腫瘤科醫(yī)生的終級(jí)目的和追求

腫瘤科醫(yī)生的終級(jí)目的和追求

劉端祺教授現(xiàn)任《癌癥康復(fù)》雜志副主編，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)副秘書長(zhǎng)、康復(fù)部主任，北京癌癥康復(fù)與姑息專業(yè)委員會(huì)主任委員。近十余年主要從事腫瘤的綜合治療，尤其是腫瘤的姑息治療。

腫瘤科醫(yī)生的追求和人文素養(yǎng)應(yīng)當(dāng)表現(xiàn)在不只是簡(jiǎn)單地追問患者的“生存”，更要追問這是“何種生存”！

晚年的愛因斯坦面對(duì)上世紀(jì)中葉科學(xué)技術(shù)迷信的泛濫，憂心忡忡地指出，這是一個(gè)“手段日臻完善，但目標(biāo)日趨紊亂”的時(shí)代。反觀今天的醫(yī)學(xué)、今天的腫瘤治療，我們是不是也要大聲疾呼：“在日臻完善的腫瘤診療手段面前，請(qǐng)不要忘記醫(yī)生的終級(jí)目標(biāo)和追求。”在全國(guó)腫瘤防治宣傳周活動(dòng)中，記者采訪了中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)副秘書長(zhǎng)、北京軍區(qū)總醫(yī)院腫瘤科主任醫(yī)師劉端祺教授。劉教授認(rèn)為，既然醫(yī)學(xué)是以善良憫人之心強(qiáng)健人的身心體魄，提高人的幸福指數(shù)為己任的，醫(yī)生終級(jí)目標(biāo)和追求的答案應(yīng)當(dāng)是、也只能是讓患者生活得更幸福！

記者：數(shù)據(jù)顯示，2010年北京戶籍人口共報(bào)告惡性腫瘤新發(fā)病例3.7萬多例，相當(dāng)于平均每天約有104人被確診為癌癥。中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)已經(jīng)把今后幾年全國(guó)腫瘤防治宣傳周的主題確定為“科學(xué)抗癌，關(guān)愛生命”。在您看來，在“科學(xué)抗癌”的道路上，最需要解決的緊迫問題是什么？

劉教授：毫無疑問，需要解決的最緊迫的問題是全民腫瘤防治知識(shí)的普及，提高全民對(duì)科學(xué)抗癌的認(rèn)知度。我國(guó)在上世紀(jì)中葉還是一個(gè)癌癥發(fā)病率較低的國(guó)家，但最近30多年來，癌癥的發(fā)病率呈直線上升的趨勢(shì)。自2007年起，癌癥已經(jīng)超過心腦血管疾病，躍居北京市居民死因的第一位，全國(guó)也是如此。要“科學(xué)抗癌”，首先就要科學(xué)地認(rèn)識(shí)癌癥。在發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)，能夠治愈的腫瘤患者已占半數(shù)以上。仔細(xì)分析這些治愈病例，不難發(fā)現(xiàn)，腫瘤病灶的早期發(fā)現(xiàn)和手術(shù)的及時(shí)切除對(duì)腫瘤治愈率的提高貢獻(xiàn)最大；而晚期腫瘤真正治愈的為數(shù)并不很多。顯然，“預(yù)防為主”醫(yī)療體制的確立、科學(xué)知識(shí)的普及是早期腫瘤及時(shí)發(fā)現(xiàn)并得以治愈的關(guān)鍵所在；高端醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用尚居其次，而且必須以全民腫瘤防治意識(shí)的提高為前提。就是說，“科學(xué)抗癌”的第一要?jiǎng)?wù)是防癌和早期發(fā)現(xiàn)癌。

記者：如果癌癥已經(jīng)進(jìn)入晚期，在“關(guān)愛生命”方面，您認(rèn)為存在的主要問題是什么？

劉教授：醫(yī)患溝通一直是我國(guó)醫(yī)療實(shí)踐中的薄弱環(huán)節(jié)。就在前幾天還有一位逝者家屬對(duì)我說：逝者得病五、六年，住院十多次，沒有一位醫(yī)生向患者及家屬談“結(jié)局”（死亡）。治療過程像電視連續(xù)劇，總是在說下集更精彩，就是不說主人公將要死亡。確實(shí)，我們對(duì)“優(yōu)生”講得多，對(duì)“優(yōu)逝”不大關(guān)注。通常的情況是，面對(duì)即將不治的患者和充滿悲戚的親友，醫(yī)護(hù)人員往往既不會(huì)說也不知該怎么做。只是把一般的臨床常規(guī)治療、護(hù)理模式的原則“移植”到臨終處置，在一系列看似嚴(yán)謹(jǐn)?shù)募夹g(shù)操作中，使死亡時(shí)的諸如心臟按壓、種種插管注射措施等都成了“表演”和“儀式”。此時(shí)，醫(yī)生滿腦子想的都是怎么搶救、怎么履行知情同意、怎么讓家屬簽字、怎么寫死亡記錄，甚至怎么防范“醫(yī)鬧”，使本來可以充滿人情味和人性光輝的莊重時(shí)刻，演化成醫(yī)患關(guān)系緊張的特殊危險(xiǎn)期，催生了醫(yī)療糾紛，結(jié)果只能是醫(yī)護(hù)很累，家屬抱怨，社會(huì)不堪。

進(jìn)入21世紀(jì)后，世界衛(wèi)生組織（WHO）指出，惡性腫瘤是慢性疾病。也就是說，不應(yīng)急于求成，幻想醫(yī)學(xué)的“藥到病除”，醫(yī)生的“妙手回春”。要適當(dāng)?shù)?、理性地選擇治療手段，使放化療等抗癌治療使用在患者有望受益的階段，避免“生命不息，放化療不止”；要因勢(shì)利導(dǎo)，掌握“拐點(diǎn)”，讓以患者舒適為目的的姑息治療逐漸走上前臺(tái)，在對(duì)生命的關(guān)懷上發(fā)揮越來越大的作用。

記者：當(dāng)獲知身患絕癥時(shí)，每個(gè)腫瘤患者都感到自己意外地步入了生命“倒計(jì)時(shí)”的行列，第一位的感覺就是恐懼和絕望。特別是面對(duì)終末期癌癥患者，如何才能幫助他們正確地、科學(xué)地面對(duì)癌癥？

劉教授：記得在我國(guó)深圳舉辦的國(guó)際抗癌聯(lián)盟大會(huì)上，一項(xiàng)針對(duì)全球42個(gè)國(guó)家、約4萬人參與的“對(duì)腫瘤的悲觀態(tài)度調(diào)查”發(fā)現(xiàn)，發(fā)展中國(guó)家對(duì)癌癥更容易持悲觀消極的態(tài)度。其具體數(shù)據(jù)為：高收入國(guó)家14%、中等收入國(guó)家31%、低收入國(guó)家33%，中國(guó)則高達(dá)43%。高收入國(guó)家生活條件較好，人們本應(yīng)該對(duì)生活更加眷戀，但他們并不懼怕腫瘤，原因在于他們對(duì)腫瘤及其發(fā)展趨勢(shì)有所了解，而恐懼則是因?yàn)椴涣私?，或了解以后?duì)它無能為力。

“癌癥不等于死亡”是一種善良愿望的表達(dá)，對(duì)鼓勵(lì)病人培育良好的心態(tài)，戰(zhàn)勝癌癥有正面作用。但我們應(yīng)避免病人由此產(chǎn)生一種不切實(shí)際的希望，不敢直面死亡。所以，應(yīng)該向病人說明什么是癌癥，并結(jié)合我國(guó)國(guó)情及病人的家庭情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)摹稗o世教育”?！跋蛩蓝笔俏覀兠總€(gè)人的生活狀態(tài)。正因?yàn)槲覀兠總€(gè)人都必然死亡，生命才顯得無比珍貴，需要得到珍惜；每個(gè)人都希望自己活得精彩，活得幸福；同時(shí)寬容和敬畏別人的生命。既然我們每個(gè)人都在“向死而生”，那為什么還要讓癌癥患者回避死亡這個(gè)話題呢？

2009年美國(guó)臨床腫瘤年會(huì)（ASCO）主席理查德對(duì)與會(huì)的腫瘤界同行們說過一句話：“我們要學(xué)會(huì)與患者溝通，實(shí)現(xiàn)癌癥醫(yī)療個(gè)體化，涉及如何與患者溝通的問題?；颊呤侨硕皇墙y(tǒng)計(jì)表。作為腫瘤醫(yī)生，我們的主要職責(zé)一直是治療患者，而不只是疾病本身?！币虼?，醫(yī)護(hù)人員不但要提供醫(yī)療技術(shù)方面的照護(hù)，還需要對(duì)患者及其家屬施以一定的帶瘤生存情況下的“存世教育”，乃至面對(duì)死亡的“辭世教育”，特別是后者。近些年，和大陸文化背景近似的臺(tái)灣同行正在大力推行“把辭世教育做到事前”，并取得成效。避免了患者突然出現(xiàn)認(rèn)知障礙或進(jìn)入昏迷狀態(tài)、失去行為能力時(shí)，不能明了或簽署遺囑等文件的內(nèi)容意義，遺留倫理及法律問題；也做到了在不可避免的死亡過程來臨時(shí)，醫(yī)學(xué)照護(hù)既理性有序又充滿尊嚴(yán)，盡量使臨終患者從容欣慰，無所牽掛。

記者：“最后一個(gè)月花掉一生80%醫(yī)藥費(fèi)”的狀況，講的就是對(duì)晚期癌癥患者非理性的、“無害也無效”的過度治療。很多癌癥患者在受盡折磨后，還是落了個(gè)“人財(cái)兩空”的結(jié)局。有些患者及其家屬因此有些抱怨。除了追求治療，癌癥患者還應(yīng)該追求什么？

劉教授：絕大多數(shù)腫瘤科同道對(duì)患者是關(guān)心的。大家按世界公認(rèn)的方案，至少按國(guó)內(nèi)的共識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，實(shí)施精細(xì)的治療和嚴(yán)密的觀察，盡可能將腫瘤患者納入一系列調(diào)查數(shù)據(jù)之中，對(duì)諸如預(yù)期存活時(shí)間、治療的反應(yīng)率、疾病進(jìn)展時(shí)間和死亡率等數(shù)據(jù)，都進(jìn)行了嚴(yán)格的數(shù)理統(tǒng)計(jì)。我們?yōu)橐粋€(gè)新藥能延長(zhǎng)患者1～2個(gè)月的生命而歡欣鼓舞，認(rèn)為讓患者又多了一線希望，盡管這個(gè)藥的售價(jià)可能相當(dāng)于患者一年乃至幾年的工資?？傊?，我們?cè)谝粠樵傅嘏Α盀榛颊吆谩?。但我們也發(fā)現(xiàn)，這種“好”是有嚴(yán)重缺陷的，患者未必領(lǐng)情。

記得有一位病人在博客里寫道：“雖然醫(yī)生天天加班，手機(jī)一刻也不敢關(guān)機(jī)，是很累，但你們不能理解我們生命被延長(zhǎng)后的苦衷。能不能放下你們冰冷的刀剪，放棄你們職業(yè)性的套話，人性化一點(diǎn)，釋放一點(diǎn)親切和溫馨，問問我們真正需要什么？比如，過問一下我的痛和苦、我的妻和母、我的生和死……”由此看來，僅靠藥物、技術(shù)來戰(zhàn)勝腫瘤遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，腫瘤治療還需要人文關(guān)懷。

最近的一項(xiàng)對(duì)醫(yī)院服務(wù)滿意度的調(diào)查結(jié)果很有意思：住院患者對(duì)醫(yī)生護(hù)士服務(wù)的滿意度高于對(duì)治療總體和對(duì)就醫(yī)整體環(huán)境的滿意度，二者相差約20個(gè)百分點(diǎn)。北京癌癥康復(fù)與姑息專業(yè)委員會(huì)去年對(duì)癌痛治療現(xiàn)狀的調(diào)查也呈現(xiàn)類似的結(jié)果：患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員服務(wù)的滿意度高于對(duì)止痛治療效果的滿意度。這個(gè)“肯定個(gè)體服務(wù)，否定整體理念”的調(diào)查結(jié)果說明，患者看到了我們的付出和努力，但對(duì)當(dāng)今落后的醫(yī)療理念仍有不滿與抱怨，其中不乏使人啞然失笑又需要深思的調(diào)侃：“只有侃足球時(shí)我才能忘記我的病，看足球是我的最大樂趣和幸福。醫(yī)生查房像官樣文章，太程序化了。為什么只問哪不舒服，不說說讓人高興的事情，不聊聊昨天的足球賽？”

記者：每天只盯著自己瘤子的大小，患者的生活看似苦澀而無望。您卻提出癌癥患者的“幸福感”，這是基于怎樣的考慮？

劉教授：如果有人直截了當(dāng)?shù)財(cái)嘌浴暗昧税┌Y還有什么幸?？裳浴保[瘤科醫(yī)生當(dāng)然不贊成。但在臨床實(shí)踐中，我們想到過癌癥患者感受幸福的權(quán)利了嗎？我們?yōu)榛颊邉?chuàng)造過享受幸福的機(jī)會(huì)嗎？我們?cè)谡n堂上和研究課題中，光顧過患者的“幸福指數(shù)”嗎？我們?cè)诓v中不乏對(duì)患者痛苦的記載，但是否記載過、關(guān)心過患者對(duì)幸福的感受和追求呢？

與剛剛“戴上癌癥帽子”的患者談“幸福感”自然是荒唐殘酷的，然而，問題在于，我們是不是與此同時(shí)也不知不覺地陷入了另一個(gè)誤區(qū)：認(rèn)為這個(gè)新的癌癥患者從此便與幸福無緣，幸福已經(jīng)是離他而去的“過去時(shí)”，他將從此進(jìn)入一個(gè)被剝奪了幸福感的特殊群體。為了不讓他“想不開”，受到“不良刺激”導(dǎo)致心理失衡，我們甚至要以極大的“愛心”伙同患者家屬編織一些“善意的謊言”，既小心地避免在他面前談及“癌癥”，也小心地避免談及“幸?！保?yàn)檫@兩個(gè)詞“相克”，“腫瘤患者不宜”。

癌癥患者，起碼一部分癌癥患者即使知道自己將不久于人世，仍然在執(zhí)著地識(shí)別、規(guī)避醫(yī)院、醫(yī)生、現(xiàn)行的落后的醫(yī)療理念給自己可能造成的傷害；同時(shí)，仍然在執(zhí)著地追求屬于自己的那份幸福。這個(gè)幸?？赡芎軌延^、很宏大，甚至明顯不可能實(shí)現(xiàn)也不愿放棄，就是要為斯而生，直至為斯而死；這個(gè)幸福也許只需舉手之勞，很小，微不足道，微小到一場(chǎng)球賽、一張照片，乃至一碗媽媽親手做的湯面。所有這些，都不容我們忽視，因?yàn)樗玛P(guān)患者的幸福。

一般認(rèn)為，腫瘤科醫(yī)生有兩大任務(wù)——延長(zhǎng)患者的生命和減輕患者的痛苦。但這似乎是不夠的，醫(yī)生的良知和人文素養(yǎng)應(yīng)當(dāng)表現(xiàn)在不只是簡(jiǎn)單地追問患者的“生存”，更要追問這是“何種生存”。在生存和肉體無痛苦之上，還應(yīng)有一種更高的追求，那就是人類對(duì)幸福的共同追求。反觀今天的醫(yī)學(xué)、今天的腫瘤治療，同樣面臨著愛因斯坦曾經(jīng)憂慮的“手段日臻完善”，但“目標(biāo)日趨紊亂”的現(xiàn)狀。既然醫(yī)學(xué)是以善良憫人之心強(qiáng)健人的身心體魄，提高人的幸福指數(shù)為己任的，我們是不是也要大聲疾呼：醫(yī)生的終級(jí)目的和追求，應(yīng)當(dāng)是、也只能是讓患者生活得更幸福！

總之，我們要把預(yù)防腫瘤、早期發(fā)現(xiàn)腫瘤放在首位，畢竟這才是醫(yī)患雙方的最大幸福；一旦得了腫瘤，無論醫(yī)生還是病人，也都不要放棄對(duì)幸福的追求，畢竟幸福有著多維度多層次的內(nèi)涵。

（來源：健康報(bào)）