懸吊牽引法在四肢大面積皮膚撕脫傷護(hù)理中的應(yīng)用

宮玉紅，張思森，李文祥，宋文超

皮膚撕脫傷是創(chuàng)傷外科經(jīng)常遇到的復(fù)雜損傷之一，負(fù)壓封閉引流技術(shù)(Vacuum Sealing Drainage，VSD)及真皮再生模板(Integra Dermal Regeneration Template，IDRT)在治療這一損傷中取得了肯定的療效和進(jìn)展［1］。但對(duì)于肢體大面積的皮膚撕脫傷，昂貴的材料費(fèi)常會(huì)限制這些技術(shù)的應(yīng)用，同時(shí)也給醫(yī)護(hù)工作增加了一定的難度。為了方便醫(yī)護(hù)人員的工作，我們采用懸吊牽引配合反取皮回植的方法治療這一損傷并取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年7月至2013年10月在我院住院治療的四肢大面積皮膚撕脫傷患者65例。根據(jù)自愿原則分為觀察組31例和對(duì)照組34例。觀察組為使用懸吊牽引的皮膚撕脫傷患者，對(duì)照組為未使用懸吊牽引的皮膚撕脫傷患者，患肢以石膏托外固定，彈力繃帶加壓包扎。以下病例未納入本研究:(1)合并有骨質(zhì)及肌腱外露而需行皮瓣手術(shù)的患者;(2)年齡大于60歲且需要經(jīng)常翻身的患者;(3)不能配合懸吊牽引法治療的患者。兩組患者在年齡、身高、體重、職業(yè)、受傷原因、皮膚撕脫部位、撕脫面積等方面比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 一般處理 對(duì)于四肢大面積皮膚撕脫傷患者，創(chuàng)面的處理及反取皮的厚度最為重要。首先應(yīng)徹底清創(chuàng)與止血，保護(hù)肌腱腱膜與骨膜。如合并骨折則使用外固定支架或克氏針固定;如有肌腱與骨質(zhì)外露，應(yīng)將外露的骨骼與肌腱用軟組織覆蓋。合理選擇需要反取的撕脫皮膚，盡量將撕脫皮膚削薄成中厚皮片，然后將皮片戳孔成網(wǎng)狀回植于成活率較高創(chuàng)面，油紗覆蓋皮片，彈力繃帶加壓包扎。

1.2.2 牽引方法 觀察組采用懸吊牽引的方法(見(jiàn)圖1)。為便于肢體懸吊牽引，應(yīng)于肢體合適部位鉆入克氏針。對(duì)于前臂撕脫傷，可于2～5掌骨遠(yuǎn)端橫行鉆入一枚直徑2.0 mm克氏針;對(duì)于下肢皮膚撕脫傷，可于脛骨結(jié)節(jié)與脛骨遠(yuǎn)端各橫行鉆入一枚直徑2.0 mm克氏針?；颊呋夭》亢螅M裝張力式牽引弓，用牽引繩連接牽引弓，牽引繩通過(guò)牽引床上的滑輪連接重量適中的稱(chēng)砣，將患肢懸吊于空中。對(duì)于用外固定架固定的患者則可以直接通過(guò)連接外固定架將肢體懸吊，而無(wú)需通過(guò)克氏針進(jìn)行牽引。如果沒(méi)有牽引床可以用輸液架將患肢進(jìn)行懸吊。

對(duì)照組采用石膏托外固定的方法，彈力繃帶加壓包扎患肢，術(shù)后根據(jù)創(chuàng)面滲出、引流情況給予換藥、清創(chuàng)。

圖1 懸吊牽引法示例

1.3 護(hù)理

1.3.1 術(shù)前抗休克護(hù)理 四肢大面積皮膚撕脫傷病人因創(chuàng)面大、失血多，容易發(fā)生低血容量性休克。休克病人搶救時(shí)應(yīng)分清主次，安排好先后順序，牢記“時(shí)間就是生命”觀念，快而不亂，動(dòng)作輕柔，邊處置邊安慰患者。護(hù)士需迅速建立兩路以上靜脈輸液通路，快速補(bǔ)液，擴(kuò)充血容量。在抗休克治療的開(kāi)始階段，先以最快速度輸入等滲鹽水、平衡液或葡萄糖鹽水，但不用無(wú)電解質(zhì)的葡萄糖溶液，以免引起血漿低滲透壓狀態(tài)和細(xì)胞水腫。吸氧、心電監(jiān)護(hù)及留置導(dǎo)尿;密切觀察患者意識(shí)、生命體征和肢體末梢血液循環(huán)、感覺(jué)、活動(dòng);記錄每小時(shí)尿量。

1.3.2 心理護(hù)理 創(chuàng)傷患者忍受著精神與軀體的雙重折磨，心理處于十分脆弱的敏感狀態(tài)。護(hù)士在進(jìn)行各項(xiàng)治療、護(hù)理操作時(shí)必須耐心、細(xì)心、認(rèn)真地向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)，對(duì)于焦慮、脾氣暴躁的患者要給予理解，給予生活上更多的關(guān)心和照顧，并用成功的病例鼓勵(lì)患者，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。心理干預(yù)能顯著改善急性創(chuàng)傷骨折病人的焦慮、抑郁狀態(tài)，使患者在生理、心理和社會(huì)功能三方面同時(shí)得到康復(fù)［3］。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理 觀察組患者回病房后，組裝牽引弓，用尼龍繩將患肢懸吊于牽引床上，連接重量適中的稱(chēng)砣，將患肢懸吊略高于心臟的位置，每日需觀察牽引弓有無(wú)松動(dòng)及移位，每日用75%的酒精滴牽引針針眼處兩次。兩組患者術(shù)后均需觀察傷口敷料是否滲透、肢體末端感覺(jué)及血運(yùn)、回植皮片的色澤及血運(yùn)、創(chuàng)面有無(wú)膿性滲出、患者體溫、營(yíng)養(yǎng)狀況、血常規(guī)及電解質(zhì)等。如出現(xiàn)敷料滲透，應(yīng)即時(shí)換藥，更換敷料，使用彈力繃帶加壓包扎。保持床單清潔干燥，及時(shí)為患者翻身，預(yù)防壓瘡的發(fā)生，搬動(dòng)患者時(shí)避免牽引針在牽引骨質(zhì)上來(lái)回滑動(dòng)。皮片未成活前不主張?jiān)缙谶M(jìn)行功能鍛煉，皮片成活后指導(dǎo)患者積極進(jìn)行功能鍛煉，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬與皮片攣縮。患者的營(yíng)養(yǎng)狀況非常重要，術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、易于消化的食物。對(duì)于有黑痂的創(chuàng)面不應(yīng)積極剝痂，尤其是基底為骨質(zhì)或肌腱的創(chuàng)面，因?yàn)橹荒芡ㄟ^(guò)皮瓣來(lái)閉合創(chuàng)面?？梢栽诤陴枭洗量祝鐬檠詽B出，可以期待痂下愈合，如為膿性或壞死物滲出，則應(yīng)積極削痂清創(chuàng)。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者傷后兩周內(nèi)肢體搬動(dòng)次數(shù);回植皮片的成活率;創(chuàng)面干燥時(shí)間。

1.5 數(shù)據(jù)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

在兩周的研究期限內(nèi)，觀察組搬動(dòng)次數(shù)明顯低于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01;觀察組的皮片成活率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05;觀察組的創(chuàng)面干燥時(shí)間低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01。兩組間觀察指標(biāo)的比較見(jiàn)表1。

表1 兩組間觀察指標(biāo)的比較

3 討 論

皮膚撕脫傷多是在車(chē)輪或轉(zhuǎn)動(dòng)的機(jī)器產(chǎn)生的外力作用下致皮膚和皮下組織從深筋膜淺面或深面強(qiáng)行剝脫，且常合并有血管、神經(jīng)、肌肉、肌腱、骨與關(guān)節(jié)等深部組織損傷，若處理不當(dāng)，常造成軀體傷殘。皮膚撕脫傷的治療技術(shù)已經(jīng)非常成熟，其首選且療效最好的治療方法是回植撕脫的皮膚，如合并有骨骼、神經(jīng)、肌腱外露時(shí)通常需行皮瓣手術(shù)［4］。國(guó)外最新報(bào)道VSD聯(lián)合IDRT在治療皮膚撕脫傷中取得了較好的療效［1］。Integra公司生產(chǎn)的真皮再生模板能促進(jìn)創(chuàng)面皮膚的再生，明顯減少自體皮膚移植，新生成的皮膚外形美觀且不會(huì)發(fā)生瘢痕攣縮，并具有較好的彈性［5］。盡管這些新技術(shù)的應(yīng)用明顯增加了皮膚撕脫傷的療效，并能減少醫(yī)護(hù)人員的工作量，但四肢大面積皮膚撕脫傷通常需要多塊材料，一些患者難以承受昂貴的醫(yī)療費(fèi)用。

四肢大面積皮膚撕傷的創(chuàng)面通常不易愈合，術(shù)后的并發(fā)癥較多，患者需長(zhǎng)期臥床，且需經(jīng)常換藥，術(shù)后常需反復(fù)搬動(dòng)患肢。搬動(dòng)患肢不僅給患者帶來(lái)痛苦，而且增加了回植皮片發(fā)生移動(dòng)壞死的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也增加了醫(yī)護(hù)人員的工作量。本組試驗(yàn)顯示，在兩周的觀察期內(nèi)，牽引懸吊法可明顯減少患者肢體的搬運(yùn)次數(shù)。

皮膚撕脫傷反取皮片的成活主要取決于皮片的活性和創(chuàng)面的適合生長(zhǎng)性，但對(duì)于嚴(yán)重碾挫的皮膚，無(wú)論采用任何方法均難以使其完全成活。本組研究顯示使用懸吊牽引法皮片的成活率優(yōu)于其它方法，盡管差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但其臨床意義并不大。

肢體懸吊可以讓肢體充分暴露，創(chuàng)面不與任何物體接觸，懸吊配合暴露療法可縮短創(chuàng)面的干燥時(shí)間。皮膚撕脫傷的病理機(jī)制及治療與燒傷有一定的相似，皮膚撕脫傷通常累及皮膚全層，這與三度燒傷的受傷層次正好相同，經(jīng)過(guò)反取皮后撕脫皮膚成為中厚皮片即含真皮層的皮片，這正好與深二度燒傷的層次相同。一般認(rèn)為，暴露療法適用于燒傷面積大的深二度燒傷、三度燒傷及感染嚴(yán)重的燒傷創(chuàng)面，例如綠膿桿菌、霉菌感染的更宜采用暴露療法。傷后七天以?xún)?nèi)考慮到反取皮的成活，我們通常主張加壓包扎，而7天后我們主張采用暴露療法。本組研究顯示，與未做暴露創(chuàng)面處理的患者相比，使用懸吊牽引法外加暴露創(chuàng)面可以使患者創(chuàng)面干燥的時(shí)間顯著縮短，且差異具有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說(shuō)明了與燒傷病人一樣，暴露療法可促使創(chuàng)面盡早干燥成痂，保護(hù)痂下組織在相對(duì)無(wú)菌、受到良好保護(hù)的狀況下再生、修復(fù)。感染積膿是皮膚撕脫傷術(shù)后比較常見(jiàn)的并發(fā)癥，而暴露療法可以讓膿性分泌物充分引流，促進(jìn)感染創(chuàng)面早期愈合。

此外，懸吊牽引還具有以下優(yōu)勢(shì):(1)懸空的患肢可以充分暴露傷口，便于觀察傷口及換藥;(2)患肢抬高利于消腫，懸吊抬高的肢體利于靜脈回流;(3)肢體抬離床面，可有效避免患肢壓瘡的發(fā)生;(4)患肢不與任何物體接觸，可有效避免皮膚的碾挫移動(dòng);(5)便于患肢功能鍛煉;(6)避免創(chuàng)面滲出物浸透床單，方便護(hù)理工作。

綜上所述，懸吊牽引法可明顯減少四肢大面積皮膚撕脫傷患者肢體的搬運(yùn)次數(shù)，利于回植皮片的成活，其配合暴露療法可縮短創(chuàng)面干燥時(shí)間，明顯減少醫(yī)護(hù)人員的工作量。

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