手助腹腔鏡與開放手術(shù)活體供腎切取術(shù)的臨床研究

成柯 劉煉 王強(qiáng) 李晨星 趙于軍 張盛 明英姿

腎移植是目前治療終末期腎病的最佳方法。隨著等待移植患者數(shù)量的增加，供腎短缺已嚴(yán)重阻礙腎移植的發(fā)展，親屬活體腎移植在目前及將來的一段時(shí)間內(nèi)仍將是腎移植的一個(gè)重要組成部分。隨著腹腔鏡活體供腎切取術(shù)(laparoscopic living donor nephrectomy，LDN)的應(yīng)用，供者術(shù)后恢復(fù)更快，同時(shí)避免了術(shù)后遺留巨大的手術(shù)疤痕［1］。但目前我國多數(shù)醫(yī)院顧慮LDN 對供者風(fēng)險(xiǎn)以及較長的學(xué)習(xí)曲線，多數(shù)仍采取傳統(tǒng)的開放手術(shù)活體供腎切取術(shù)(open donor nephrectomy，ODN)。我們認(rèn)為，手助腹腔鏡活體供腎切取術(shù)(hand-assisted laparoscopic living donor nephrectomy，HLDN)能很好地均衡腹腔鏡取腎及開放取腎的優(yōu)點(diǎn)及風(fēng)險(xiǎn)。因此，回顧性分析并比較中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院移植中心開展HLDN和ODN 兩種術(shù)式的臨床資料，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組

2004 年1 月至2013 年11 月期間，我中心共完成341 例親屬活體腎移植，均為自愿捐獻(xiàn)，供、受者關(guān)系以父母捐獻(xiàn)給子女為主。受者平均年齡(35 ±15)歲，其中男性211 例(61. 88%)，女性130 例(38.12%)，原發(fā)病為:原發(fā)性腎小球腎炎(301 例，88.27%)，糖尿病腎病(14 例，4.11%)，高血壓腎病(13 例，3.81%)。嚴(yán)格按照我國《人體器官移植條例》［2］進(jìn)行倫理審核、上報(bào)，獲得批準(zhǔn)后進(jìn)行臨床操作。所有供者的選擇標(biāo)準(zhǔn)參照荷蘭阿姆斯特丹“活體腎移植國際論壇”發(fā)布的指南中供者選擇的原則、美國和歐洲潛在供者選擇和評估指南及我國制定的活體腎移植指南［3-4］，均無高血壓、心臟病、糖尿病、肺結(jié)核、急慢性腎炎、遺傳性疾病及腫瘤病史，無精神心理疾病及家族史。供、受者ABO 和Rh 血型相同或相合，群體反應(yīng)性抗體均陰性，淋巴細(xì)胞毒交叉配合試驗(yàn)＜10%。

使用雙血漿法99mTc-DTPA 血漿清除率測定供者腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate，GFR)。早期以O(shè)DN 為主，在雙側(cè)腎臟GFR 大致相等的情況下，優(yōu)先選擇左腎;左腎GFR 明顯高于右側(cè)時(shí)，選擇右腎。HLDN 組全部選擇左腎為手術(shù)側(cè)，若同時(shí)合并多種影響手術(shù)操作因素(多于2 支復(fù)雜血管、既往腹部手術(shù)史、CT 血管成像示腎血管畸形)情況時(shí)，行ODN。根據(jù)供者手術(shù)方式的不同，將供者分為HLDN 組(103 例)和ODN 組(238 例)，兩組供者一般資料和術(shù)前血清肌酐水平見表1。

表1 HLDN 組與ODN 組供者術(shù)前一般資料比較()

表1 HLDN 組與ODN 組供者術(shù)前一般資料比較()

注:HLDN. 手助腹腔鏡活體供腎切取術(shù);ODN. 開放手術(shù)活體供腎切取術(shù)

兩組供者均常規(guī)麻醉誘導(dǎo)后實(shí)施手術(shù)。術(shù)后予芬太尼20 μg/kg、昂丹司瓊8 mg 靜脈自控鎮(zhèn)痛，供者可根據(jù)疼痛程度每隔8 小時(shí)自主決定是否靜脈使用非甾體抗炎藥(氟比洛芬酯50 mg/次)。受者術(shù)后常規(guī)采用環(huán)孢素(或他克莫司)+ 嗎替麥考酚酯+潑尼松三聯(lián)免疫抑制方案抗排斥反應(yīng)治療。

1.2 手術(shù)方法(均以左腎為例)

1.2.1 HLDN 組手術(shù)方法

麻醉成功后，供者右側(cè)臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。在腹正中線臍上2 cm 處做一長約6 cm 直切口，逐層切開進(jìn)腹，放置手助器。分別于臍下2 cm及左腎下極平面左側(cè)腹直肌外緣處置直徑10 ～12 mm穿刺套管，左手通過手助器進(jìn)行腹腔內(nèi)操作，右手操作超聲刀。用超聲刀切開左側(cè)側(cè)腹膜至腹膜后間隙，顯露左腎。游離腎下極，在腰大肌前分離左輸尿管和左生殖腺靜脈，沿輸尿管及生殖腺靜脈向腎門方向游離。逐步游離左腎靜脈至足夠長度，依次結(jié)扎左生殖腺靜脈、腰靜脈和左腎上腺中央靜脈。于左腎靜脈后上方游離左腎動(dòng)脈，充分游離至腹主動(dòng)脈開口平面。游離左腎，于輸尿管遠(yuǎn)端距左腎下極10 cm 處上鈦夾后離斷，見有清亮尿液溢出后分別用2 枚Hem-o-lok 及鈦夾阻斷左腎動(dòng)脈及左腎靜脈遠(yuǎn)腎端后，依次用分離剪離斷，用自制腎袋從手助器中將左腎完整取出。創(chuàng)面徹底止血，檢查結(jié)腸系膜有無破損，酌情放置腹腔引流管，逐層縫合切口。

1.2.2 ODN 組手術(shù)方法

麻醉成功后，供者右側(cè)臥位，升高腰橋，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。取左肋緣下2 cm 腹直肌左側(cè)至第12左肋尖做一長10 ～15 cm 的弧形切口，依次切開皮膚、皮下組織、背闊肌、腹外斜肌、下后鋸肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌至腹膜后間隙。打開左腎周筋膜，沿左腎表面游離左腎上極。在腰大肌前分離輸尿管，沿輸尿管向上游離至腎盂，游離左腎下極。分離左腎靜脈，分別以1 號絲線結(jié)扎左生殖腺靜脈、腰靜脈分支及左腎上腺中央靜脈。游離左腎動(dòng)脈至腹主動(dòng)脈平面。于左腎下極約10 cm 處提起輸尿管予以離斷，以4 號、7 號絲線雙重結(jié)扎輸尿管遠(yuǎn)端殘端。血管阻斷鉗分別阻斷左腎動(dòng)脈、左腎靜脈，摘取供腎。以4 號絲線結(jié)扎腎蒂殘端，以7 號絲線先縫扎再結(jié)扎腎動(dòng)脈殘端，以5-0 prolene 線連續(xù)縫合腎靜脈殘端。確切止血、放置腹膜后引流管1 根，逐層關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)供者觀察指標(biāo):比較HLDN 組和ODN 組供者手術(shù)時(shí)長、切口長度、供腎熱缺血時(shí)間、腎動(dòng)脈長度、腎靜脈長度、術(shù)中失血量、圍手術(shù)期芬太尼用量、術(shù)后非甾體抗炎藥(non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)用量和術(shù)后恢復(fù)勞動(dòng)天數(shù)。術(shù)后48 h 使用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)法評估兩組供者疼痛程度，評分范圍0 ～10 分，0 分表示無痛，10 分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。術(shù)后隨訪供者恢復(fù)情況，并于術(shù)后7 d、1 個(gè)月復(fù)查腎功能。

(2)受者觀察指標(biāo):測定受者術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后1 個(gè)月血清肌酐水平，并觀察其發(fā)生移植物功能延遲恢復(fù)(delayed graft function，DGF)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。連續(xù)變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，采用t 檢驗(yàn)進(jìn)行比較。分類變量用百分比來表示，采用Fisher 確切概率法進(jìn)行比較。P ＜0. 05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 HLDN 組和ODN 組供者術(shù)中情況

HLDN 組供者切口長度為(6.0 ±0.4)cm ，小于ODN 組切口長度(13.5 ±1.0)cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t =73.56，P ＜0.05)。ODN 組供者術(shù)中失血量為(151 ± 24)mL，多于HLDN 組供者(45 ±12)mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t =42.56，P ＜0.05)。兩組供者手術(shù)時(shí)長、供腎熱缺血時(shí)間、腎動(dòng)脈長度以及腎靜脈長度相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.39，1.70，0.00 和1.85，P 均＞0.05)。詳見表2。

2.2 HLDN 組和ODN 組供者術(shù)后情況

103 例HLDN 組供者中有102 例(99.03%)順利完成手術(shù)，1 例(0.97%)主動(dòng)中轉(zhuǎn)開放(術(shù)中發(fā)現(xiàn)脾大、腎蒂及腎上極被脾遮擋顯露困難)，中轉(zhuǎn)開腹后手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)順利，無其他并發(fā)癥發(fā)生。所有供者術(shù)中均無臟器損傷，術(shù)后均無切口感染和切口疝，術(shù)后2 ～3 d 拔除引流管。術(shù)后發(fā)生肺部感染1 例(0.97%，103)。

238 例ODN 組供者均成功完成手術(shù)，術(shù)中均無臟器損傷，術(shù)后3 ～5 d 拔除引流管;術(shù)后7 d 內(nèi)切口感染1 例(0.42%)、脂肪液化2 例(0.84%);2 例(0.84%)術(shù)后24 h 內(nèi)引流管血性液體增多，行原腰部切口探查示腎上腺處小靜脈出血，予重新縫扎止血后恢復(fù)順利。

表2 HLDN 組與ODN 組供者術(shù)中資料比較

表2 HLDN 組與ODN 組供者術(shù)中資料比較

注:HLDN. 手助腹腔鏡活體供腎切取術(shù);ODN. 開放手術(shù)活體供腎切取術(shù)

分組 例數(shù) 手術(shù)時(shí)長(min)切口長度(cm)供腎熱缺血時(shí)間(min)腎動(dòng)脈長度(cm)腎靜脈長度(cm)術(shù)中失血量(mL)HLDN 組供者 103 124 ±40 6.0 ±0.4 2.1 ±0.5 2.5 ±0.3 3.5 ±0.3 45±12 ODN 組供者 238 112 ±35 13.5 ±1.0 2.0 ±0.5 2.5 ±0.2 3.6 ±0.3 151 ±24 t 值1.39 73.56 1.70 0.00 1.85 42.56 P 值＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

HLDN 組供者術(shù)后48 h VAS 為(2.3 ±0.6)分，低于ODN 組(3.9 ±0.9)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=16.52，P ＜0.05)。HLDN 組供者圍手術(shù)期芬太尼用量、術(shù)后NSAIDs 用量分別為(1. 7 ± 0. 2)mg 和(22 ±33)mg，均低于ODN 組用量［(1.9 ±0.2)mg和(47 ±42)mg］，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.48 和5.37，P 均＜0.05)。HLDN 組和ODN 組供者術(shù)后恢復(fù)勞動(dòng)天數(shù)分別為(23 ±10)d 和(44 ±15)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t =13.00，P ＜0.05)。兩組供者術(shù)后7 d、1 個(gè)月血清肌酐水平相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.76 和0.00，P 均＞0.05)。詳見表3。

2.3 HLDN 組和ODN 組受者術(shù)后情況

HLDN 組和ODN 組受者術(shù)前血清肌酐水平分別為(1 110 ±302)μmol/L 和(1 095 ±321)μmol/L，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t =0.40，P ＞0.05)。HLDN 組受者術(shù)后7，30 d 血清肌酐水平分別為(106 ±106)μmol/L和(109 ±84)μmol/L，ODN 組受者術(shù)后7，30 d 血清肌酐水平分別為(118 ±115)μmol/L 和(120 ±99)μmol/L，兩組受者術(shù)后同一時(shí)間點(diǎn)比較，血清肌酐水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t =0. 90 和0.98，P 均＞0.05)。

術(shù)后HLDN 組和ODN 組各有1 例(0.97%和0.42%)受者發(fā)生DGF，兩組受者發(fā)生DGF 比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P =0.513)。給予血液透析等綜合治療，術(shù)后2 周內(nèi)移植腎功能均恢復(fù)正常，無移植腎失功。

1 例(0.42%，238)ODN 組受者術(shù)后3 個(gè)月死于重癥肺部感染合并急性排斥反應(yīng)，死亡時(shí)移植腎已失功，1 例(0.42%)發(fā)生術(shù)后尿漏，1 例(0.42%，238)因術(shù)后1 個(gè)月移植腎動(dòng)脈狹窄并栓塞切除移植腎。HLDN 組術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)無移植物丟失。術(shù)后6 個(gè)月，HLDN 組和ODN 組受者移植腎存活率分別為100.00%和99.16%。

3 討 論

有研究表明，親屬活體腎移植的遠(yuǎn)期效果好于尸體腎移植［5］。在歐美和日本，活體腎移植數(shù)量已經(jīng)超過尸體腎移植［6］。但對健康個(gè)體實(shí)施非治療性的侵襲性手術(shù)，仍然有悖于醫(yī)療中的無害原則。因此，術(shù)前必須對供者進(jìn)行嚴(yán)格的評估、篩選和倫理審查［7］。醫(yī)療操作中對手術(shù)安全性的保證，術(shù)后對供者提供最好護(hù)理，使其盡快恢復(fù)變得越來越重要。

手助腹腔鏡的應(yīng)用，減輕了活體腎移植供者術(shù)后疼痛，減少并發(fā)癥，顯示出極大的優(yōu)越性。與傳統(tǒng)腹腔鏡相比，HLDN 有如下優(yōu)點(diǎn):(1)增加了手部的精細(xì)操作與觸覺，可以隨時(shí)通過觸感判斷移植腎灌注情況，以調(diào)整術(shù)中液體管理，從而更好地保護(hù)供腎;(2)以手代替器械直接游離、牽拉組織，減少了腎血管、輸尿管及腹腔臟器的損傷，通過循生殖腺靜脈解剖腎靜脈，減少了腎靜脈的損傷，同時(shí)更有利于腰靜脈顯露及處理;(3)利用超聲刀及絲線結(jié)扎處理各支腰靜脈及腎上腺靜脈，減少了腎靜脈損傷及出血，且一旦出現(xiàn)出血等特殊情況，能迅速用手控制，確保術(shù)野清晰，增加了手術(shù)的安全性。

表3 HLDN 組與ODN 組供者術(shù)后資料比較

表3 HLDN 組與ODN 組供者術(shù)后資料比較

注:HLDN. 手助腹腔鏡活體供腎切取術(shù);ODN. 開放手術(shù)活體供腎切取術(shù);VAS. 視覺模擬評分;NSAIDs. 非甾體抗炎藥

分組 例數(shù) 術(shù)后48 h VAS(分)圍手術(shù)期芬太尼用量(mg)術(shù)后NSAIDs用量(mg)術(shù)后恢復(fù)勞動(dòng)天數(shù)(d)術(shù)后7 d 血清肌酐(μmol/L)術(shù)后1 個(gè)月血清肌酐(μmol/L)103 2.3 ±0.6 1.7 ±0.2 22 ±33 23 ±10 100 ±22 85 ±18 ODN 組供者 238 3.9 ±0.9 1.9 ±0.2 47 ±42 44 ±15 96 ±18 85 ±14 t 值HLDN 組供者16.52 8.48 5.37 13.00 1.76 0.00 P 值＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

雖然有觀點(diǎn)認(rèn)為手助腹腔鏡是純腹腔鏡的過渡階段，但筆者認(rèn)為在其他破壞性手術(shù)(如病變器官切除)中可能如此，就活體親屬供腎切取而言，除了安全考慮外，還必須有足夠大小的切口以利于快速、無損傷取出供腎，而HLDN 正好兼顧了上述優(yōu)點(diǎn)。有文獻(xiàn)報(bào)道HLDN 也有其弊端，主要集中在傷口并發(fā)癥及腸道并發(fā)癥發(fā)生率增加［8］，但是我們目前尚未觀察到。在本研究中，HLDN 組供者切口長度、術(shù)中失血量、術(shù)后48 h VAS、恢復(fù)勞動(dòng)天數(shù)、圍手術(shù)期芬太尼用量以及術(shù)后NSAIDs 用量，均少于ODN 組。

一般來說，活體腎移植供者術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率很少超過2%，嚴(yán)重的心理后遺癥也非常少見［9］。供者外科手術(shù)引起的并發(fā)癥主要包括肺不張(7.4%)、切口感染(4.3%)、氣胸(1.5%)、出血(0.9%)、肺炎(0.9%)、切口血腫(0.6%)、尿路感染(0.3%)及手術(shù)死亡(0.03%)等，長期風(fēng)險(xiǎn)主要涉及供腎切取手術(shù)對供者腎功能及血壓的影響，主要表現(xiàn)為高血壓及微量蛋白尿的出現(xiàn)，以及慢性腎病的發(fā)生［10］。在本研究中，ODN 組供者術(shù)后切口感染1 例(0.42%)，切口脂肪液化2 例(0.84%)，術(shù)后出血通過外科止血2 例(0.84%)，無其他手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。HLDN 組供者均無術(shù)中臟器損傷，其中 主 動(dòng) 中 轉(zhuǎn)1 例(0. 97%)，肺 部 感 染1 例(0.97%)，無術(shù)后切口感染及其他嚴(yán)重并發(fā)癥，各種并發(fā)癥累計(jì)發(fā)生低于同類報(bào)道，充分顯示了該術(shù)式的安全性。

2004 年，荷蘭阿姆斯特丹活體腎移植國際論壇的研究報(bào)告中指出，活體腎移植供者術(shù)后腎功能與對照者(健康兄弟姐妹)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，二者高血壓及蛋白尿發(fā)生率相似，該研究表明健康活體供腎不會(huì)增加腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)［11］。但本研究不足之處在于缺乏進(jìn)一步對HLDN 組供者腎功能更長期的隨訪觀察。有研究表明，HLDN 與ODN 兩種術(shù)式，受者移植物功能的恢復(fù)無明顯差異［12］，與本研究結(jié)果一致。本研究HLDN 組與ODN 組供者術(shù)后7 d、1 個(gè)月血清肌酐水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩組供者腎功能恢復(fù)具有可比性。

HLDN 能很好地平衡腹腔鏡取腎及開放手術(shù)取腎的優(yōu)點(diǎn)及風(fēng)險(xiǎn)，易于掌握，可成為親屬活體供腎切取術(shù)式的一種可靠選擇。

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