳統(tǒng)方法帶教實(shí)習(xí)。兩組均采用“醫(yī)學(xué)留學(xué)生兒科臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量量化評(píng)價(jià)指標(biāo)”統(tǒng)一評(píng)估考核。

2 結(jié)果

2.1留學(xué)生兒科實(shí)習(xí)質(zhì)量量化評(píng)價(jià)結(jié)果留學(xué)生兒科實(shí)習(xí)及考核完畢后，試驗(yàn)組留學(xué)生除筆試成績(jī)以外的11項(xiàng)指標(biāo)成績(jī)均高于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

2.2留學(xué)生兒科實(shí)習(xí)合格率與滿意度結(jié)果留學(xué)生兒科實(shí)習(xí)及考核完畢后，試驗(yàn)組留學(xué)生實(shí)習(xí)合格率(93.7%)高于對(duì)照組(66.7%)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。試驗(yàn)組實(shí)習(xí)生對(duì)臨床實(shí)習(xí)帶教滿意度(100.0%)高于對(duì)照組(58.0%)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)實(shí)習(xí)帶教改革，留學(xué)生兒科實(shí)習(xí)質(zhì)量明顯提高，醫(yī)學(xué)留學(xué)生對(duì)教學(xué)的滿意度也明顯提升(表2)。

表1 留學(xué)生兒科實(shí)習(xí)質(zhì)量量化評(píng)價(jià)結(jié)果 分)

3 討論

3.1語(yǔ)言背景不同，增加了臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的難度我校是被教育部認(rèn)可的接受醫(yī)學(xué)專業(yè)自費(fèi)留學(xué)生并實(shí)施全英語(yǔ)授課的25所醫(yī)科院校之一。課堂教學(xué)中師生交流基本無(wú)障礙，但在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中，留學(xué)生要與病人、病人家屬及相關(guān)醫(yī)護(hù)、醫(yī)技人員交流，語(yǔ)言的障礙增加了其臨床實(shí)習(xí)的難度，也降低了“教”與“學(xué)”之間的有效性。同時(shí)，全英語(yǔ)臨床實(shí)習(xí)指導(dǎo)對(duì)帶教老師的英語(yǔ)能力也提出了很高的要求。雖然留學(xué)生已在我校進(jìn)行了為期4～5年的理論學(xué)習(xí)，但漢語(yǔ)水平仍不高，無(wú)法與教師進(jìn)行無(wú)阻礙的漢語(yǔ)溝通，無(wú)法單獨(dú)與病人進(jìn)行交流、采集病史；無(wú)法書寫和完成醫(yī)療文書；無(wú)法以“主管醫(yī)師”的角色，真正體會(huì)、學(xué)習(xí)和實(shí)踐全程臨床工作，再加之新疆多民族聚集的特色，更增加了留學(xué)生與患兒及家長(zhǎng)之間的溝通障礙。

表2 留學(xué)生兒科實(shí)習(xí)成績(jī)及滿意度對(duì)比表

為解決此問(wèn)題，根據(jù)入科實(shí)習(xí)學(xué)生類別，選取了英語(yǔ)功底較好、專業(yè)知識(shí)相對(duì)扎實(shí)，同時(shí)也具有與留學(xué)生共同學(xué)習(xí)、共同進(jìn)步積極性的本碩班學(xué)生與留學(xué)生建立了“一幫一”互助實(shí)習(xí)模式。留學(xué)生進(jìn)入我科臨床實(shí)習(xí)后，由對(duì)應(yīng)本碩學(xué)生負(fù)責(zé)向他們介紹科室情況、工作模式，在非正式查房時(shí)間一同與病人溝通、交流，共同完成主任查房時(shí)留下的“作業(yè)”，同時(shí)一起書寫兩人所共同負(fù)責(zé)病人的醫(yī)療文書。起初由本碩學(xué)生負(fù)責(zé)書寫，兩人共同探討，在了解書寫格式與專業(yè)用語(yǔ)后，留學(xué)生嘗試用中文書寫。經(jīng)過(guò)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)改革，試驗(yàn)組與對(duì)照組比較，學(xué)生在團(tuán)隊(duì)意識(shí)、病人滿意度、醫(yī)療文書的書寫方面都取得了較好的成績(jī)。而且教學(xué)改革給實(shí)習(xí)生和醫(yī)院也帶來(lái)了如下成效：(1)讓學(xué)生扮演“主管醫(yī)師”的角色，加深了對(duì)病人的印象，提高了對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。(2)使留學(xué)生的漢語(yǔ)語(yǔ)言及書寫能力得到提高，學(xué)會(huì)如何正規(guī)地書寫醫(yī)療文書。同時(shí)使本碩學(xué)生的英語(yǔ)水平得到了鍛煉，增加了他們“主人翁”的責(zé)任感，督促他們課后不斷地充實(shí)自我，更好地扮演“教師”的角色。(3)經(jīng)過(guò)留學(xué)生主管的患兒家長(zhǎng)表示“看到了我院與國(guó)際接軌的一面，增加了對(duì)醫(yī)療的信心”，從而增加了對(duì)醫(yī)生的尊重，更提高了醫(yī)院的聲譽(yù)。

3.2教學(xué)方法及教材不完善，教學(xué)精力不足目前我國(guó)醫(yī)學(xué)留學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)帶教方法研究及教材編寫都才剛剛起步，都處于“摸著石頭過(guò)河”的階段。臨床帶教老師不僅承擔(dān)教學(xué)任務(wù)，也承擔(dān)醫(yī)療任務(wù)，加之兒科臨床服務(wù)對(duì)象的特殊性，提高臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量對(duì)每一位帶教老師都是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)。在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)過(guò)程中，筆者就此問(wèn)題進(jìn)行了不斷的探討，也形成了相應(yīng)的教學(xué)方法。首先每周2次的雙語(yǔ)大查房，明確要求查房過(guò)程中留學(xué)生匯報(bào)所負(fù)責(zé)病人的病史、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、需完善哪些輔助檢查、檢查結(jié)果如何、哪些結(jié)果支持目前診斷、下一步的臨床思路是什么等相關(guān)問(wèn)題，主任聽(tīng)取匯報(bào)后給予指點(diǎn)，提出不足。第二，查房過(guò)程中主任選擇性地對(duì)各種疾病的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)，其余學(xué)生可以補(bǔ)充內(nèi)容，表達(dá)不同觀點(diǎn)。第三，完成4 w的兒科臨床實(shí)習(xí)后，要求留學(xué)生提出對(duì)兒科實(shí)習(xí)的滿意程度及建議，以共同提高實(shí)習(xí)質(zhì)量。留學(xué)實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中提出了不少建設(shè)性的建議：(1)學(xué)生認(rèn)為醫(yī)師工作過(guò)于忙碌，與病人家屬交流相對(duì)不足，增加了因缺乏溝通而引起的誤解；(2)留學(xué)生認(rèn)為國(guó)內(nèi)學(xué)生缺乏自主學(xué)習(xí)的精神；(3)兒科的臨床實(shí)習(xí)整體不錯(cuò)，但細(xì)節(jié)上存在不足，科室中英語(yǔ)教材缺乏，帶教老師在教學(xué)過(guò)程中講述過(guò)多，應(yīng)多采用啟發(fā)式教學(xué)等。對(duì)此，我科針對(duì)性地進(jìn)行了改進(jìn)。本研究結(jié)果顯示：實(shí)習(xí)結(jié)束后試驗(yàn)組留學(xué)生實(shí)習(xí)合格率及對(duì)實(shí)習(xí)帶教滿意度均顯著高于對(duì)照組，實(shí)現(xiàn)了教學(xué)相長(zhǎng)；此外，試驗(yàn)組在病例匯報(bào)、問(wèn)題解答與互動(dòng)、建設(shè)性的建議方面的成績(jī)也明顯高于對(duì)照組。

3.3文化差異大，自由意識(shí)較強(qiáng)留學(xué)生來(lái)自不同的國(guó)家，有著不同的生活方式、宗教信仰和風(fēng)俗習(xí)慣[5]。留學(xué)生接受的基礎(chǔ)教育模式及對(duì)事物的看法與國(guó)內(nèi)學(xué)生存在很大的不同，所以應(yīng)盡可能多地了解留學(xué)生的文化與風(fēng)俗，尊重其宗教信仰，以減少由文化差異而引起的誤解，有利于師生更好地相處。留學(xué)生的自由意識(shí)較強(qiáng)，喜歡自由支配時(shí)間，需要帶教老師抽出更多的時(shí)間與之進(jìn)行更多的關(guān)注與交流。

為了更好地與留學(xué)生相處，了解彼此的風(fēng)俗習(xí)慣，構(gòu)建更加和諧融洽的關(guān)系，帶教老師通過(guò)邀請(qǐng)留學(xué)生到家里進(jìn)餐或到具有民族特色的餐廳進(jìn)餐。為解決留學(xué)生紀(jì)律散漫的問(wèn)題，帶教老師在尊重他們宗教信仰的前提下，要求留學(xué)生按時(shí)上下班，按時(shí)書寫醫(yī)療文書，及時(shí)讓上級(jí)醫(yī)生修改并記錄考勤。經(jīng)過(guò)此項(xiàng)教學(xué)改革，試驗(yàn)組留學(xué)生的考勤成績(jī)明顯好于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組因下午無(wú)上級(jí)查房等原因，常出現(xiàn)缺勤，而試驗(yàn)組留學(xué)生更多地利用下午的時(shí)間一起去討論病例、書寫醫(yī)療文書，共同解決疑惑，不僅學(xué)到了很多知識(shí)，而且提高了學(xué)習(xí)的積極性，更好地融入了兒科這個(gè)大家庭。

3.4畏懼心理與重視不足當(dāng)前各大醫(yī)院的兒科整體呈下滑的趨勢(shì)，病床周轉(zhuǎn)率較高，同時(shí)多數(shù)留學(xué)生認(rèn)為兒科臨床實(shí)習(xí)工作比其他科室更為忙碌?；純阂卓摁[、無(wú)法訴說(shuō)疼痛不適、體格檢查不能配合、臨床操作難度大，加上“1個(gè)寶貝，6個(gè)家長(zhǎng)”的局面，極易使學(xué)生產(chǎn)生畏懼心理。兒科在臨床實(shí)習(xí)中所占的比例不大，不是熱門專業(yè)，今后不一定選擇從事兒科，而且兒科學(xué)的很多內(nèi)容不同于成人，從而輕視了兒科學(xué)的臨床實(shí)習(xí)，直接影響了實(shí)習(xí)質(zhì)量。

為排除畏懼心理，不管是在教學(xué)查房中，還是在日常交流中，給予留學(xué)生學(xué)習(xí)的信心并告知兒科的重要性及醫(yī)患溝通的方法。為了提高學(xué)生的重視程度和積極性，通過(guò)教學(xué)視頻、多媒體等形式更詳細(xì)地講解疾病。采用PBL教學(xué)模式[6]，每周四上午安排1名留學(xué)生以該科室的1名病人的病例為主題以PPT的形式向全科醫(yī)生、護(hù)士講述該疾病及最新進(jìn)展，作為考核指標(biāo)中重要的一項(xiàng)。其次，在主任查房前1天，在醫(yī)院對(duì)病人疾病的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行預(yù)復(fù)習(xí)，向所有參加查房的人員及病人家屬講述(由本碩生及教師協(xié)助翻譯)，進(jìn)行床旁小講座。兒科帶教教師在醫(yī)患溝通及與實(shí)習(xí)生交流過(guò)程中的人文關(guān)懷及親切感更是吸引了留學(xué)生在兒科的實(shí)習(xí)。留學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性較強(qiáng)，他們記錄下實(shí)習(xí)過(guò)程中的疑惑，查找文獻(xiàn)、進(jìn)行思考，并與教師、同學(xué)共同探討。實(shí)施該教學(xué)改革后，將試驗(yàn)組與對(duì)照組在科室病例討論、床旁小講座、自主學(xué)習(xí)能力等3個(gè)方面的成績(jī)進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組各項(xiàng)成績(jī)均較對(duì)照組顯著提高，實(shí)際能力有了很大的提高，獲得了一定的成效。

3.5出科考試學(xué)生完成為期4 w的臨床實(shí)習(xí)后，進(jìn)行出科考試，內(nèi)容包括技能考核和筆試2個(gè)部分。臨床技能是體現(xiàn)醫(yī)學(xué)生實(shí)際動(dòng)手操作能力的一項(xiàng)非常重要的考核指標(biāo)，要求留學(xué)生在床旁給病人進(jìn)行完整的查體，并依據(jù)病種說(shuō)出該病的查體要點(diǎn)及特點(diǎn)，進(jìn)行體格檢查，在模擬人中進(jìn)行骨穿、腰穿、腹穿、胸穿等操作[7]，技能成績(jī)占實(shí)習(xí)成績(jī)的10%。筆試以教學(xué)大綱為標(biāo)準(zhǔn)，筆試成績(jī)占實(shí)習(xí)成績(jī)的20%。經(jīng)過(guò)考核，試驗(yàn)組筆試和技能考核成績(jī)均高于對(duì)照組，技能考核成績(jī)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。雖然筆試成績(jī)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但成績(jī)的提高是不容忽視的。

總之，醫(yī)學(xué)留學(xué)生經(jīng)過(guò)為期3 a的臨床實(shí)習(xí)，熟練掌握了兒科常見(jiàn)病和多發(fā)病，熟練了兒科各項(xiàng)臨床操作及醫(yī)療文書的書寫，了解了疑難病和少見(jiàn)病。本研究制定了“醫(yī)學(xué)留學(xué)生兒科臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量評(píng)價(jià)的量化指標(biāo)”，但是因教學(xué)人數(shù)和教學(xué)時(shí)間的局限性，量化指標(biāo)仍需進(jìn)一步探索和完善，教學(xué)過(guò)程中進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)督及反饋，以便使醫(yī)學(xué)留學(xué)生在兒科實(shí)習(xí)中獲得更多的成長(zhǎng)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 肖文剛，趙航，顏偉. 臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量影響因素分析及對(duì)策研究[J]. 西南國(guó)防醫(yī)藥, 2005, 15(2):202-204.

[2] 朱錫光. 國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力評(píng)價(jià)方法的研究[J]. 西南國(guó)防醫(yī)藥, 2005, 15(2):205-207.

[3] Brown R. The new UK quality framework[J]. Higher Education Quarterly, 2002, 54(4):397-401.

[4] 李明. 借鑒國(guó)外醫(yī)學(xué)教育經(jīng)驗(yàn),提高臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)水平[J]. 醫(yī)學(xué)教育探索, 2005, 4(3):190-192.

[5] 艾來(lái)提·米吉提，張艷，魯華. 醫(yī)學(xué)留學(xué)生教學(xué)的點(diǎn)滴思考[J]. 科技信息, 2009,(17):81, 110.

[6] Jones NL, Peiffer AM, Lambros A, et al. Developing a problem-based learning (PBL) curriculum for professionalism and scientific integrity training for biomedical graduate students[J]. J Med Ethics, 2010, 36(10):614-619.

[7] Kneebone RL, Scott W, Darzi A, et al. Simulation and clinical practice:strengthening the relationship[J]. Med Educ, 2004, 38(10):1095-1102.