不同濃度羅哌卡因屈肌腱鞘管內(nèi)麻醉的安全性比較

趙海燕

不同濃度羅哌卡因屈肌腱鞘管內(nèi)麻醉的安全性比較

趙海燕

目的探討不同濃度羅哌卡因在手指屈肌腱鞘管內(nèi)麻醉中的安全性。方法選擇手指末節(jié)創(chuàng)傷急診手術(shù)患者75例, 隨機分為3組, 每組25例, 分別應(yīng)用0.375%(A組)、0.5%(B組)和0.75%(C組)羅哌卡因溶液進(jìn)行屈肌腱鞘管內(nèi)麻醉。記錄各組麻醉藥用量、麻醉起效時間、持續(xù)時間和術(shù)后疼痛水平。記錄麻醉前(T0)和麻醉后10(T1)、90(T2)、360 min(T3)三個時點的局部血管效應(yīng)、指-肱動脈收縮壓指數(shù)和患指皮膚溫度。結(jié)果與A、B組比較, C組起效時間明顯縮短, 持續(xù)時間明顯延長(P＜0.01)；C組注藥后出現(xiàn)局部皮膚缺血性改變的比例比其他兩組高(P＜0.05)；術(shù)畢所有患者局部血管效應(yīng)正常；各組T1時指-肱動脈收縮壓指數(shù)均比T0時顯著降低, 各組T2、T3時指-肱動脈收縮壓指數(shù)均比T1時升高, C組T2時的指-肱動脈收縮壓指數(shù)低于T0且低于同時點的A組和B組, B組和C組T3時指-肱動脈收縮壓指數(shù)均比T2時升高(P＜0.05或0.01)；A組T2、T3時患指皮膚溫度比T0時升高, 且A組T2的患指皮膚溫度高于同時點的B組和C組(P＜0.01)。結(jié)論0.375%、0.5%和0.75%羅哌卡因均能提供理想的麻醉效果, 各濃度組患者中均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重血液供應(yīng)障礙, 其中0.375%羅哌卡因?qū)κ种秆鞴嘧⒂绊懽钚? 安全性最高。

羅哌卡因；鞘管內(nèi)麻醉；血管效應(yīng)；患肢皮溫

羅哌卡因具有麻醉和鎮(zhèn)痛雙重效應(yīng), 由于副作用少, 近幾年已應(yīng)用于多種神經(jīng)阻滯［1］。但目前關(guān)于羅哌卡因是否產(chǎn)生血管收縮效應(yīng)存在較大爭議, 本文擬對不同濃度羅哌卡因在鞘管內(nèi)麻醉中的安全性進(jìn)行探討, 旨在為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1. 1一般資料 選擇手指末節(jié)創(chuàng)傷需急診手術(shù)患者75例, 女31例, 男44例, 年齡16～62歲, 體重46～78 kg, ASAⅠ～Ⅱ級,隨機分為3組, 每組25例, 應(yīng)用0.75%羅哌卡因溶液和注射用水配備成0.375%(A組)、0.5%(B組)和0.75%(C組)三種濃度分別用于鞘管內(nèi)麻醉。既往有明顯的手/指缺血病史,如手/指再植手術(shù)史、布加氏綜合征或嚴(yán)重血管痙攣性疾病患者以及吸煙、糖尿病患者均排除。所有患者均簽署知情同意書。

1. 2麻醉方式與用藥方法 三組患者均采用屈肌腱鞘管內(nèi)麻醉：常規(guī)消毒, 患指保持伸直位, 于患指掌指橫紋中點垂直刺入手指屈肌腱鞘管或快速穿經(jīng)屈肌腱后抵至指骨, 注藥至鞘管膨脹觸及有條索沖擊感且手指有輕度彎曲傾向時退出針頭。

1. 3觀察指標(biāo) ①麻醉藥用量；②麻醉起效時間；③麻醉持續(xù)時間；④患指局部血管效應(yīng)：包括皮膚顏色、皮膚毛細(xì)血管反應(yīng)和指端出血情況；⑤手指皮膚溫度：保持室溫為23℃, 應(yīng)用皮溫計測量麻醉前(T0)和麻醉后10(T1)、90(T2)、360 min(T3)患指中節(jié)皮膚溫度；⑥指-肱動脈收縮壓指數(shù)(指-肱動脈壓指數(shù)=指動脈收縮壓/肱動脈收縮壓×100)：指動脈收縮壓用2#的新生兒血壓袖帶纏繞在指骨近端進(jìn)行測量, 肱動脈收縮壓是應(yīng)用成人血壓袖帶纏繞在上臂肱動脈處進(jìn)行測量。以上指標(biāo)時患者均保持仰臥位, 患肢與右心房保持同一水平。

1. 4統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用方差分析, 并用SNK法進(jìn)行兩兩比較, 計數(shù)資料用χ2檢驗進(jìn)行比較, P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1一般臨床資料 各組患者年齡、體重、性別比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2. 2鎮(zhèn)痛效果比較 所有患者手術(shù)時間為20 min～68 min,手術(shù)過程中均未追加藥量。C組麻醉起效時間較A組和B組明顯縮短(P＜0.05), 其麻醉持續(xù)時間較其他兩組明顯延長(P＜0.05)。A組和B組麻醉起效時間及持續(xù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

2. 3手指血流灌注指標(biāo) 局部血管效應(yīng)：C組有6例患者注藥后手指局部皮膚顏色呈淡粉色, 其出現(xiàn)比率較A組和B組高(P＜0.05), 但所有患者均未出現(xiàn)皮膚蒼白。術(shù)畢放松止血帶后所有患者手指皮膚顏色和毛細(xì)血管反應(yīng)正常, 指端出血情況正常。術(shù)后24 h及1個月隨訪所有患者患指功能恢復(fù)良好。指-肱動脈收縮壓指數(shù)：各組注藥后早期(T1)的指數(shù)均比麻醉前(T0)顯著降低(P＜0.05), T2、T3時指-肱動脈收縮壓指數(shù)均比T1時升高(P＜0.05), T3時指-肱動脈收縮壓指數(shù)均比T2時升高(P＜0.05)。C組T2時的指數(shù)低于T0時(P＜0.05)且低于同時點的A組和B組(P＜0.05)；其它各時點組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。手指皮膚溫度：各組T1時的指溫較T0時稍下降, 但兩者并無統(tǒng)計學(xué)差異；A組T2、T3時的指溫比T0時顯著升高(P＜0.05), 且A組T2的指溫顯著高于同時點的B組和C組(P＜0.05)。見表3。

表1 各組一般資料和麻醉后情況的比較( x-±s)

表2 各組一般資料和麻醉后情況的比較( x-±s)

表3 各組手指血流灌注指標(biāo)( x-±s)

3 討論

羅哌卡因因其較小的中樞神經(jīng)毒性、心血管毒性和生殖毒性, 已廣泛用于椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)叢阻滯及局部浸潤麻醉等, 但較少用于手指鞘管內(nèi)麻醉, 不同濃度羅哌卡因在鞘管內(nèi)麻醉中的安全性亦未見報道。本研究觀察不同濃度羅哌卡因在鞘管內(nèi)麻醉中的安全性, 為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

鞘管內(nèi)麻醉為局麻藥經(jīng)過鞘管直接通過腱系膜擴散作用于鞘管表面的指神經(jīng), 局麻藥用量少, 起效迅速, 避免了直接損傷或壓迫神經(jīng)血管對實驗結(jié)果的干擾［2］。但目前利多卡因最常用于鞘管內(nèi)麻醉, 但鎮(zhèn)痛維持時間短, 添加腎上腺素又增加了手指缺血壞死的風(fēng)險［3］。本研究顯示應(yīng)用0.375%、0.5%和0.75%的羅哌卡因進(jìn)行單次鞘管內(nèi)注射麻醉維持時間均超過6 h, 且術(shù)后可維持較長時間鎮(zhèn)痛, 減少了術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的用量。

目前對于羅哌卡因的血管效應(yīng)存在較大爭議, Cederholm I等［4］在健康志愿者中應(yīng)用羅哌卡因進(jìn)行皮內(nèi)浸潤后發(fā)現(xiàn)羅哌卡因具有血管收縮作用。推測此效應(yīng)可能部分通過內(nèi)皮經(jīng)過環(huán)氧合酶途徑介導(dǎo), 也可能與蛋白激酶C、P44/42促分裂原活化蛋白激酶介導(dǎo)的Ca2+致敏機制和羅哌卡因誘導(dǎo)的動脈平滑肌雙相收縮有關(guān)［5］。但也有學(xué)者應(yīng)用0.2%、0.5%和0.75%羅哌卡注入鼠尾動脈根部, 發(fā)現(xiàn)給藥后三組鼠尾血流均下降, 0.5%和0.75%組鼠尾皮膚溫度下降, 認(rèn)為這種效應(yīng)呈劑量相關(guān), 據(jù)此不推薦應(yīng)用高濃度的羅哌卡因［6］。在本研究中, 作者應(yīng)用患指局部血管效應(yīng)、手指皮膚溫度和指-肱動脈收縮壓指數(shù)等指標(biāo)進(jìn)行測量, 發(fā)現(xiàn)0.375%、0.5%和0.75%組指-肱動脈收縮壓指數(shù)在T2時點平均下降為4.1、5.1和10.2, 術(shù)畢手指皮膚顏色和毛細(xì)血管反應(yīng)正常, 指端出血順利, 術(shù)后隨訪沒有出現(xiàn)任何并發(fā)癥。其中0.375%組麻醉后90 min指-肱動脈收縮壓指數(shù)下降最少, 提示0.375%組血流灌注可能優(yōu)于0.5%和0.75%組。另外, 本研究結(jié)果顯示麻醉后10 min各組皮膚溫度均稍下降, 但差異無統(tǒng)計學(xué)意義, 各組間比較亦無差異, 可能是局麻藥與人體間的溫差所致；麻醉后90 min, 0.375%組指溫比麻醉前、麻醉后10 min以及同時點0.5%和0.75%組都升高, 亦提示0.375%組血流灌注可能優(yōu)于0.5%和0.75%組。

預(yù)實驗中作者曾使用0.25%的羅哌卡因進(jìn)行鞘管內(nèi)麻醉, 但麻醉起效時間長, 麻醉效果不理想, 多數(shù)患者需要追加局麻藥才能施行手術(shù), 故未納入研究。本研究結(jié)果中0.75%組起效最快, 麻醉持續(xù)時間最長, 但指-肱動脈收縮壓指數(shù)下降最顯著, 雖然麻醉后90 min該指數(shù)比麻醉后10 min升高,但低于麻醉前、麻醉后360 min及同時點的0.375%組和0.5%組, 而且局部皮膚供血不充分的頻率最高, 因此, 盡管本研究中0.75%組沒有出現(xiàn)并發(fā)癥, 但其應(yīng)用于鞘管內(nèi)麻醉的安全性仍有待進(jìn)一步的研究。

綜上所述, 0.375%、0.5%和0.75%羅哌卡因單次注射用于手指鞘管內(nèi)麻醉均能提供有效的麻醉和術(shù)后較長時間鎮(zhèn)痛, 但0.375%羅哌卡因?qū)κ种秆鞴嘧⒂绊懽钚? 作者認(rèn)為其是鞘管內(nèi)麻醉的最佳濃度。

參考文獻(xiàn)

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450053 河南省鄭州市第九人民醫(yī)院麻醉科