我院2011 - 2013年細(xì)菌耐藥性監(jiān)測

丁毅偉，郝秀紅，李艷君，錢揚(yáng)會，趙強(qiáng)元

海軍總醫(yī)院 檢驗(yàn)科，北京 100048

我院2011 - 2013年細(xì)菌耐藥性監(jiān)測

丁毅偉，郝秀紅，李艷君，錢揚(yáng)會，趙強(qiáng)元

海軍總醫(yī)院 檢驗(yàn)科，北京 100048

目的了解2011 - 2013年本院細(xì)菌分布及耐藥情況，為臨床抗感染治療提供依據(jù)。方法對我院臨床標(biāo)本分離出的細(xì)菌和真菌的檢出率、分布特點(diǎn)及藥敏結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果2011 - 2013年我院收集患者分離菌中革蘭陰性菌所占比例最高，分離率分別為55.0%、57.6%、59.8%；革蘭陽性菌呈現(xiàn)平穩(wěn)態(tài)勢，分離率分別為23.3%、22.9%、22.1%；真菌分離率在逐年減少。標(biāo)本來源中痰液、尿液和血液近3年分離率均占前3位。銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、白色念珠菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌是常見前5位分離菌。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美洛培南敏感性高(均＜10%)；鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌均對多黏菌素B和阿米卡星敏感性高(均＞60%)；未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和替考拉寧耐藥的金黃色葡萄球菌。呼吸道真菌分離率較高，以白色念珠菌為主；兩性霉素B、氟胞嘧啶、沃爾康唑敏感性好(均＞90%)。結(jié)論3年中革蘭陰性菌均占優(yōu)勢，病原菌主要來自痰液，亞胺培南和美洛培南對大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌敏感性高；多黏菌素B和阿米卡星對鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌敏感性高。加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測，提高合理使用抗菌藥物水平，可減少醫(yī)院感染交叉?zhèn)鞑ァ?/p>

細(xì)菌耐藥；細(xì)菌分布；抗菌藥物

隨著抗生素使用的增加，細(xì)菌耐藥性日益嚴(yán)重。為了更好地掌握本院主要病原菌分布及藥物敏感性情況，使臨床合理使用抗生素，減少細(xì)菌耐藥菌株的產(chǎn)生，現(xiàn)將我院近2011 - 2013年微生物分離及抗生素體外藥敏情況報道如下。

材料和方法

1 菌株來源 2011 - 2013年我院住院及門診患者送檢的標(biāo)本中分離的細(xì)菌及真菌(患者首次分離株)進(jìn)行分析。

2 儀器與試劑 法國梅里埃生產(chǎn)的BacT/Alert 3D血培養(yǎng)儀、VITEK2 COMPACT微生物分析儀及其配套革蘭陰性細(xì)菌鑒定卡，革蘭陰性細(xì)菌藥敏卡(AST-GN09)；酵母菌鑒定卡和真菌藥敏紙片購于丹麥，藥敏測試為威士達(dá)公司BIOMIC儀。各種分離培養(yǎng)基為法國生物梅里埃公司。質(zhì)控菌株銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923購自衛(wèi)生部臨檢中心。

3 方法 嚴(yán)格按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程(第3版)》進(jìn)行標(biāo)本采集與細(xì)菌分離培養(yǎng)；按VITEK2 COMPACT操作說明進(jìn)行菌株鑒定和MIC法藥敏試驗(yàn)判定藥物敏感程度。

4 數(shù)據(jù)分析 用世界衛(wèi)生組織細(xì)菌耐藥性監(jiān)測中心推薦的WHONET5.6軟件和Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

結(jié) 果

1 微生物分離情況 刪除同一病人相同部分分離的同種病原菌，2011 - 2013年各年共分離細(xì)菌和真菌分別為2 092株、2 698株、3 444株。3年微生物種類分布見表1。

2 標(biāo)本來源和病原菌種類株數(shù)及構(gòu)成比 微生物標(biāo)本主要來源于病人痰液、尿液和血液，3年分離率基本一致。分離的病原菌中銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、白色念珠菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌是常見菌。見表2。

表1 3年微生物種類分布Tab. 1 Distribution of microbial species in three years (n, %)

表2 3年標(biāo)本來源及病原菌種類分布Tab. 2 Specimen sources and pathogenic bacteria species distribution in three years (n, %)

3 腸桿菌科中兩種主要細(xì)菌耐藥情況 大腸埃希菌除頭孢類耐藥率有所上升之外，其他抗生素耐藥率3年基本一致；肺炎克雷伯菌耐藥率3年中有所上升。但兩種菌均對亞胺培南和美洛培南敏感性高，耐藥率均＜10%。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對21種抗生素體外耐藥率見表3。

表3 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對21種常用抗生素體外耐藥率Tab. 3 Resistance rate of E. coli and klebsiella pneumonia bacteria to 21 kinds of commonly used antibacterial agents in vitro (%)

4 鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌耐藥情況 鮑曼不動桿菌3年大部分耐藥情況基本一致，銅綠假單胞菌3年耐藥率稍微有所下降，鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌對多黏菌素B敏感性最高,耐藥率為3.2% ～ 9.4%。鮑曼不動桿菌3年耐藥率升高的藥物有氨曲南、頭孢他啶、環(huán)丙沙星、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、妥布霉素、米諾環(huán)素、頭孢哌酮/舒巴坦，耐藥率在100.0%的抗生素有6種，應(yīng)當(dāng)引起臨床高度重視。；銅綠假單胞菌耐藥率＜40%的抗生素有12種，其中頭孢類抗生素中頭孢他啶、頭孢吡肟較其他頭孢類敏感性高，耐藥率分別為20.0%、19.0%；頭孢唑林、頭孢呋辛酯、頭孢呋辛鈉、頭孢曲松、頭孢替坦耐藥性嚴(yán)重，均＞90.0%。見表4。

5 金黃色葡萄球菌對常用抗生素耐藥情況 金黃色葡萄球菌3年耐藥率有所增高的藥物有紅霉素和克林霉素?？股刂笑聝?nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類和喹諾酮類等抗菌藥物的耐藥率均較高。金黃色葡萄球菌中均未發(fā)現(xiàn)有萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧、替加環(huán)素耐藥菌株。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin resistant staphylococcus aureus，MRSA)＞60.0%，MRSA易對多種抗生素耐藥，是當(dāng)前醫(yī)院感染的重要病原菌之一，應(yīng)引起臨床重視。見表5。

6 真菌標(biāo)本來源及構(gòu)成比 近3年前3位均是痰液、尿液、血液，其中痰液分離真菌最高，均＞50.0%。真菌以白色念珠菌和光滑念珠菌為主。見表6。

7 真菌耐藥情況 兩性霉素B敏感性好，其他4種真菌藥耐藥率基本一致。真菌對5種常用抗生素體外藥敏情況見表7。

表4 鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌對常用抗生素體外耐藥率Tab. 4 Resistance rate of acinetobacter baumannii and pseudomonas aeruginosa to commonly used antibacterial agents in vitro (%)

表5 金黃色葡萄球菌對常用抗生素耐藥率Tab. 5 Resistance rate of staphylococcus aureus to commonly used antibacterial agents (%)

表6 真菌標(biāo)本來源和種類Tab. 6 Sources and species of fungi specimens (n,%)

表7 真菌對5種常用抗生素體外耐藥率Tab. 7 Resistance rate of fungi to 5 kinds of commonly used antibacterial agents in vitro (%)

8 多重耐藥菌檢出情況 近3年未檢出多重耐藥結(jié)核分枝桿菌。耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌(carbapenem resistant acinetobacter baumannii，CR-AB)呈上升趨勢，2013年已達(dá)到78.6%；MRSA有下降趨勢，2013年下降到64.5%；耐碳青霉烯類藥物的腸桿菌科細(xì)菌(carbapenem resistant enterobacteriacase，CRE)呈上升趨勢，耐萬古霉素腸球菌(vancomycin resistant enterococcus，VRE)較2012年升高，泛耐藥銅綠假單胞菌(pan-drug resistant pseudomonas aeruginosa，PDR-PA)＞1.0%。多重耐藥菌檢出情況見表8。

表8 檢出多重耐藥菌耐藥率Tab. 8 Resistance rate of multi-resistant bacteria (%)

討 論

收集我院刪除同一病人相同部分分離的同種病原菌進(jìn)行分析，細(xì)菌分離率呈逐年上升趨勢，這和送檢率有關(guān)。革蘭陰性菌分離率高于革蘭陽性菌2倍以上，說明我院臨床感染菌以革蘭陰性菌為主，與郝秀紅等[1]報道一致。微生物標(biāo)本主要來源于病人痰液、尿液和血液，與文獻(xiàn)報道一致[2]。近3年檢出細(xì)菌中銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、白色念珠菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌是常見菌[3-5]。

在革蘭陰性菌中，腸桿菌科中的大腸埃希菌占第一位，其次是肺炎克雷伯菌，與呂媛和王珊[6]報道一致。非發(fā)酵菌中銅綠假單胞菌為第一位，其次是鮑曼不動桿菌；金黃色葡萄球菌為主要的革蘭陽性病原菌，與王玲玲等[7]文獻(xiàn)報道一致。

本次監(jiān)測中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌耐藥率比較高的抗生素為氨芐西林，耐藥率＞90%。對亞胺培南、美羅培南敏感性最好，故認(rèn)為碳青霉烯類依然是最強(qiáng)有力的抗腸桿菌科藥物；但同時也發(fā)現(xiàn)CRE 3年耐藥率在逐漸上升，由2.4%升高到5.1%，應(yīng)引起臨床注意；原因可能是送檢率增高、腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)ESBL或孔蛋白的缺失及AmpC的超量表達(dá)引起碳青霉烯類耐藥；或是產(chǎn)碳青霉烯酶，包括金屬酶IMP和KPC家族，VIM和NDM-1金屬β內(nèi)酰胺酶等，有些菌株兩種機(jī)制可以同時存在，如KPC-2聯(lián)合外膜蛋白的缺失[8-9]。β內(nèi)酰胺類抗生素的廣泛應(yīng)用，AmpC酶與ESBLs目前已成為導(dǎo)致革蘭陰性桿菌對β內(nèi)酰胺類抗生素耐藥的主要原因[10]。

非發(fā)酵菌中銅綠假單胞菌分離率為第一位，敏感性最好的是多黏菌素B。耐藥率＜40%的抗生素有12種，其中頭孢類抗生素中頭孢他啶、頭孢吡肟較其他頭孢類要敏感高，耐藥率約20%；頭孢唑林、頭孢呋辛酯、頭孢呋辛鈉、頭孢曲松、頭孢替坦耐藥嚴(yán)重，均＞90.0%。泛耐藥銅綠假單胞菌約為2.0%，3年無明顯上升趨勢，表明醫(yī)院控制院內(nèi)感染有一定成效。鮑曼不動桿菌僅次銅綠假單胞菌之后，敏感性最好的是多黏菌素B。耐藥率為20.0% ～ 60.0%的抗生素有米諾環(huán)素、復(fù)方新諾明、左旋氧氟沙星、頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星。然而值得注意的是亞胺培南和美羅培南耐藥率分別高達(dá)70%以上，耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌達(dá)到60.0%以上。鮑曼不動桿菌耐藥相對腸桿菌科嚴(yán)重，耐藥率在100.0%的抗生素就有6種。這與目前醫(yī)院大量使用β-內(nèi)酰胺類抗生素尤其是碳青霉烯類及第3、4代頭孢菌素有密切關(guān)系。兩種非發(fā)酵菌的抗生素耐藥機(jī)制主要有：細(xì)菌產(chǎn)生碳青霉烯酶、外排泵機(jī)制、青霉素結(jié)合蛋向改變、外膜蛋白修飾或缺失，在高水平的耐藥菌株中上述多個因素可能同時存在[11-12]。因此多重耐藥細(xì)菌的治療更為復(fù)雜，據(jù)報道大劑量頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合米諾環(huán)素、多黏菌素B可能成為最后的選擇。

金黃色葡萄球菌3年耐藥率有所增高的藥有紅霉素和克林霉素，對17種抗生素中耐藥率＜50%的有9種；抗生素中β內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類和喹諾酮類等抗菌藥物的耐藥率均較高。金黃色葡萄球菌中均未發(fā)現(xiàn)有萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧、替加環(huán)素耐藥菌株[13-14]。MRSA為60.0%以上，MRSA易引起院內(nèi)感染、多重耐藥的發(fā)生。

大量廣譜抗生素及激素類藥物的應(yīng)用導(dǎo)致繼發(fā)真菌的感染逐年上升，真菌感染已經(jīng)成為醫(yī)院感染的一個重要方面，做好真菌的檢測尤為重要。全年呼吸道分離的真菌占比最高，以白色念珠菌為主；兩性霉素B、氟胞嘧啶、沃爾康唑敏感性好，均＞90%，與報道一致[15]。

細(xì)菌耐藥已成為臨床工作中面臨的嚴(yán)峻問題，對醫(yī)院常見分離菌進(jìn)行耐藥性監(jiān)測，有助于及時掌握細(xì)菌的耐藥情況，從而指導(dǎo)臨床合理用藥，減少耐藥菌株的產(chǎn)生，對于臨床有效控制和治療醫(yī)院感染具有重要意義。

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Monitoring of bacterial drug resistance in our hospital from 2011 to 2013

DING Yi-wei, HAO Xiu-hong, LI Yan-jun, QIAN Yang-hui, ZHAO Qiang-yuan
Department of Clinical Laboratory, Navy General Hospital of Chinese PLA, Beijing 100048, China

ObjectiveTo analyze the bacteria distribution and drug resistance in our hospital from 2011 to 2013, and provide basis for clinical anti-infection treatment.MethodsThe isolation rate, distribution and drug resistance of bacteria and fungi isolated in clinical specimens of our hospital were retrospectively analyzed.ResultsIn the isolated bacteria collected from patients in our hospital during the past three years, gram-negative bacteria accounted for the highest isolation rates, which were 55.0%, 57.6% and 59.8%, respectively. Gram-positive bacteria showed stable isolation rates, which were 23.3%, 22.9% and 22.1%, respectively. Fungi's isolation rates reduced year by year. Sputum, urine and blood were the top three isolation rates in the specimen sources in the last three years. Pseudomonas aeruginosa, E. coli, candida albicans, klebsiella pneumoniae and acinetobacter baumannii were the most common seen isolated bacteria. E. coli and klebsiella pneumoniae were sensitive to imipenem and meropenem, and the resistance rate was less than 10%. Acinetobacter baumannii and pseudomonas aeruginosa were sensitive to polymyxin B and amikacin with the resistance rate of more than 60%. Staphylococcus aureus which had resistance to teicoplanin and vancomycin was not found. Respiratory fungi had high separation rate, which was mainly showed in candida albicans. The sensitivity of amphotericin B, fluorine cytosine and voriconazole were good, which was more than 90%.ConclusionGram-negative bacteria are the dominant bacteria during the past three years, and the pathogen mainly comes from sputum. Imipenem and meropenem are sensitive to E. coli and klebsiella pneumonia bacteria. Polymyxin B and amikacin are sensitive to acinetobacter baumannii and pseudomonas aeruginosa. Hospital cross infection can be reduced by strengthening the monitoring of bacterial drug resistance and using antibacterial agents reasonably.

resistance; bacterial distribution; antibacterial agents

R 378

A

2095-5227(2014)11-1122-05

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.11.012

時間：2014-08-07 10:21 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140807.1021.001.html

2014-05-08

丁毅偉，女，本科，主管技師。研究方向：微生物耐藥及機(jī)制。Email: 2504969292@qq.com

The first author: DING Yi-wei. Email: 2504969292@qq.com