強直性脊柱炎伴髖關節(jié)屈曲攣縮畸形行非骨水泥型全髖關節(jié)置換術療效分析

宋 偉，安 曉，董紀元

解放軍總醫(yī)院 骨科，北京 100853

強直性脊柱炎伴髖關節(jié)屈曲攣縮畸形行非骨水泥型全髖關節(jié)置換術療效分析

宋 偉，安 曉，董紀元

解放軍總醫(yī)院 骨科，北京 100853

目的探究強直性脊柱炎合并髖關節(jié)屈曲攣縮畸形患者行非骨水泥型全髖人工關節(jié)置換術的手術策略和臨床療效。方法回顧2011年8月- 2012年7月解放軍總醫(yī)院門診收治入院的41例(82髖)臨床確診強直性脊柱炎合并髖關節(jié)屈曲攣縮畸形并行非骨水泥型全髖關節(jié)置換術的患者資料，平均隨訪時間24.6(21 ～ 32)個月。對比手術前后關節(jié)疼痛、關節(jié)畸形、活動度及關節(jié)功能改善狀況，依據(jù)Harris評分評價髖關節(jié)術后功能狀況。結果術后髖關節(jié)屈曲攣縮畸形術前平均72.4°(64.8° ～ 81.5°)，術后平均20.7°(8.6° ～ 36.4°)(P＜0.01)；總活動度術前平均2.7°(0° ～ 5.8°)，術后平均84.5°(78.7° ～104.5°)(P＜0.01)；Harris評分術前平均25.7分，術后平均78.1分(P＜0.01)。末次隨訪(2014年4月18日)拍攝X線片，未見假體周圍透亮區(qū)及關節(jié)脫位。結論非骨水泥型全髖關節(jié)置換術是強直性脊柱炎合并髖關節(jié)屈曲攣縮畸形患者減輕疼痛并重建關節(jié)功能的有效方法。

全髖關節(jié)置換術；脊柱炎，強直性；屈曲攣縮，畸形；骨化，異位性

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種主要侵犯脊柱，并累及骶髂關節(jié)和周圍關節(jié)的慢性進行性炎性疾病，好發(fā)于14 ～ 35歲青少年人群，男女發(fā)病比例約3∶1，有明顯家族病史。約1/3患者累及髖關節(jié)，60% ～ 90%發(fā)生雙側病變，主要表現(xiàn)為關節(jié)疼痛、關節(jié)強直、畸形及關節(jié)功能喪失[1]。針對AS髖關節(jié)病變，臨床應用非甾體抗炎藥物(nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)、抗風濕藥物(disease modifying anti rheumatic drugs，DMARDs)、腫瘤壞死因子拮抗劑(anti-TNF-alpha agent)等治療，對改善疾病進程和關節(jié)功能破壞的作用并不十分明確。全髖關節(jié)置換術(total hip arthroplasty，THA)是目前改善晚期病變髖關節(jié)功能最有效的臨床治療方法[2]。AS常合并心臟傳導系統(tǒng)病變、主動脈瓣反流、肺纖維化、神經(jīng)系統(tǒng)病變、淀粉樣變、脊柱畸形、骨質疏松及長期口服藥物產(chǎn)生的不良反應，給圍術期處理帶來極大困難[3]?；仡?011年8月- 2012年7月解放軍總醫(yī)院門診收治的AS累及髖關節(jié)強直合并嚴重屈曲攣縮畸形并行THA治療的患者資料，對獲得隨訪的41例(82髖)進行回顧性研究，探討THA手術策略和臨床療效。

資料和方法

1 臨床資料 2011年8月- 2012年7月解放軍總醫(yī)院門診收治入院AS患者41例(82髖)，男39例(95.1%)，女2例(4.9%)，均為AS晚期合并雙髖屈曲攣縮畸形，行同期雙髖人工關節(jié)置換；平均體質量52.4(42 ～ 63) kg；平均手術年齡33.9(23 ～44)歲。所有患者診斷均符合1984年紐約診斷標準，從發(fā)病到接受THA手術時間平均13.6(7 ～ 28)年。術前均有不同程度髖關節(jié)疼痛和功能障礙，生活完全不能自理、需坐輪椅39例，部分生活自理2例；術前檢查髖關節(jié)屈曲活動度0° ～ 130°，平均2.7°(0° ～ 5.8°)，髖關節(jié)Thomas征陽性，髖關節(jié)屈曲畸形平均72.4°(64.8° ～ 81.5°)，其中6例＞80°，35例61° ～ 80°；髖關節(jié)外展位畸形32例，內(nèi)收位畸形9例。術前骨盆前后位片示：股骨干皮質薄弱，髓腔密度低，骨小梁影模糊不清。沿髂腰肌呈“人”字型分布，通過腰骶、骶髂和雙髖關節(jié)的連續(xù)骨質影，髖負重區(qū)局部骨質硬化影。術后隨訪時間平均24.6(21 ～ 32)個月。

2 圍術期準備 評估患者全身狀況、既往病史、治療史、藥物史，術前常規(guī)檢查有無內(nèi)科合并癥?？刂菩g前炎癥活動，血紅細胞沉降率＜25 mm/h，C-反應蛋白＜5 mg/L。嚴重脊柱畸形病變者，積極評估呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)功能。檢查髖關節(jié)活動度、雙下肢絕對長度、屈曲畸形及角度，評估髖關節(jié)功能。術前拍攝骨盆前后位片、髖關節(jié)側位片、脊柱正側位片，了解股骨形態(tài)、骨盆傾斜及髖關節(jié)融合情況，觀察骨量及骨質量、髖臼位置，進行模板測量，確定假體類型和手術方案。

3 手術方法 41例均行同期雙髖置換術，采用全身麻醉，取側臥位，體位架固定，常規(guī)消毒鋪單。均采用后外側切口，分離皮下軟組織并切開筋膜，切開外旋肌群暴露髖關節(jié)囊，徹底清除關節(jié)囊，顯露股骨頸。如髖關節(jié)骨性強直，無法脫位，先行股骨頸截骨，于股骨小轉子上1.0 ～ 1.5 cm處截斷股骨頸，注意頸干角變異及骨質疏松狀況，保護髖臼及周圍組織結構。用圓鑿結合髖臼銼清除髖臼內(nèi)殘留股骨頭，直至看到股骨頭與髖臼結合處。結合骨盆傾斜角度、髖臼骨量、周圍軟組織張力，調(diào)整髖臼銼方向和深度繼續(xù)擴大髖臼。髖臼發(fā)育異常者，螺釘加強固定假體。髓腔銼清除股骨髓腔稀松骨質，按常規(guī)要求置入非骨水泥型假體，適當松解髖關節(jié)周圍軟組織。復位后屈髖90°，內(nèi)旋45°，假體穩(wěn)定無脫位，脈沖槍反復沖洗術口，檢查有無活動性出血點，放置引流管，縫合外旋肌群，重建髖關節(jié)周圍軟組織并逐層關閉切口。包扎切口，敷料表面貼防水膜，擬行對側THA。雙側術后檢查髖關節(jié)活動功能，外展障礙者可行大腿根部內(nèi)側內(nèi)收肌切斷術，重建髖關節(jié)功能。

4 術后處理 術后結合引流量和髖部腫脹情況，常規(guī)引流1 ～ 3 d，靜脈滴注抗生素，口服非甾體抗炎藥物、抗凝藥物并恢復患者日?？诜幬?，激素沖擊治療者需逐日減少靜脈滴注劑量。固定術肢位置，防止過度內(nèi)收、外展、屈膝屈髖活動。術后3 d進行康復訓練，主動進行下肢肌肉舒縮及關節(jié)屈伸鍛煉，盡早扶雙拐下地行走。

5 療效評估 采用Harris評分對手術前后髖關節(jié)整體功能進行評定；比較手術前后髖關節(jié)總活動度和屈曲攣縮畸形矯正情況。

6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，對手術前后兩組數(shù)據(jù)進行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

所有患者術后臨床癥狀和髖關節(jié)功能均得到明顯改善，76髖(92.7%)疼痛輕微或消失，6髖(7.3%)疼痛較明顯，但可耐受或藥物控制；37例(90.2%)單獨行走，4例(9.8%)拄拐行走；2例(5.9%)輕微跛行，39例(94.1%)跛行較明顯；均可生活自理或部分自理。術后患者均殘留不同程度的髖關節(jié)屈曲畸形，4髖屈曲畸形＞30°，病程＞20年，手術年齡＞35歲；2髖屈曲畸形＜10°，病程＜10年，手術年齡＜25歲，術后髖關節(jié)功能改善明顯優(yōu)于病程長且手術時間較晚者。術后患者髖關節(jié)屈曲攣縮畸形術前平均72.4°(64.8° ～ 81.5°)，術后平均20.7°(8.6° ～ 36.4°)；總活動度術前平均2.7°(0° ～5.8°)，術后平均84.5°(78.7° ～ 104.5°)；Harris評分術前平均25.7分，術后平均78.1分。截止到2014年4月18日，X線片示：假體位置良好，未見假體周圍透亮區(qū)、移位及下沉。6例12髖(14.6%)可見微小軟組織鈣化影和游離骨化灶，未見BrookerⅢ、Ⅳ級異位骨化。術后患者髖關節(jié)功能改善情況見表1。

討 論

AS病程進展和發(fā)病年齡與疾病潛伏期相關，發(fā)病年齡越小、潛伏期越短，引發(fā)全身多系統(tǒng)、脊柱及外周關節(jié)病變越重，疾病控制與預后越差；施行手術時間越晚，重建關節(jié)功能越難。Braun和Pincus[4]報道AS病死率約50%，病程前10年病變最重，10年后保持一定活動性。較早出現(xiàn)髖關節(jié)受累、脊柱活動受限及外周關節(jié)炎等病變，提示AS預后不良。本組均為AS晚期合并雙髖關節(jié)屈曲畸形、功能障礙，有施行THA手術指征。

表1 THA手術前后髖關節(jié)屈曲畸形、活動度及Harris評分Tab. 1 Comparison of flexion deformity, motion and Harris score before and after THA surgery

術中見髖關節(jié)骨性強直，越接近負重區(qū)，骨質硬化越重。股骨干髓腔內(nèi)見渣土樣稀疏骨質，骨質疏松嚴重。Davey-Ranasinghe和Deodhar[5]報道AS合并骨質疏松發(fā)生率約25%，椎體骨折發(fā)生率約10%，容易引發(fā)術中骨折及脊柱椎體骨折后嚴重神經(jīng)系統(tǒng)損傷。Russell[6]認為術中骨折、假體周圍骨折及骨質溶解、假體移位與骨質疏松密切相關，積極治療骨質疏松，提升骨質量，能提高THA遠期療效。本組末次隨訪未見假體松動、下沉、移位，可能與隨訪時間過短、手術操作、假體周圍骨長入、負重行走及功能鍛煉有關。

本組平均體質量52.4 kg，均行同期雙髖置換術。術前充分評估手術耐受能力，備足血量，部分術后僅出現(xiàn)心率加快，實際血容量已嚴重降低，早期補充血容量。消毒，嚴禁肢體懸空，避免骨折。內(nèi)收位強直畸形，會陰部嚴格消毒，預防術后感染。屈曲畸形導致髖關節(jié)后方軟組織攣縮，術中注意保護后方神經(jīng)。股骨干近端狹窄，避免置入假體時股骨近端骨折或骨裂。徹底清除髖臼內(nèi)股骨頭，高志國等[7]報道THA術中誤將髖臼假體置入到未徹底清除殘留股骨頭骨質上，導致髖臼假體松動，被迫施行翻修術。徹底去除髖臼周圍增生骨質，避免術后撞擊發(fā)生。

本組THA術后髖關節(jié)功能改善均較滿意，術后重建雙髖關節(jié)功能，需做好積極康復訓練和心理準備。Dundar等[8]認為，與傳統(tǒng)的基于家庭為主的訓練模式相比，基于水中的訓練模式可更好改善疼痛、關節(jié)活動度并有效提高生活質量。控制疼痛需服用NSAIDs藥物，Beck等[9]認為，NSAIDs藥物可能影響骨折愈合，高敏體質、胃腸潰瘍或出血、肝腎功能不良者應謹慎用藥。Nystad等[10]認為應用TNF-α拮抗劑能有效改善AS預后并減輕關節(jié)炎癥反應，延長施行THA手術時間。THA手術前后堅持內(nèi)科藥物治療對AS病程控制、預后具有一定作用。

41例THA術后均殘留不同程度髖關節(jié)屈曲畸形，可能與術中軟組織松解不足、隨訪時間過短、術后功能鍛煉不夠、術后AS病程藥物控制不良及術后異位骨化(heterotopic ossification，HO)發(fā)生有關。Zhang等[11]認為，THA術后髖關節(jié)屈曲畸形可能與術前髖關節(jié)屈曲攣縮、C反應蛋白值、使用32 mm股骨頭假體及術后HO相關。12髖術后見微小軟組織鈣化影和游離骨化灶，Nilsson和Persson[12]認為，5% ～ 10% HO繼發(fā)于關節(jié)置換術后，可能與關節(jié)置換術后關節(jié)功能不良相關。THA術后發(fā)生嚴重HO的危險因素有既往手術史、肥厚性骨關節(jié)病及AS或骨質增生癥。應用NSAIDs和局部放射是治療THA術后嚴重HO主要方法。Brinker等[13]認為，AS患者術后HO發(fā)生率與其他疾病HO發(fā)生率無統(tǒng)計學差異。

41例均采用非骨水泥型假體，主要考慮施行THA手術年齡、術后髖關節(jié)功能要求、骨量保存及施行遠期翻修手術。骨水泥型假體主要適用于高齡、骨質量差、術后關節(jié)活動要求較低患者，給后期翻修造成一定困難。Polkowski等[14]認為，年輕患者進行THA手術前，必須嚴格制定方案，假體選擇及置換關節(jié)維護教育，利于THA手術遠期療效。Li等[15]認為，骨水泥型與非骨水泥型假體術后假體短期生存率無統(tǒng)計學差異，年輕患者施行非骨水泥型THA存在一定優(yōu)勢：術后骨長入可以提高假體生存率；對遠期需要翻修者，術中也不存在移除骨水泥的困擾。

本組隨訪期內(nèi)未見假體松動、移位。Xu等[16]8年隨訪結果顯示：THA術后5年假體生存率為95.9%，影響假體生存率主要因素為外傷、感染、股骨干假體周圍骨折、關節(jié)脫位、異位骨化、假體周圍骨質溶解及股骨和髖臼假體松動下沉等。Joshi等[17]報道THA術后27年假體生存率為71%，96%疼痛評分較低，29.2%髖關節(jié)功能正?；蚪咏?。Sadoghi等[18]報道THA術后翻修主要因素為無菌性松動、脫位、菌性松動、假體周圍骨折等。非骨水泥型假體生存率可能與假體涂層界面、感染和重建關節(jié)功能后肢體負重運動刺激骨長入有關，可以減少骨水泥碎屑導致的假體周圍骨質溶解，有效保留骨量。

非骨水泥型THA是治療AS晚期合并髖關節(jié)屈曲攣縮畸形的有效方法，改善髖關節(jié)疼痛、步態(tài)、畸形及功能障礙，術后假體生存率高，利于遠期關節(jié)翻修及保存骨量，盡早施行THA及堅持負重鍛煉是增強關節(jié)功能的主要途徑。

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Cementless total hip arthroplasty in ankylosing spondylitis combined with flexion contracture deformity

SONG Wei, AN Xiao, DONG Ji-yuan
Department of Orthopedics, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

DONG Ji-yuan. Email: Dongjiyuan8130@163.com

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy and surgical strategy of cementless total hip arthroplasty (THA) in patients with ankylosing spondylitis (AS) combined with flexion contracture deformity.MethodsEighty-two hip-joint lesions in 41 patients who admitted to our hospital from August 2011 to July 2012 were performed cementless THA. The average follow-up period was 24.6 months (range 21-32 months). The degree of pain, deformity, motion and function of hip-joint were compared before and after surgery. The function of hip-joint was evaluated by Harris scoring system.ResultsThe preoperative flexion contracture deformity of hip-joints was improved from 72.4o (64.8o-81.5o) to 20.7o (8.6o-36.4o) (P＜0.01) after surgery. The motion and score of hipjoints before surgery were improved from 2.7o (0o-5.8o) to 84.5o (78.7o-104.5o) (P＜0.01), 25.7 to 78.1 (P＜0.01) after surgery, respectively. No looseness and dislocation of the prosthesis was showed on final follow-up X-Ray examination.ConclusionCementless THA is the most effective treatment strategy to relieve pain and restore function for hip-joint lesions due to AS.

total hip arthroplasty; spondylitis, ankylosing; flexion contracture, deformity; ossification, heterotopic

R 681.51

A

2095-5227(2014)11-1097-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.11.005

時間：2014-07-03 10:16 網(wǎng)絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140703.1016.003.html

2014-05-11

宋偉，男，在讀碩士。研究方向：骨關節(jié)外科。Email: swxzlz@163.com

董紀元，男，碩士生導師,主任醫(yī)師，教授。Email: Do ngjiyuan8130@163.com