肺血栓栓塞癥患者炎性因子和纖溶標(biāo)志物的檢測及相關(guān)研究

夏玉寧， 艾力曼·馬合木提， 胡雪梅， 古麗尼格爾·吾布力， 古麗米熱·吐尼牙孜

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心, 烏魯木齊 830054)

近來有關(guān)研究認(rèn)為炎癥免疫反應(yīng)在肺血栓栓塞癥(PTE)的發(fā)病過程中發(fā)揮了重要作用，PTE如同動脈粥樣硬化性疾病一樣，也是一種炎性反應(yīng)過程[1-2]，還有學(xué)者提出檢測炎癥因子可以預(yù)測血栓的復(fù)發(fā)[3]。經(jīng)過國內(nèi)外大量循證醫(yī)學(xué)研究，血管內(nèi)皮細胞的損傷、抗凝作用減弱、凝血功能增強、纖溶系統(tǒng)消耗及血小板的粘附、聚集、釋放等多種因素共同促進了血栓的形成與發(fā)展，同樣這些因素由于損傷活化或代謝而釋放出某些產(chǎn)物分子標(biāo)志物，可能影響栓子的轉(zhuǎn)歸。臨床上對于臥床重癥的疑似PTE患者不易實施肺動脈螺旋CT(CTA)、核素肺通氣/灌注掃描、肺動脈造影等輔助檢查，而且這些檢查由于費用較昂貴，部分患者難以接受，難以在一般醫(yī)院中普及。因此，尋找一種早期、敏感度及特異度高、簡便易行而且費用低的診斷PTE的血漿炎性及纖溶標(biāo)志物成為亟待解決的問題。本研究通過病例-對照研究方法，測定PTE患者血漿炎性相關(guān)標(biāo)志物即高敏C-反應(yīng)蛋白(Hs-CRP)、白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF-α)及纖溶標(biāo)記物即血漿組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)、血漿組織型纖溶酶原抑制劑(PAI-1)、D-二聚體(DD)、纖維蛋白原(FIB)水平，以期發(fā)現(xiàn)PTE患者血漿炎性標(biāo)志物和纖溶標(biāo)志物變化特征，為早期診斷PTE找到簡便、可行的方法；探討PTE和炎癥、纖溶反應(yīng)之間的關(guān)系，為進一步揭示PTE的發(fā)病機制提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1臨床資料選擇新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2008年3月-2012年10月連續(xù)收治明確診斷PTE且有完整資料的PTE患者386例為PTE組，男性156例，女性230例，年齡18～80歲，平均(51.61±13.72)歲。選擇同期新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院體檢中心健康志愿者250例為對照組，男性115例，女性135例，年齡18～80歲，平均(53.53±13.64)歲，均無下肢深靜脈血栓、肺栓塞病史，與肺栓塞患者無血緣關(guān)系，無全身其他系統(tǒng)的重大疾病。兩組年齡及性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。PTE患者中吸煙、高脂血癥、肥胖及糖尿病比例高于正常對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。此外，PTE組甘油三酯及總膽固醇水平較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表1)。本研究由醫(yī)學(xué)倫理委員會進行倫理學(xué)問題的監(jiān)控及處理，所有患者均已簽署《知情同意書》。

1.2臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)PTE診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2008年歐洲心臟病協(xié)會急性PTE的診斷治療指南[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)取自中國高血壓防治指南修訂委員會制定的中國高血壓防治指南(2010)[5]。高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)取自中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會制定的中國成人血脂異常防治指南[6]。肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)：體質(zhì)指數(shù)(BMI)≥ 30 kg/m2，BMI=體質(zhì)量/身高2(kg/m2)。糖尿病按世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

表1 PTE組和對照組一般資料比較

1.3檢測指標(biāo)及方法生化指標(biāo)：空腹血糖、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、血尿酸(UA)、肌酐(Cr)等。清晨空腹抽外周靜脈血10 mL，5 mL行生化檢查，采用本院Olympuse公司(日本)2700型全自動生化分析儀檢測。炎性因子及纖溶標(biāo)記物指標(biāo)：血漿Hs-CRP、IL-6、TNF-a、t-PA、PAI-1、DD及FIB水平。取清晨空腹靜脈血5 mL，置于枸櫞酸鈉抗凝真空管，4℃，3 000 r/min離心10 min，將分離的血清置入eppendorf管，放入-80℃冰箱保存以待檢測時取出，所有標(biāo)本均在室溫下復(fù)溶后再進行測定。所有標(biāo)本均進行3次重復(fù)性檢測，最終結(jié)果取3次檢測結(jié)果的平均值。采用ELISA法檢測血漿Hs-CRP、IL-6、TNF-a、t-PA、PAI-1、DD及FIB水平，所用Ultra-Mark型酶聯(lián)儀由Bio-Rad公司提供，ELISA試劑盒購于美國GBD公司，均嚴(yán)格按照試劑盒操作步驟進行。

2 結(jié)果

2.1PTE組與對照組炎性因子水平及纖溶指標(biāo)的比較PTE組IL-6、TNF-α、Hs-CRP、PAI、FIB、DD及t-PA水平均較對照組明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2PTE危險因素的非條件Logistic回歸分析通過非條件logistic回歸模型糾正了年齡、性別、高脂血癥、吸煙、糖尿病等危險因素及血漿IL-6、TNF-a、FIB及t-PA水平后，結(jié)果提示肥胖、Hs-CRP、PAI-1及DD為PTE的獨立危險因素，見表3。

表2 PTE組與對照組炎癥因子及纖溶標(biāo)志物比較

表3 PTE危險因素的非條件Logistic回歸分析

3 討論

傳統(tǒng)上認(rèn)為炎癥與血栓形成是2個相互獨立的病理過程。但是隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，有研究顯示炎癥可能也是PTE的危險因素[7]。炎癥的發(fā)生與血栓的形成都屬于宿主反應(yīng)，機體發(fā)生炎癥反應(yīng)時，炎癥細胞能夠觸發(fā)血栓形成，并對血栓的發(fā)展起著進一步的增強作用。Fein等[8]發(fā)現(xiàn)在膿毒癥相關(guān)的急性肺損傷中，TNF-a、IL-6等致炎細胞因子明顯升高，這種肺損傷后，肺組織的組織學(xué)檢查顯示肺泡損傷和肺微循環(huán)中可見廣泛血栓形成及栓塞。國外有一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，PTE 患者血漿 IL-6、CRP及FIB水平升高會增加患者的死亡風(fēng)險，是鑒別高風(fēng)險PTE患者的重要指標(biāo)[9]。張斗霞等[10]研究表明PTE模型組兔血清TNF-a在栓塞后0.5 h、IL-6在1 h即明顯增高，與對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。張自力等[11]對98例PTE患者及50例健康成年人血清CRP、DD及FIB進行檢測，結(jié)果提示PTE組血清CRP、DD及FIB水平明顯高于健康對照組(P<0.05)，與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，PTE組血漿 Hs-CRP、IL-6、TNF-a、PAI、FIB、DD及t-PA水平較對照組明顯升高；在糾正了年齡、性別、高脂血癥、吸煙、糖尿病等危險因素及血漿IL-6、TNF-a、FIB及t-PA水平后，顯示肥胖、血漿Hs-CRP、DD及PAI水平仍然是PTE的獨立危險因素，提示機體的凝血-炎癥反應(yīng)存在密切聯(lián)系。炎癥引起的血栓其機制可能是PTE形成過程中炎癥細胞可通過激活單核細胞和內(nèi)皮細胞，釋放細胞因子和趨化因子，參與凝血系統(tǒng)的激活，促使機體形成高凝狀態(tài)，而處于高凝狀態(tài)的血液又能加劇局部炎癥反應(yīng)，兩者相互作用形成級聯(lián)放大效應(yīng)。

在生理情況下，機體主要通過在血栓局部激活的纖溶酶原-纖溶酶系統(tǒng)來防止血栓的形成。纖溶系統(tǒng)主要功能是清除沉積于血管壁的纖維蛋白，溶解血凝塊，保持血管通暢。PAI-1是血栓溶解途徑中主要的生理性抑制物，其通過與t-PA結(jié)合調(diào)節(jié)整個纖溶過程，對于維持正常血液流體性和血管通暢具有重要意義。Flores等[12]對66例疑似PTE患者進行靈敏度和特異性指標(biāo)測定，結(jié)果表明t-PA9(閾值為5.8 pg/mL)和PAI-1(閾值為15 pg/mL)在DVT和/或PTE診斷中的靈敏度和特異性均為100%，表明t-PA和PAI-1在DVT和/或PTE的發(fā)生中起重要作用。陳永利等[13]研究發(fā)現(xiàn)急性PTE患者PAI-1及t-PA含量顯著增高，與本研究結(jié)果一致。目前認(rèn)為其機制如下：病理狀態(tài)下，致栓因素損傷血管內(nèi)皮，而血管內(nèi)皮細胞釋放的PAI-1的強度要遠大于t-PA的強度，從而導(dǎo)致機體處于凈抗纖溶狀態(tài)，從而促進靜脈血栓形成與發(fā)展。DD是PTE篩查的常規(guī)指標(biāo)，當(dāng)急性肺血栓栓塞形成時，纖維蛋白溶解酶把肺動脈系統(tǒng)內(nèi)形成的血栓經(jīng)多次分解，最終降解為DD釋放到血液中。正常情況下人體內(nèi)含有少量的DD，當(dāng)人體患有促進血栓形成的疾病時，血漿中DD的含量可迅速升高。因此，機體內(nèi)是否存在血栓形成及溶解可以通過血漿中DD水平的變化來檢測，同時DD也是血液高凝狀態(tài)和纖溶系統(tǒng)亢進的敏感分子生物學(xué)指標(biāo)[14]。近年來研究表明DD在PTE發(fā)生發(fā)展的過程中并不是一成不變的，而是跟隨PTE的不同病理階段不斷發(fā)生變化的，對于DVT患者而言，DD不僅是一個獨立危險因子[15]，而且還可以在一定程度上預(yù)測DVT的復(fù)發(fā)，臨床上可以用DD預(yù)測疾病進展情況和評估預(yù)后[16]。對于正常機體而言，低水平DD對于臨床上排除PTE有著很高的靈敏度，有助于為臨床上篩查PTE和DVT提供客觀依據(jù)。本研究結(jié)果表明PTE患者血漿中DD的水平顯著提高(P<0.05)，多因素Logistic回歸分析顯示，DD為PTE患者的獨立危險因素。提示在肺血栓栓塞形成的過程中，血液的高凝狀態(tài)和纖溶系統(tǒng)功能激活共同作用致疾病發(fā)生、發(fā)展。因此，通過檢測DD含量能夠較好地反映機體凝血和纖溶狀態(tài)，對于預(yù)防血液高凝狀態(tài)和血栓性疾病有一定的臨床價值。

近年來，眾多學(xué)者提出了PTE是由于遺傳或環(huán)境異常形成的一種多基因、多因素疾病[17]。近期研究指出，動脈血栓性疾病的一些危險因素在靜脈血栓的形成中發(fā)揮著一定的作用[18-20]。同樣，通過對PTE患者長期隨訪發(fā)現(xiàn)，原因不明的PTE能夠在一定程度上預(yù)測動脈血栓栓塞事件，是動脈血栓性心血管事件的獨立危險因素[21]。Kuroiwal等[22]對809例PTE患者的大規(guī)模前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，肥胖、吸煙、高血壓等冠狀動脈心臟病的主要危險因素與婦女肺栓塞危險增加有關(guān)。孫建萍等[23]對251例PTE患者的危險因素進行分析發(fā)現(xiàn)，肥胖人群患PTE的相對危險度為4.806(95%CI1.571～14.706，P=0.003)。本研究結(jié)果提示，肥胖人群患PTE的風(fēng)險是非肥胖人群的3.66倍(95%CI1.417～15.324,P=0.011)。其機制可能是肥胖患者往往有血脂紊亂、血粘度高，致PTE幾率高。此外，血脂紊亂和分布異常是血管內(nèi)皮功能障礙的重要危險因素，而后者又是導(dǎo)致代謝綜合征和心血管病的重要原因。當(dāng)這些心血管病危險因素單獨存在或聚集以及相互作用，又可促使或加速血管內(nèi)皮功能障礙的發(fā)生和發(fā)展，從而提高PTE的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示肥胖是PTE患者的獨立危險因素。新疆獨特的地理環(huán)境和以高脂、高鹽飲食為主的飲食習(xí)慣是導(dǎo)致肥胖人群增加的重要因素，同時隨著人們生活水平的不斷提高及運動相對減少等，肥胖、高脂血癥、糖尿病等代謝相關(guān)疾病明顯增多，最終導(dǎo)致PTE的發(fā)病率增加。因此對這類人群的生活習(xí)慣早期干預(yù)對于PTE防治非常重要。

綜上所述，本研究進一步闡明了炎性因子及纖溶系統(tǒng)與PTE的相關(guān)性。涉及的相關(guān)指標(biāo)較多，這些指標(biāo)均可以聯(lián)合檢測，既可提高其診斷的敏感性與特異性，又為PTE患者的診斷提供了一條新的思路，如輔助檢查結(jié)果不明確或患者無條件進行以上輔助檢查時，測定患者血清炎性因子及纖溶標(biāo)志物水平，不失為一種無創(chuàng)、敏感、特異的檢查手段。

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