中藥干預(yù)腹膜透析腸功能障礙的療效觀察*

姜 晨，楊 波，范淑芳，楊洪濤

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科，天津 300193）

腸道功能障礙是尿毒癥常見并發(fā)癥之一，在腹膜透析患者中的表現(xiàn)尤為突出。腸道功能障礙是腸源性腹膜炎發(fā)生的重要誘因，也是影響腹膜透析患者透析效能以及腹透導(dǎo)管穩(wěn)定性的重要原因。既往研究顯示腹膜透析患者中腸功能障礙發(fā)生率為61.6%～79%[1-3]，腸道功能障礙的高發(fā)率使其成為臨床亟待解決的問題。目前對(duì)于腹膜透析相關(guān)腸功能障礙的防治，西醫(yī)學(xué)尚缺乏有效的措施，而大多數(shù)相關(guān)臨床觀察的結(jié)論均基于小樣本量，研究的效能可能受到影響。

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腹透中心作為國(guó)內(nèi)唯一的中醫(yī)行業(yè)領(lǐng)域的腹膜透析示范中心，在腹膜透析工作中嘗試性融入了中醫(yī)元素，對(duì)腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥運(yùn)用中藥干預(yù)治療。鑒于前期中醫(yī)藥在改善腹膜透析患者生存質(zhì)量的研究成果[4]，應(yīng)用中醫(yī)藥防治腹膜透析腸功能障礙研究正逐步進(jìn)行。本研究將近3 a在本中心出現(xiàn)腸功能障礙的腹膜透析患者應(yīng)用中藥干預(yù)治療的情況進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)中醫(yī)藥療效，以期尋找安全、高效、易于推廣的藥物及方式，探尋中醫(yī)藥防治腸功能障礙的有效方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2009年1月——2013年1月在本院腹膜透析中心規(guī)律持續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD，透析齡≥3個(gè)月)的患者共442例，其中存在腸道功能障礙患者336例，腸功能障礙發(fā)生率為76.0%。排除合并嚴(yán)重感染性疾病以及最近3個(gè)月內(nèi)感染過腹膜炎，或同時(shí)進(jìn)行血液透析、血漿置換、血液濾過治療或在3個(gè)月內(nèi)行以上治療者，排除觀察期不足1 a者。本研究共納入病例304例，其中男138例，女 166例，年齡 26～89歲，平均年齡（60.2±14.1）歲，透析齡（41.4±23.6）個(gè)月，合并糖尿病患者占16.12%。其中對(duì)照組（未行中藥干預(yù)治療）101例中，男 48例，女 53例，平均年齡（60.7±14.3）歲，透析齡（40.9±26.2）個(gè)月；治療組（符合1 a內(nèi)規(guī)律服用中藥≥6個(gè)月或行結(jié)腸透析≥3個(gè)月患者）203例中，男99例，女 104例，平均年齡（58.9±13.8）歲，透析齡（42.5±25.4）個(gè)月。兩組在性別、年齡、透析齡、體重指數(shù)（BMI）以及是否合并糖尿病方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 腸功能障礙的診斷與評(píng)估 參照2006年功能性胃腸病羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)中C類-功能性腸道疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。采用胃腸功能癥狀分級(jí)量表中C類（GSRS-C）和腸功能指數(shù)（BFI）對(duì)患者腸道功能情況進(jìn)行評(píng)估。

1.3 治療方法 兩組基礎(chǔ)治療包括規(guī)律透析、糾正貧血、控制血壓和低蛋白飲食。治療組在基礎(chǔ)治療同時(shí)給予中藥治療，包括口服與結(jié)腸途徑給藥?？诜委熯x擇中藥顆粒劑——扶腎顆粒（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院院制劑），每日3次，每次2袋。結(jié)腸途徑給藥指結(jié)腸透析治療——清潔腸道后給予結(jié)腸透析方（大黃30g，牡蠣30g，蒲公英30g，丹參30g）水煎300mL灌腸并保留，每日1次。療程為1a。治療組患者需滿足1 a內(nèi)規(guī)律服用中藥≥6個(gè)月或行結(jié)腸透析≥3個(gè)月。隨訪至2014年1月1日，在此過程中患者因死亡或技術(shù)失敗而退出腹膜透析視為退出本研究。

1.4 觀察指標(biāo) 回顧性分析患者治療前及治療1 a后的中醫(yī)證候積分、腸功能評(píng)分、血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、血紅蛋白（HGB）、白蛋白（ALB）、血清鉀（K＋）、腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能、24 h超濾量及尿量等腹膜透析相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)。

1.5 中醫(yī)證候積分及療效評(píng)價(jià) 據(jù)2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中“慢性腎功能衰竭”相關(guān)主證記錄評(píng)分。中醫(yī)證候療效判定分為：臨床緩解、顯效、有效和無效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比和率表示。計(jì)量資料比較時(shí)，若符合正態(tài)分布及方差齊，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，若呈偏態(tài)分布或方差不齊，采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組中醫(yī)療效評(píng)價(jià) 治療組總有效率為44.83%，對(duì)照組總有效率為4.95%，兩組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說明治療組顯著優(yōu)于對(duì)照組。見表1。

2.2 兩組患者中醫(yī)證候積分比較 治療前兩組中醫(yī)證候積分比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。經(jīng)治療1 a后隨訪發(fā)現(xiàn)，治療組證候積分明顯降低（P＜0.01），對(duì)照組證候積分未見明顯改變（P＞0.05）。治療后治療組證候積分顯著低于對(duì)照組（P＜0.01），見表 2。2.3 兩組腸功能評(píng)分比較 治療前兩組GSRS-C評(píng)分和BFI指數(shù)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均為P＞0.05），具有可比性。治療后兩組患者兩種腸功能評(píng)分均比治療前降低，但治療組兩種評(píng)分較的減低更為顯著（P＜0.01）。見表 3。

表1 兩組患者臨床療效比較Tab.1 Comparison of the clinical curative effect between two groups 例（%）

表2 兩組患者中醫(yī)證候積分比較（±s）Tab.2 Comparison of the TCM syndrome integral between two groups（±s）

表2 兩組患者中醫(yī)證候積分比較（±s）Tab.2 Comparison of the TCM syndrome integral between two groups（±s）

注：與對(duì)照組比較，**P＜0.01。

組別 例數(shù) 治療前積分 治療后積分 P值治療組 203 88.92±12.33 69.18±13.63** P＜0.01對(duì)照組 101 88.06±12.11 83.25±11.68 P>0.05

表3 兩組患者治療前后腸功能評(píng)分比較（±s）Tab.3 Comparison of the bowel function score before and after treatment between two groups（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組比較，##P＜0.01。

組別 例數(shù) GSRS-C BFI治療組 203 26.70±3.33 162.20±23.97203 18.13±3.68**## 091.82±17.70**##對(duì)照組 101 26.61±3.22 160.75±22.61101 21.37±5.25** 142.12±32.59*

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查比較 兩組治療前各指標(biāo)比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。對(duì)照組治療后ALB較治療前明顯減低（P＜0.05），而治療組無明顯變化（P＞0.05），兩組比較，治療組顯著高于對(duì)照組（P＜0.01）。治療前后兩組 HGB、SCr、Bun 及 K+情況均未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）Tab.4 Comparison of the laboratory indices between two groups（±s）

表4 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）Tab.4 Comparison of the laboratory indices between two groups（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，##P＜0.01。

組別 SCr(umol/L)治療組 786.85±283.90820.33±263.22對(duì)照組 746.51±223.36809.42±240.53例數(shù)203203101101時(shí)間治療前治療后治療前治療后BUN(mmol/L)18.86±4.9719.40±5.8317.96±4.4818.52±4.37 K(mmol/L)4.19±0.774.18±0.714.10±0.683.92±0.76 HGB(g/L)104.04±17.36103.78±16.22104.92±16.11103.29±16.73 ALB(g/L)34.59±5.2634.51±5.64##33.20±5.4630.49±5.61*

2.5 腹膜透析相關(guān)指標(biāo) 在腹膜平衡試驗(yàn)（PET）結(jié)果D/PCr和24 h尿量方面，兩組治療前后及組間比較均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在24 h超濾量方面，治療組治療前后未見顯著變化，對(duì)照組治療后明顯降低（P＜0.05）。組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在殘余腎功能（RRF）方面，兩組治療后均有顯著降低（P＜0.01），對(duì)照組RRF下降的更顯著。見表5。

2.6 不良反應(yīng) 兩組患者均未見不良反應(yīng)。

3 討論

腸道功能障礙是長(zhǎng)程腹膜透析患者常見并發(fā)癥之一，患者可表現(xiàn)為不同程度的飲食減少、腹脹、噯氣、排氣增多、腹痛、便秘或腹瀉等，甚至出現(xiàn)腸梗阻、腹膜炎等嚴(yán)重情況。尿毒癥本身、腹膜透析方式、患者服用大量的藥物以及生活方式的限制等都可能是腸功能障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素。本中心作為國(guó)內(nèi)唯一的中醫(yī)行業(yè)領(lǐng)域的腹膜透析示范中心，對(duì)腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥積極運(yùn)用中藥干預(yù)治療。觀察結(jié)果顯示，本中心CAPD患者中腸功能障礙發(fā)生率為76.0%，符合既往研究報(bào)道61.6%～79%的發(fā)病率[1-3]。而出現(xiàn)腸功能障礙患者的中藥干預(yù)治療率為66.8%，其中口服中藥治療占53.7%，結(jié)腸透析占46.3%，體現(xiàn)了本中心中藥早期干預(yù)治療的優(yōu)勢(shì)與普遍性。

腹膜透析患者多由慢性腎功能衰竭所致，其病程遷延，至腹膜透析階段多正氣不足，邪實(shí)留戀，脾腎雙虧。久病入絡(luò)，濕、熱、瘀、毒蘊(yùn)結(jié)于腸絡(luò)；亦可因腎水不濟(jì)，腎陰不足，腸燥津虧等病機(jī)而引起腸道失養(yǎng)，運(yùn)化無助，濕瘀熱毒，蘊(yùn)結(jié)腸絡(luò)?，F(xiàn)代研究認(rèn)為尿毒癥時(shí)腸道微生態(tài)環(huán)境破壞，致病菌大量增殖,在黏附細(xì)菌的腸上皮細(xì)胞上，肌凝蛋白輕鏈激酶可催化致病菌發(fā)生磷酸化反應(yīng),刺激細(xì)胞骨架和緊密連接松懈，加速腸道細(xì)菌移位[5-6]。而腹膜透析患者又因?yàn)楦骨婚L(zhǎng)期存在“高壓力”，腸道毛細(xì)血管缺血狀態(tài)。腸黏膜缺血、缺氧可直接引起腸上皮細(xì)胞腫脹、萎縮、壞死，導(dǎo)致黏膜屏障功能受損[7-8]。這種腸微循環(huán)障礙理論正是中醫(yī)病機(jī)“濕瘀熱毒，蘊(yùn)結(jié)腸絡(luò)”認(rèn)識(shí)的體現(xiàn)。針對(duì)腹膜透析患者特殊的體質(zhì)特點(diǎn)，遣藥組方必須遵循祛邪而不傷正，扶正而不留邪的組方原則。本研究治療口服用方采用扶腎顆粒，其組成為黃芪、當(dāng)歸、仙靈脾、陳皮、半夏、熟大黃、丹參、鬼箭羽8味中藥，既能補(bǔ)充脾腎諸臟之不足以扶正，又能清利濕濁、祛瘀通絡(luò)，從而達(dá)到扶正祛邪，標(biāo)本兼治之目的。而結(jié)腸途徑給藥[9]因更針對(duì)腸道濕瘀熱毒蘊(yùn)結(jié)腸絡(luò)的熱點(diǎn)，以通腑泄?jié)帷⑶鍩峤舛?，活血化瘀為法，方選生大黃、生牡蠣、蒲公英、丹參4味中藥煎湯灌腸治療，急下存陰，使邪去而不傷正，突顯中醫(yī)外治法的優(yōu)勢(shì)。

本研究結(jié)果證實(shí)，中藥干預(yù)治療能有效改善患者中醫(yī)證候，糾正腸道功能障礙，維持蛋白營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和有效超濾，保護(hù)殘余腎功能?？傆行蕿?4.83%，顯著優(yōu)于對(duì)照組。從而表明基于以氣血不足，脾腎兩虛，濕瘀熱毒，蘊(yùn)結(jié)腸絡(luò)為病機(jī)關(guān)鍵的中藥干預(yù)治療能明顯改善腹膜透析伴腸功能障礙患者的癥狀及體征，改善患者生存質(zhì)量。通過實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的觀察發(fā)現(xiàn)，腸功能障礙的腹膜透析患者普遍存在蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良。蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良可破壞腸結(jié)構(gòu)和功能的完整性，造成腸黏膜萎縮，提高腸黏膜對(duì)腸道中大分子物質(zhì)的通透性，從而直接促進(jìn)腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素侵入體內(nèi)。另外，蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)腸黏膜中杯狀細(xì)胞功能被破壞，黏膜和黏蛋白生成減少，從而抑制了機(jī)體T淋巴細(xì)胞免疫，繼而抑制機(jī)體抗感染防御功能[10]。既往研究已證實(shí)中藥可通過增加腸黏膜血流、改善微生態(tài)環(huán)境、調(diào)節(jié)細(xì)胞因子等途徑對(duì)腹膜透析患者的胃腸道功能進(jìn)行調(diào)節(jié)，對(duì)腸屏障具有確切的保護(hù)作用[11-15]。研究結(jié)果顯示，中藥干預(yù)治療可以改善患者蛋白營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高機(jī)體免疫力，可能為中藥干預(yù)治療對(duì)腹膜透析患者糾正腸功能障礙、提高生存質(zhì)量，以及預(yù)防腸源性腹膜炎的發(fā)生的重要原因。中藥治療靶點(diǎn)與干預(yù)機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。

表5 兩組D/PCr、24 h超濾量、24 h尿量比較情況（±s）Tab.5 Comparison of D/PCr,24 h ultrafiltration volume,24 h urine between two groups（±s）

表5 兩組D/PCr、24 h超濾量、24 h尿量比較情況（±s）Tab.5 Comparison of D/PCr,24 h ultrafiltration volume,24 h urine between two groups（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05,**P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù)治療組 203203對(duì)照組 101101時(shí)間治療前治療后治療前治療后D/PCr 0.62±0.180.62±0.200.64±0.320.63±0.1424 h超濾量（L）0.92±0.220.90±0.21#0.93±0.340.80±0.21*24 h 尿量（L）0.75±0.220.70±0.430.75±0.470.69±0.46 RRF 2.00±2.101.52±1.84**#2.41±2.190.70±1.01**

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