子宮良性疾病三種方式全子宮切除術(shù)的前瞻性隨機(jī)對照研究

夏曉平

（安徽省六安市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽 六安 237005）

子宮良性疾病三種方式全子宮切除術(shù)的前瞻性隨機(jī)對照研究

夏曉平

（安徽省六安市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽 六安 237005）

目的 對子宮良性疾病采取的三種全子宮切除的手術(shù)方式：全腹腔鏡下子宮切除術(shù)（TLH）、腹腔鏡輔助下經(jīng)陰道子宮切除術(shù)（LAVH）、非脫垂陰式子宮切除術(shù)（NDVH）進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對照研究，比較評估其臨床效果及臨床價值。方法 將90例患有子宮良性疾病需行子宮全切除手術(shù)的患者隨機(jī)分為三組，每組30例，分別采用三種手術(shù)方式的任何一種，分析和比較三組的總住院時間、不良事件、滿意度及恢復(fù)時間。結(jié)果 與 TLH和 LAVH相比，NDVH組的手術(shù)時間最短失血量最少（P＜0.05）。三組之間在不良反應(yīng)、恢復(fù)時間和術(shù)后疼痛方面無明顯差異。結(jié)論 NDVH可能是治療子宮良性疾病的一種更好的手術(shù)方式，優(yōu)于腹腔鏡下子宮切除術(shù)。但既往腹部手術(shù)史存在的黏連以及是否需要切除雙側(cè)附件，使得經(jīng)陰道操作可能受到一定限制，此時需要聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)。

全腹腔鏡下子宮切除術(shù)；腹腔鏡輔助下經(jīng)陰道子宮切除術(shù)；非脫垂陰式子宮切除術(shù)

子宮切除術(shù)是女性患者繼剖腹產(chǎn)之后最常見的重要外科手術(shù)。在美國的發(fā)生率 2004年為 5.1%［1］。子宮良性疾病行子宮切除具有多種方式，包括經(jīng)腹子宮切除術(shù)（AH）、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)（VH）及腹腔鏡下子宮切除術(shù)（LH）。腹腔鏡手術(shù)又包括腹腔鏡輔助下經(jīng)陰道子宮切除術(shù)（LAVH）及全腹腔鏡下子宮切除術(shù)（TLH）。腹腔鏡下子宮切除術(shù)（LH）經(jīng)腹子宮切除術(shù)相比，具有減少術(shù)中失血量、降低術(shù)后發(fā)病率、快速恢復(fù)、縮短住院時間、減低術(shù)后發(fā)熱率及快速恢復(fù)正?；顒拥葍?yōu)點(diǎn)，而經(jīng)陰道非脫垂子宮切除（NDVH）可能同時具備了上述優(yōu)點(diǎn)［2］。本文研究比較了NDVH、LAVH、TLH三種手術(shù)方式的術(shù)中及術(shù)后參數(shù)，比較評估其臨床效果及臨床價值。

1 材料和方法

1.1 一般資料 選取 2011年4月—2012年 6月來我院就診子宮良性病變需行子宮全切除術(shù)患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分入經(jīng)陰道非脫垂子宮切除組（NDVH），腹腔鏡輔助下經(jīng)陰道子宮切除組（LAVH）及全腹腔鏡下子宮切除組（TLH）。三組一般資料比較，差異均無顯著性。99例手術(shù)患者中，5例患者因同時切除附件排除在外（A組3例，B組2例）。目的是為了避免手術(shù)時間和失血量的結(jié)果受到干擾，從而使選擇偏倚最低化。4例患者失訪。因此本研究對90例患者進(jìn)行統(tǒng)計分析，每組30例。

表1 三組手術(shù)患者一般資料

所有患者需進(jìn)行術(shù)前子宮內(nèi)膜抽吸排除惡性腫瘤及超聲檢查估計子宮重量。子宮重量的估計根據(jù)橢球公式計算（子宮重量＝長 ×寬 ×前后徑 ×0.523）。子宮重量小于 400 g的患者作為研究對象。排除標(biāo)準(zhǔn)包括生殖器惡性腫瘤、急性盆腔炎性疾病、子宮脫垂超過 I度以及具有腹腔鏡手術(shù)禁忌證的患者。每組樣本需要30例患者。本研究篩選出 108例患者，其中99例同意簽訂書面知情同意書，這些患者需行子宮切除術(shù)，并且同意三種手術(shù)方式的任何一種。在麻醉誘

導(dǎo)前由婦科醫(yī)生隨機(jī)選擇任何一種手術(shù)方式。所有程序均由同一位婦科醫(yī)生操作進(jìn)行（即本文作者）。A組患者采用TLH即整個過程均在腹腔鏡下操作完成。B組患者采用LAVH即腹腔鏡下切斷圓韌帶、卵巢韌帶及膀胱腹膜反折內(nèi)側(cè)，其余步驟經(jīng)陰道完成。C組患者對非脫垂子宮行非腹腔鏡輔助下陰式手術(shù)，即非脫垂陰式子宮切除術(shù)。

1.2 手術(shù)步驟 腹腔鏡下子宮切除術(shù)需打4個孔。經(jīng)臍部的10 mm的孔用于置鏡，兩個5 mm孔分別位于左右髂窩進(jìn)行輔助操作，還有一個10 mm孔位于左橫側(cè)。所有電凝及切斷的步驟均在腹腔鏡下操作。輸卵管和卵巢韌帶通過電凝切斷而保留雙側(cè)附件。如需切除雙側(cè)附件，則需分離、電凝、切斷骨盆漏斗韌帶。切除的子宮經(jīng)陰道取出，殘端在腹腔鏡下縫合。

B組中，腹腔鏡部分包括電凝、切斷圓韌帶、卵巢韌帶及膀胱腹膜反折內(nèi)側(cè)端。其余步驟均經(jīng)陰道完成。通過鈍銳性分離前后反折，離斷宮骶韌帶、主韌帶及子宮動靜脈。陰道殘端用“0”號薇橋可吸收線縫合。

C組患者采用非脫垂陰式子宮切除術(shù)。切口選擇在宮頸膀胱交界處的前方，向上推開膀胱，向后打開道格拉斯窩。依次鉗夾、切斷宮骶韌帶、主韌帶、子宮動靜脈及圓韌帶和卵巢韌帶。如遇到大的子宮，在結(jié)扎子宮動脈后將子宮從中間剖開或剝除子宮肌瘤從而減小子宮體積。陰殘端采用“0”號薇橋可吸收線縫合。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄每例患者的手術(shù)參數(shù)包括：總手術(shù)時間、失血量，對其進(jìn)行對比。分別記錄手術(shù)難度、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后并發(fā)癥（如疼痛、術(shù)后發(fā)熱或感染）、總住院時間、滿意度及性功能障礙作為次要觀察指標(biāo)。病人的滿意度通過HRQOL（與生活質(zhì)量相關(guān)的健康）進(jìn)行評估。通過一種自行設(shè)計的問卷調(diào)查的方式進(jìn)行性生活障礙的評估。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用 SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。三組間連續(xù)變量的比較采用單因素方差分析，變量資料（手術(shù)時間、失血量、住院時間及恢復(fù)時間）的比較采用秩和檢驗。分類變量的比較采用 Fisher’s精確概率法，以 P ＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

90例手術(shù)均無臟器損傷，無中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)成功率為100%。對所有患者術(shù)中及術(shù)后結(jié)果進(jìn)行分析。三組手術(shù)參數(shù)見表2。

表2 三組患者手術(shù)參數(shù)

A組和 B組比較手術(shù)時間從開始切皮到縫皮結(jié)束。C組手術(shù)時間從宮頸陰道切開到最后縫合結(jié)束。本研究發(fā)現(xiàn)：與NDVH相比，TLH手術(shù)時間顯著延長；與TLH和LAVH相比，NDVH的手術(shù)時間明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.004）。失血量通過吸引器里的液體減去沖洗所用的液體量計算得出。B組和 C組中經(jīng)陰道切除子宮通過使用的紗布數(shù)量評估失血量。TLH平均失血量為（290±155）mL，LAVH為（308±130）mL，NDVH為（200±155）mL。可見LAVH和NDVH兩組比較具有顯著差異（P＝0.01）；TLH和NDVH兩組比較NDVH失血量顯著減少（P＝0.02）。與標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)陰道子宮切除術(shù)相比，腹腔鏡子宮切除術(shù)失血量更多。不排除與器械或操作的相關(guān)性。

三組的術(shù)后參數(shù)包括感染、陰道出血、發(fā)熱、疼痛、住院時間及恢復(fù)時間的比較相差不大（見表2）。術(shù)后疼痛通過一種1～10級的視覺模擬評分系統(tǒng)評估。分別在術(shù)后24 h、一周各進(jìn)行一次疼痛評分。三組中差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.8）。對三組的滿意度進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)：術(shù)后4周和3月的隨訪相似，但在術(shù)后6月，TLH和 NDVH組的術(shù)后滿意度明顯高于LAVH組（P＝0.003）。TLH和NDVH兩組的滿意度相似。

3 結(jié)論

子宮切除術(shù)是女性患者最常見的婦科手術(shù)方式。良性疾病切除子宮存在三種常見的手術(shù)方式：經(jīng)腹子宮切除術(shù)（AH）、腹腔鏡下子宮切除術(shù)（LH）及經(jīng)陰道子宮切除術(shù)（VH）。腹腔鏡下子宮切除術(shù)進(jìn)一步分為三種：腹腔鏡輔助下經(jīng)陰道子宮切除術(shù)（LAVH不包括腹腔鏡下子宮動脈結(jié)扎）、腹腔鏡下子宮切除術(shù)（包括腹腔鏡下子宮動脈結(jié)扎）及完全腹腔鏡下子宮切除術(shù)（TLH無陰道操作部分，陰道殘端縫合在腹腔鏡下完成）［3］。經(jīng)腹子宮切除術(shù)的主要缺點(diǎn)是術(shù)后恢復(fù)時間相對較長。這可能與較大的腹部傷口及開腹手術(shù)自身操作過程有關(guān)［4］。經(jīng)陰道子宮切除術(shù)具有極低的手術(shù)并發(fā)癥、極少需要輸血及術(shù)后恢復(fù)時間較短的特點(diǎn)［5］。而完全腹腔鏡下子宮切除術(shù)（TLH）及腹腔鏡輔助下經(jīng)陰道子宮切除術(shù)（LAVH）可以做開腹和非脫垂陰式子宮切除術(shù)的替代選擇。腹腔鏡具有多種手術(shù)優(yōu)點(diǎn)，尤其是解剖和病理的放大。對患者存在的優(yōu)點(diǎn)包括較小的腹部切口、縮短住院時間和恢復(fù)時間以及極低的感染和麻痹性腸梗阻的發(fā)生率。

本研究中患者的基本特征與既往研究類似。既往關(guān)于LAVH和NDVH的研究顯示：NDVH所用的手術(shù)時間明顯縮短［6］。本文的研究結(jié)果與既往研究相似，即 NDVH的平均時間明顯短于LAVH。Mattenson等人在2009年分別對TLH和NDVH進(jìn)行比較。NDVH所用的平均時間為（81±30）min，TLH為（99±25）min（P＝0.033）。本研究將三組進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)：NDVH所用手術(shù)時間最短，TLH最長（P＝0.004），這與既往研究報道相似。

對三組的失血量進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.02），NDVH組失血量最低，LAVH組最多。本實驗中 NDVH和 LAVH的平均手術(shù)失血量與既往研究相似［7］。Long等將TLH（失血量248 mL）和LAVH（失血量274 mL）兩組的失血量進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩組之間無明顯差異。本實驗中TLH 和LAVH兩組的失血量也無明顯差異。腹腔鏡手術(shù)失血量較多可能是由于通過腹腔鏡電凝設(shè)備離斷血管持續(xù)時間較長。陰式手術(shù)中血管通過血管鉗鉗夾縫合。

本實驗中三組方式均無明顯內(nèi)臟損傷。腹腔鏡子宮切除術(shù)中膀胱及輸尿管的損傷是最常見的內(nèi)臟損傷，腸道損傷一般為熱損傷，幾乎很少發(fā)生［8-9］。

本研究中，術(shù)后疼痛通過 WHO視覺模擬評分（VAS）對術(shù)后24 h進(jìn)行評估。所有患者在術(shù)后第一個24 h內(nèi)常規(guī)給予止痛劑。TLH組中2例患者（6.6%）疼痛非常嚴(yán)重，需額外給予止痛劑。LAVH組中4例患者（13.3%）于24 h后因嚴(yán)重疼痛額外應(yīng)用止痛劑。NDVH組中無 1例患者具有嚴(yán)重疼痛。三組中 90例患者總的疼痛評分及鎮(zhèn)痛藥的需要量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.7）。既往報道顯示腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后疼痛及鎮(zhèn)痛藥的需要量可能更低［6］。

三組在術(shù)后感染、陰道出血及術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生率相似。研究顯示 NDVH組的平均住院時間最短（57.6 h或2.4 d），LAVH（64.8 h）和TLH（64 h）組相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＝0.15）。LAVH組的平均恢復(fù)時間最長（21.66±10.3）d，NDVH組最短（13.8±4.9）d。TLH組為（16.4±7.6）d。隨機(jī)對照研究的Meta分析表明：經(jīng)陰道子宮切除術(shù)能夠更快恢復(fù)正?；顒樱?0］。

對患者術(shù)后6周、3月及6月進(jìn)行跟蹤隨訪比較分析性功能障礙，發(fā)現(xiàn)三組中無明顯差異。但是，既往 Long等人的研究報告顯示：LAVH組術(shù)后性交痛明顯降低，TLH組無明顯差異（P＜0.05）［11］。本實驗對術(shù)后 6周、3月及 6月患者滿意度進(jìn)行評估顯示：與 LAVH相比，術(shù)后6月的隨訪 TLH 和NDVH組具有更好的滿意度。然而，既往報道顯示這些差異在 1年后消失［7］。本研究缺乏對術(shù)后1年的跟蹤隨訪資料。

綜上所述，非脫垂陰式子宮切除術(shù)可能是一種更好的切除子宮的手術(shù)方式，它能夠縮短手術(shù)時間、減少失血量及術(shù)后恢復(fù)更快，從而患者更加滿意。然而，本研究由于樣本量較少的限制，未能比較出手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率是否存在差異。根據(jù)子宮大小、既往腹部手術(shù)史存在的黏連以及是否需要切除雙側(cè)附件，經(jīng)陰道操作可能受到一定限制，此時可能需要聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)。

在術(shù)后參數(shù)及滿意度方面，完全腹腔鏡子宮切除術(shù)與非脫垂陰式子宮切除術(shù)相似。但是 TLH具有更長的手術(shù)時間，同時需要腹腔鏡操作手術(shù)技術(shù)。

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10.3969／j.issn.1009-6469.2014.03.043

2013-09-05，

2013-11-17）