經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中低體溫對(duì)術(shù)后恢復(fù)影響的觀察研究

何 龍，范連慧，王 軍，劉 龍，高子健，李 昕

（沈陽軍區(qū)總醫(yī)院泌尿外科，遼寧 沈陽 110840）

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中低體溫對(duì)術(shù)后恢復(fù)影響的觀察研究

何 龍，范連慧，王 軍，劉 龍，高子健，李 昕

（沈陽軍區(qū)總醫(yī)院泌尿外科，遼寧 沈陽 110840）

目的 該文通過對(duì)經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)病人圍手術(shù)期情況的對(duì)比觀察，探討保持體溫對(duì)手術(shù)病人術(shù)后情況的影響。方法對(duì)沈陽軍區(qū)總醫(yī)院2011年12月—2012年11月實(shí)施經(jīng)皮腎鏡手術(shù)患者共112例進(jìn)行觀察。采用隨機(jī)雙盲法分為兩組，每組56例。觀察組：麻醉開始后，除術(shù)野以外身體部分覆蓋雙層大單外，還加蓋充氣式保溫毯，將溫度調(diào)節(jié)至36～40℃，直到手術(shù)結(jié)束，術(shù)中使用沖洗液及靜脈輸液均加溫至37℃。對(duì)照組：術(shù)野以外身體部分覆蓋雙層大單，術(shù)中使用沖洗液及靜脈輸液不作特殊處理。觀察兩組手術(shù)結(jié)束后麻醉蘇醒時(shí)間，麻醉后寒戰(zhàn)發(fā)生，麻醉后躁動(dòng)發(fā)生情況。結(jié)果 兩組蘇醒時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。對(duì)照組手術(shù)后寒戰(zhàn)39例，觀察組手術(shù)后寒戰(zhàn)9例，兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.01）。對(duì)照組手術(shù)后躁動(dòng)27例，觀察組手術(shù)后躁動(dòng)6例，兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論 該研究通過對(duì)112例手術(shù)病人圍手術(shù)期情況的觀察，發(fā)現(xiàn)低體溫可以延長(zhǎng)術(shù)后蘇醒時(shí)間，并使術(shù)后出現(xiàn)寒戰(zhàn)和低血壓的機(jī)會(huì)大大增加。

全麻；圍手術(shù)期；低體溫；保溫；病人安全

在經(jīng)皮腎鏡碎石（percutaneous nephrolithotomy lithotomy，PCNL）手術(shù)中，因治療的需要，給病人輸注大量沖洗液，這些外來的液體通常溫度較低，如果在沒有經(jīng)過相應(yīng)處理的情況下就給病人進(jìn)行輸注，會(huì)明顯降低病人的體溫。機(jī)體在正常情況下，通過體溫調(diào)節(jié)中樞保持產(chǎn)熱和散熱的平衡以達(dá)到體溫的相對(duì)穩(wěn)定。但在創(chuàng)傷或麻醉狀態(tài)下體溫可隨環(huán)境溫度而改變，麻醉削弱中樞體溫調(diào)節(jié)功能，在全麻藥物或區(qū)域阻滯麻醉下，肌肉震顫受抑制，不能因此產(chǎn)生熱量。同時(shí)，血管收縮反應(yīng)也因揮發(fā)性麻醉劑的舒張血管作用而減弱，致使體熱丟失，導(dǎo)致低溫，而相應(yīng)的低體溫可能會(huì)造成一系列對(duì)圍手術(shù)期恢復(fù)及預(yù)后造成不良的影響，如延遲麻醉蘇醒，術(shù)后住院時(shí)間延長(zhǎng)等。目前醫(yī)務(wù)人員對(duì)圍手術(shù)期低溫的危害性尚認(rèn)識(shí)不足。所以重視病人圍手術(shù)期低溫的發(fā)生具有重要意義，可減少手術(shù)中、手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本文通過對(duì)經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)病人圍手術(shù)期情況的對(duì)比觀察，探討保持體溫對(duì)手術(shù)病人術(shù)后情況的影響，說明避免圍手術(shù)期低體溫的對(duì)病人安全的重要性，指導(dǎo)日常的臨床工作。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科2011 年12月—2012年11月實(shí)施 PCNL手術(shù)患者年齡、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、輸液量、輸血量、出血量、沖洗量、尿量、手術(shù)開始時(shí)溫度均無明顯差異的病例入組，以上影響因素有明顯差異的排除，最終入組的病人共112例，年齡 24～90歲，男72例，女 40例。全部采用氣管插管全麻。麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定 0.1 mg·kg-1，芬太尼 3～5 μg·kg-1，依托咪酯 0.1～0.3 mg·kg-1，維庫溴銨0.1 mg·kg-1氣管插管，術(shù)中持續(xù)吸入異氟醚和氧化亞氮，問斷給予維庫溴銨和芬太尼維持麻醉。采用隨機(jī)雙盲法將112例患者分為兩組，每組56例。

1.2 方法 觀察組：麻醉開始后，除術(shù)野以外身體部分覆蓋雙層大單外，還加蓋充氣式保溫毯，將溫度調(diào)節(jié)至 36～40℃，直到手術(shù)結(jié)束，術(shù)中使用沖洗液及靜脈輸液均加溫至37℃。對(duì)照組：術(shù)野以外身體部分覆蓋雙層大單，術(shù)中使用沖洗液及靜脈輸液不作特殊處理。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察研究對(duì)象的一般情況具有可比性。觀察手術(shù)結(jié)束后麻醉蘇醒時(shí)間，麻醉后寒戰(zhàn)發(fā)生，麻醉后躁動(dòng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)資料使用 SPSS17.0進(jìn)行處理，兩組計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，單向有序列聯(lián)表等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉蘇醒時(shí)間 對(duì)照組 30 min內(nèi)蘇醒13例（23.2%），30～60 min蘇醒22例（39.3%），60 min以上蘇醒21例（37.5%）；觀察組30 min內(nèi)蘇醒17例（30.4%），30～60 min蘇醒37例（66.1%），60 min以上蘇醒2例（3.5%）。兩組經(jīng)過單項(xiàng)有序列聯(lián)表等級(jí)資料秩和檢驗(yàn)，P＜0.01。兩組在蘇醒時(shí)

間上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.2 麻醉后寒戰(zhàn) 對(duì)照組手術(shù)后寒戰(zhàn) 41例（73.2%），觀察組手術(shù)后寒戰(zhàn)9例（16.1%），兩組數(shù)據(jù)有顯著性差異（P＜0.01，表2）。

表 1 麻醉蘇醒時(shí)間［例（%）］

表 2 麻醉后寒戰(zhàn)［例（%）］

2.3 麻醉后躁動(dòng) 對(duì)照組手術(shù)后躁動(dòng) 27例（48.2%），觀察組手術(shù)后躁動(dòng)6例（10.7%），兩組數(shù)據(jù)有顯著性差異（P＜0.01）。

表 3 麻醉后躁動(dòng)［例（%）］

3 討論

在全身麻醉的狀態(tài)下，身體調(diào)節(jié)溫度的能力降低，這可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)中低體溫的出現(xiàn)。正常情況下，人體的核心溫度只在一個(gè)很小的范圍內(nèi)變化（約 ±0.2°C）［1-2］，超出這個(gè)范圍身體就會(huì)反應(yīng)性的觸發(fā)保護(hù)機(jī)能引起血管收縮或血管舒張。當(dāng)病人處于全身麻醉的狀態(tài)下，體溫的變化范圍就會(huì)明顯擴(kuò)大為一般情況下的大約20倍（約 ±4.0℃），從而使得體溫的狀況更易受到外界因素的影響。所以很多相關(guān)因素例如手術(shù)室溫度，大面積的皮膚或組織暴露，低溫液體沖洗灌注液等都有可能造成術(shù)中低體溫的出現(xiàn)。

對(duì)術(shù)中低體溫的相關(guān)研究顯示，在圍手術(shù)期適當(dāng)?shù)谋鼗蚣訜幔軌驕p少術(shù)后并發(fā)癥，改善病人的術(shù)后恢復(fù)情況［3-5］，即便是在操作時(shí)間較短的手術(shù)中，這一作用也是明顯的，因?yàn)橥ㄟ^研究發(fā)現(xiàn)，生理體溫的變化實(shí)際上在麻醉誘導(dǎo)的開始階段就已經(jīng)出現(xiàn)了。此時(shí)保護(hù)體溫的機(jī)制主要是由于周圍血管收縮，組織機(jī)體核心的熱量向外周組織散失。這一過程對(duì)整個(gè)機(jī)體的功能都會(huì)產(chǎn)生作用［6］，對(duì)整個(gè) PCNL手術(shù)的過程和預(yù)后都有重要的影響。

3.1 PCNL圍手術(shù)期病人出現(xiàn)低體溫可能原因分析 麻醉、肌肉松弛后機(jī)體產(chǎn)熱減少，抑制體溫調(diào)節(jié)的防御反應(yīng)。全麻藥、吩噻嗪類均可抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，肌松藥降低肌肉張力，皮膚血管擴(kuò)張等使機(jī)體易受環(huán)境溫度影響，引起體溫下降。

術(shù)中使用了大量未加溫的沖洗液，并從靜脈途徑補(bǔ)充了一定量的未加溫液體。有報(bào)道，輸注1 L晶體或膠體液可致 16 Kcal丟失［7］，輸注量越大，體溫下降愈明顯。

術(shù)中全身皮膚暴露，熱量丟失多。

手術(shù)間內(nèi)溫度因頻繁使用空調(diào)致溫度過低且手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)。有報(bào)道顯示，全麻手術(shù)時(shí)間小于 3 h，65%～80%的病人體溫可大于 36℃，反之全麻手術(shù)時(shí)間大于3 h，且室溫低于21℃，患者體溫往往小于36℃，這種影響在年長(zhǎng)和體弱病人中更易發(fā)生［8］。

3.2 PCNL圍手術(shù)期低體溫對(duì)病人存在的危害

3.2.1 呼吸系統(tǒng) 對(duì)呼吸的影響包括抑制低氧性肺血管收縮，致肺內(nèi)分流增加，抑制低氧性呼吸驅(qū)動(dòng)并增加肺血管阻力。體溫下降，可引起術(shù)后寒顫，組織耗氧增加，低溫下血紅蛋白對(duì)氧的親和力增加，不利于氧的釋放。體溫每降低1℃，血紅蛋白對(duì)氧的親和力將增加 5.7%，故容易造成組織缺氧［9］。

3.2.2 心血管系統(tǒng) 低溫可抑制心肌收縮，導(dǎo)致心輸出量下降，血壓下降，體溫在33℃以下時(shí)可使心房至心室的傳導(dǎo)減慢，PR和 QT間期延長(zhǎng)，心律不規(guī)則甚至出現(xiàn)房顫可能，體溫降低時(shí)，外周循環(huán)阻力增加，心肌做功和心肌組織耗氧增加，由此可能引起心肌缺血和心律失常，低溫可使外周血管收縮，由此可掩蓋血容量不足。待復(fù)溫時(shí)血管擴(kuò)張容易發(fā)生低血壓，甚至復(fù)溫性休克，對(duì)照組低血壓發(fā)生率高達(dá) 56.7%也證明了這一點(diǎn)。對(duì)于已患心腦血管病的高危手術(shù)病人，低溫可使其圍手術(shù)期并發(fā)心腦血管意外的危險(xiǎn)因素增加［10］。

3.2.3 血液系統(tǒng) 低溫使血小板數(shù)量減少，功能抑制。低溫還抑制凝血因子活性，使出血時(shí)間（BT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、部分活化凝血酶原時(shí)問（APTT）延長(zhǎng)［4］。

3.2.4 免疫系統(tǒng) 體溫下降可抑制機(jī)體免疫功能。已證實(shí)低溫病人的白細(xì)胞介素生成減少，中性粒細(xì)胞吞噬能力下降和血漿皮質(zhì)醇升高。低溫促使體內(nèi)促炎癥細(xì)胞因子和抗炎癥細(xì)胞因子的平衡失調(diào)，降低手術(shù)病人的免疫力，增加術(shù)后傷口感染和肺部感染的發(fā)生，延長(zhǎng)病人住院時(shí)間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［11］。

3.2.5 物質(zhì)代謝 低溫可抑制生化代謝酶活性，肝臟功能下降，可致所有麻醉藥物代謝和排泄時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致術(shù)后蘇醒延遲，機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)。

3.3 PCNL術(shù)后低體溫的防治措施

3.3.1 提高溫度 提高環(huán)境溫度保持手術(shù)室有合適的溫度和濕度，減少熱量的丟失。給病人加蓋毯子，減少病人暴露的范圍。必要時(shí)使用電熱毯，但應(yīng)注意防止皮膚的燙傷。

3.3.2 加熱液體 在PCNL術(shù)中需使用大量沖洗液，所以應(yīng)對(duì)沖洗液進(jìn)行預(yù)處理，加熱至常溫或略高的溫度，防止過冷的沖洗液降低身體的中心溫度。同時(shí)，輸入溫暖的液體有助于提高機(jī)體深部溫度，可將要輸注的液體放置于恒溫箱加熱，但恒溫箱溫度設(shè)置不可高于正常體溫，在輸注過程中也可使用輸液加溫器。

3.3.3 熱化空氣 熱化氣體利用呼吸蒸發(fā)器加熱吸入氧氣，預(yù)防呼吸道散熱，減少深部溫度的下降。

3.3.4 加強(qiáng)監(jiān)測(cè) 加強(qiáng)必要的監(jiān)測(cè)，定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)、循環(huán)動(dòng)力、尿量，并連續(xù)監(jiān)測(cè)體溫，ECG示波和描記。機(jī)械控制呼吸時(shí)可隨時(shí)監(jiān)測(cè)PO2、PCO2，以指導(dǎo)復(fù)溫全過程的綜合救治。

本研究通過對(duì)112例PCNL手術(shù)病人圍手術(shù)期情況的觀察，發(fā)現(xiàn)低體溫可以延長(zhǎng)術(shù)后蘇醒時(shí)間，并使術(shù)后出現(xiàn)寒戰(zhàn)和低血壓的機(jī)會(huì)大大增加。圍手術(shù)期低體溫狀態(tài)，普遍存在于臨床實(shí)踐中，低體溫的情況可能對(duì)病人機(jī)體的各個(gè)系統(tǒng)造成難以預(yù)料的損害，對(duì)血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等損傷尤其顯著。臨床觀察，能明顯影響病人術(shù)后的麻醉恢復(fù)，如蘇醒時(shí)間，意識(shí)恢復(fù)情況，出現(xiàn)寒戰(zhàn)等情況，同時(shí)能增加術(shù)后感染的機(jī)會(huì)［12］。低體溫使得手術(shù)的副損傷機(jī)會(huì)大大增加，是手術(shù)病人術(shù)后恢復(fù)中一個(gè)重要的問題。目前臨床上，醫(yī)務(wù)人員常常將圍手術(shù)期的注意力集中在手術(shù)操作控制病人出血，麻醉用藥量、出入量等這些常規(guī)因素上，對(duì)此體溫保護(hù)并不重視，很多時(shí)候忽略了相應(yīng)的處理，使得術(shù)后病人出現(xiàn)了一些異常的情況。所以我們應(yīng)該重視術(shù)中、術(shù)前、術(shù)后的保溫處理，特別是PCNL術(shù)中需對(duì)體腔輸注大量沖洗液，常常使得病人恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，“微創(chuàng)”效果打了折扣。圍術(shù)期處理需注意細(xì)節(jié)，如術(shù)前在病人消毒前，要給病人覆蓋棉被，術(shù)中對(duì)可能出現(xiàn)低體溫的情況，常規(guī)對(duì)沖洗液進(jìn)行預(yù)處理，有條件可應(yīng)用加熱毯，或?qū)κ中g(shù)室空氣進(jìn)行適當(dāng)加溫。在完成對(duì)穿刺通道的處理后，及時(shí)以保溫措施覆蓋皮膚?？傊ㄟ^本研究中的一些結(jié)果，提示我們?cè)诮窈蟮呐R床診療工作中，對(duì) PCNL圍術(shù)期低體溫的情況加以重視，并積極的調(diào)控，施加有益的控制措施，提高病人在圍術(shù)期的安全性。

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10.3969／j.issn.1009-6469.2014.03.019

2013-09-21，

2013-11-08）

遼寧省自然基金資助（No 2013020221）

李 昕，男，副主任醫(yī)師，研究方向：泌尿系結(jié)石，E-mail：lixinshenyang＠gmail.com