柵欄取骨與大塊取骨的臨床比較

尹 華，周忠華，劉 俊，張文超，趙銀必

（江蘇大學附屬金壇醫(yī)院骨科，江蘇 金壇 213200）

柵欄取骨與大塊取骨的臨床比較

尹 華，周忠華，劉 俊，張文超，趙銀必

（江蘇大學附屬金壇醫(yī)院骨科，江蘇 金壇 213200）

目的 對柵欄取骨與大塊取骨兩種方法進行臨床比較。方法 前瞻性分析2010年6月—2011年6月該院行各種手術需取自體髂骨的患者60例，隨機分成柵欄取骨組和大塊取骨組，比較兩組患者供骨區(qū)頑固疼痛、麻木、感染、髂骨凹陷、髂骨骨折、局部血腫、取骨區(qū)疝等術后并發(fā)癥。結(jié)果 兩組在麻木并發(fā)癥方面無統(tǒng)計學意義，而髂骨凹陷、髂骨骨折、供骨區(qū)頑固疼痛、局部血腫、取骨區(qū)疝、感染等并發(fā)癥，柵欄取骨組明顯低于大塊取骨組。結(jié)論 柵欄取骨通過重建髂骨三皮質(zhì)取骨區(qū)的骨缺損，術后并發(fā)癥少，較大塊取骨優(yōu)勢明顯，值得臨床推廣應用。

髂骨；骨移植；重建

自體髂骨具有良好的組織相容性及無免疫原性，其骨傳導及骨誘導特性較異體骨及人工合成材料也有明顯優(yōu)勢，并且可有效減少移植過程中潛在的傳播疾病風險，所以多年以來一直是治療骨缺損、骨腫瘤、脊柱及關節(jié)融合等骨科手術的首選，因此自體髂骨取骨常被認為是植骨 “金標準”［1-3］。然而傳統(tǒng)大塊取骨的方法均會造成一些并發(fā)癥，如髂骨凹陷、髂骨骨折、供骨區(qū)頑固疼痛、局部血腫、取骨區(qū)疝等，文獻報道其發(fā)生率達 24%［4］。2010年 6月—2011年6月，我科在國內(nèi)率先采用柵欄取骨法取髂骨并同期與大塊取骨法進行隨機對比研究，其并發(fā)癥大為減少，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年6月—2011年6月，我科行各種手術需取自體髂骨的患者 60例，其中男 34例，女26例，平均年齡（41.5±7.5）歲，分別用于骨缺損 26例（包括骨折缺損及良性腫瘤切除后缺損），骨不連15例，椎體融合 19例?；颊咴谌朐汉蟾鶕?jù) Excel軟件產(chǎn)生隨機數(shù)分為柵欄取骨組和傳統(tǒng)取骨組，每組各30例。

1.2 取骨方法 大塊取骨組：在髂前上棘后方2 cm以外選切口，切口大小根據(jù)切取髂骨塊大小決定，切開骨膜并行骨膜下剝離，要使剝離器盡可能緊貼骨面，防止損傷腸管等內(nèi)臟組織，同時剝離髂骨外面的肌肉，顯露髂骨翼，根據(jù)所需要骨塊大小，用骨刀直接從髂骨上切取整塊三面皮質(zhì)骨，少量骨蠟封閉骨面，逐層關閉切口，放置引流條。

柵欄取骨組：應用大塊取骨法從髂嵴行三皮質(zhì)取骨后，可見供區(qū)骨缺損，從骨缺損兩側(cè)切取用于骨缺損區(qū)域修復的三面皮質(zhì)骨片后，原來的缺損區(qū)略有增大，將從原來骨缺損區(qū)域兩側(cè)切取得三面皮質(zhì)骨呈柵欄狀橫行填于新形成的骨缺損區(qū)域，使得骨缺損區(qū)最終得以重建，進而得以愈合（圖1～4）。

1.3 觀察指標及統(tǒng)計學處理 記錄兩組患者供骨區(qū)頑固疼痛、麻木、感染、髂骨凹陷、髂骨骨折、局部血腫、取骨區(qū)疝等并發(fā)癥，采用 χ2檢驗進行比較，以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義，采用 SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學處理。

2 結(jié)果

所有病例均獲得隨訪，無不良事件發(fā)生，無病例脫漏，隨訪時間 3～20個月，平均15個月。術后并發(fā)癥比較（見表1）。兩組并發(fā)癥髂骨凹陷、髂骨骨折、供骨區(qū)頑固疼痛、局部血腫、取骨區(qū)疝、感染差異有統(tǒng)計學意義，而在麻木方面差異無統(tǒng)計學意義。

圖1 髂骨三皮質(zhì)取骨后導致供區(qū)骨缺損；圖2 從骨缺損區(qū)切取用于骨缺損修復的三皮質(zhì)骨片后，缺損區(qū)略有增大；圖3 將三皮質(zhì)骨片呈柵欄狀橫行填于骨缺損處，嵌入缺損區(qū)的松質(zhì)骨中；圖4 骨缺損區(qū)最終得以重建

表1 術后并發(fā)癥比較（例）

3 討論

自體骨移植由于具有良好的組織相容性、無排斥反應、骨誘導作用強等優(yōu)點，且骼骨近于體表，能取的骨量大，常被認為是全身最好的皮質(zhì)和松質(zhì)骨的自體植骨源，因而廣泛應用。目前國內(nèi)醫(yī)生常采用大塊取骨法獲取髂骨，雖然操作簡單，但所引出的供骨區(qū)潛在的并發(fā)癥較多，如取骨區(qū)殘留疼痛、麻木、取骨區(qū)疝、血腫形成、異位骨化、髂骨凹陷等。我院采用柵欄取骨，相關并發(fā)癥明顯減少。大塊取骨組髂骨供骨區(qū)疼痛是髂骨取骨術后最常見的并發(fā)癥［5］，但相關報道差異較大，Younger等［6］通過對239例行髂骨取骨移植的患者行回訪調(diào)查中發(fā)現(xiàn)經(jīng)大塊取骨，髂骨取骨區(qū)疼痛的發(fā)生率為2.5%，而Summers等［7］對290例因腰椎融合手術而行大塊髂骨取骨的患者隨訪發(fā)現(xiàn)取骨區(qū)疼痛的發(fā)生率高達49%，而我們采用大塊取骨取骨區(qū)疼痛的發(fā)生率為20%，這介于兩者之間，大塊取骨疼痛發(fā)生原因主要考慮：（1）膜的附著點的破壞；（2）取骨切口處隱形瘢痕的形成；（3）感覺神經(jīng)的損傷，術后形成神經(jīng)瘤；（4）三皮質(zhì)取骨后髂嵴平滑的輪廓被破壞，殘留的取骨后殘端對附近組織的刺激；（5）取骨區(qū)的異位骨化。而我們采用柵欄取骨，經(jīng)隨訪無供骨區(qū)頑固疼痛，分析其原因主要柵欄取骨組由于骨缺損區(qū)獲得重建，取骨切口處隱形瘢痕的形成大為減少，同時異位骨化較少，且基本無取骨后殘端，對附近組織的刺激較少，也可能與柵欄取骨技術較新，取骨過程相對比較小心有關。本研究顯示柵欄取骨組，在髂骨凹陷、髂骨骨折、局部血腫、取骨區(qū)疝、感染等并發(fā)癥均低于大塊取骨組。分析原因：髂嵴是整個髂骨中相對較堅硬的部分，對維持髂骨力學穩(wěn)定性具有重要作用，大塊取骨由于三皮質(zhì)取骨靠近髂嵴且取骨塊又較大，勢必使髂前上棘基底部過窄，而髂前上棘有腹股溝韌帶及縫匠肌附著，在它們的牽拉應力下很容易導致髂前上棘的撕脫骨折，柵欄取骨骨缺損區(qū)獲得重建，因此無髂骨骨折并發(fā)癥的發(fā)生，同時由于柵欄取骨重建后，相關殘腔很小或幾乎沒有，因此無局部血腫形成、取骨疝、感染等并發(fā)癥。我們認為，當取骨大于2 cm時，采用柵欄取骨，有效地重建髂骨三皮質(zhì)取骨區(qū)的骨缺損，可防止腹股溝區(qū)出現(xiàn)明顯可見的畸形，使骨缺損區(qū)愈合的同時恢復髂骨外形，且不需要置入內(nèi)固定物，因而也減少了治療費用，值得推廣。

［1］ Dimitriou R，Mataliotakis GI，Angoules AG，et al.Complications following autologous bone graft harvesting from the iliac crest and using the RIA：a systematic review［J］.Injury，2011，42（Suppl 2）：S3-15.

［2］ Myeroff C，Archdeacon M.Autogenous bone graft：donor sites and techniques［J］.J Bone Joint Surg Am，2011，93（23）：2227-2236.

［3］ Schwartz CE，Martha JF，Kowalski P，et al.Prospective evaluation of chronic pain associated with posterior autologous iliac crestbone graft harvest and its effect on postoperative outcome［J］.Health Qual Life Outcomes，2009，7：49.

［4］ 邱 勇，劉 臻，王 斌，等.脊柱前路手術髂前嵴取骨并發(fā)癥相關分析［J］.中國脊柱脊髓雜志，2007，17（8）：584-587.

［5］ Delawi D，Dhert WJ，Castelein RM，et al.The incidence of donor site pain after bone graft harvesting from the posterior iliac crest may be overestimated：a study on spine fracture patients［J］.Spine （Phila Pa 1976），2007，32（17）：1865-1868.

［6］ Younger EM，Chapman MW.Morbidity at bone graft donor sites ［J］.J Orthop Trauma，1989，3（3）：192-195.

［7］ Summers BN，Eisenstein SM.Donor site pain from the ilium.A complication of lumbar spine fusion［J］.J Bone Joint Surg Br，1989，71（4）：677-680.

A clinical comparison between the fence taking bone and large pieces of the graft

YIN Hua，ZHOU Zhong-hua，LIU Jun，et al
（Department of Orthopaedics，Jintan Hospital of Jiangsu University，Jintan，Jiangsu 213200，China）

Objective To compare the clinical results between the fence taking bone and large pieces of the graft.Methods Prospective analysis was made of 60 patients with all kinds of operation in which ilium conducted from June 2010 to June 2011 should be taken from the body.The patients were randomly assigned into fence taking bone group and large pieces of the graft group.We compared two groups of patients in bone area persistent pain，numbness，infection，ilium sag，iliac fracture，local hematoma，and bone-taken hernia and other postoperative complications.Results Two groups had no statistical significance in terms of numbness，but as for iliac gag，iliac fracture，persistent pain for bone area，local complications such as hematoma，infection，bone area hernia，fence taking bone group had lower rates than the large pieces of graft group.Conclusions Through the reconstruction of bone defect in iliac cortical bone area fence taking bone graft has advantages of less postoperative complications，which is worthy of clinical popularization and application.

iliac bone；bone transplantation；reconstruction

10.3969／j.issn.1009-6469.2014.03.027

2013-09-02）