右美托咪定復(fù)合依托咪酯在無痛宮腔鏡檢查中的應(yīng)用

吳繼敏 樊理華 章玲賓 金林飛 浙江省麗水市人民醫(yī)院 麗水 323000

右美托咪定復(fù)合依托咪酯在無痛宮腔鏡檢查中的應(yīng)用

吳繼敏 樊理華 章玲賓 金林飛 浙江省麗水市人民醫(yī)院 麗水 323000

無痛宮腔鏡檢查術(shù)；右美托咪定；依托咪酯

宮腔鏡檢查術(shù)由于創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，且可在直視下進行手術(shù)操作，現(xiàn)已廣泛用于婦科疾病的診斷及非癌性子宮內(nèi)病變的治療。但是擴宮和子宮操作可引起嚴(yán)重的疼痛[1]，疼痛刺激引起患者四肢掙動，影響手術(shù)操作難度，增加手術(shù)風(fēng)險，甚至引起反射性的迷走神經(jīng)亢進，出現(xiàn)惡心嘔吐，冷汗，心率減慢，甚至心跳驟停等不良反應(yīng)。右美托咪定具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用，還能抑制手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)，對心肺影響輕微，復(fù)合用于全身麻醉可減少其他麻醉藥的用量，減少不良反應(yīng)，循環(huán)更穩(wěn)定，能為患者提供更好的麻醉方案[2]，有利于內(nèi)鏡檢查術(shù)的順利進行。筆者將小劑量右美托咪定復(fù)合依托酯用于宮腔鏡檢查術(shù)，觀察其有效性及使用安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年1月—2012年12月在本院行無痛宮腔鏡檢查術(shù)患者200例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡21～58歲。隨機分為右美托嘧啶復(fù)合依托咪酯組（DE組）100例，年齡21～57歲，平均（35.6±7.1）歲；體質(zhì)量42～68kg，平均（54.6±9.1）kg；手術(shù)時間10～17min，平均（14.4±2.7）min；依托咪酯組（E組）100例，年齡22～58歲，平均（36.1±8.1）歲；體質(zhì)量44～67kg，平均（53.9±7.2）kg；手術(shù)時間12～18min，平均（15.1±3.2）min。兩組年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時間等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2病例排除標(biāo)準(zhǔn) ①孕婦及哺乳期婦女；②呼吸系統(tǒng)疾病患者；③體質(zhì)指數(shù)＞30kg/m2、嚴(yán)重鼾癥；④心臟病及高血壓患者；⑤ASAⅢ～V級。

1.3方 法 所有患者術(shù)前常規(guī)禁食12h、禁飲4h，兩組患者入室前均肌肉注射阿托品0.5mg，入室后常規(guī)開放外周靜脈，輸入乳酸林格液。常規(guī)面罩持續(xù)吸氧（氧流量3L/min），采用多功能監(jiān)護儀監(jiān)測平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）。DE組手術(shù)開始前0.2μg/（kg·min）靜脈微量泵注右美托咪定，總量0.2μg/kg，消毒完成后再0.2mg/（kg·min）靜脈注射依托咪酯0.2mg/kg，待患者睫毛反射消失，呼之不應(yīng)后開始手術(shù)，根據(jù)內(nèi)鏡操作進展情況及患者體動反應(yīng)，酌情追加依托咪酯劑量4～6mg。E組手術(shù)開始前靜脈微量泵注0.9%生理鹽水5mL依托咪酯使用方法相同。術(shù)中連續(xù)監(jiān)測氧飽和度（SpO2）、心率（HR）和平均動脈壓（MAP）至蘇醒，采用BIS監(jiān)測麻醉深度。術(shù)中當(dāng)SpO2下降至90%以下時，視為呼吸抑制，托下頜關(guān)節(jié)必要時面罩加壓人工輔助呼吸，維持SpO2在正常范圍。如術(shù)中HR低于50次/min時，則靜注阿托品0.5mg提升心率，必要時可重復(fù)注射，BP低于基礎(chǔ)血壓30%以上，予麻黃素5～10mg靜脈注射升壓。手術(shù)由同一組醫(yī)師完成，麻醉均由操作熟練的高年資醫(yī)師實施。

1.4觀察指標(biāo) ①記錄患者術(shù)前（T0）、注射右美托咪定或安慰劑后即刻（T1）、注射依托咪酯后（T2）、宮腔內(nèi)操作時（T3）、檢查結(jié)束時（T4）各個時刻點的MAP、HR、SpO2變化；②記錄手術(shù)時間、依托咪酯總用量、可喚醒時間（停用依托咪酯至呼喚姓名可使之睜眼時間）、肌陣攣（四肢肌肉不自主顫動）及體動等不良反應(yīng)以及手術(shù)醫(yī)師滿意度；③蘇醒后30min詳細(xì)詢問患者滿意度、下腹痛、惡心嘔吐的發(fā)生率。術(shù)后送麻醉恢復(fù)室繼續(xù)觀察，待患者完全清醒，各項生命體征平穩(wěn)，無頭暈、惡心及嘔吐等不適癥狀，由麻醉醫(yī)師護送患者回病房。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用Χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗和單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組不同時間點MAP、HR、SpO2值比較 兩組不同時間點MAP、HR、SpO2值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組不同時間點MAP、HR、SPO2比較（）

表1 兩組不同時間點MAP、HR、SPO2比較（）

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2.2兩組依托咪酯總用量、可喚醒時間比較 DE組依托咪酯總用量、喚醒時間明顯小于E組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；DE組術(shù)中體動、肌陣攣、術(shù)后下腹痛發(fā)生率低于E組（P均＜0.05），術(shù)者及患者滿意度更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2～3。

表2 兩組依托咪酯總量、可喚醒時間比較（）

表2 兩組依托咪酯總量、可喚醒時間比較（）

注：與E組比較，*P＜0.05

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表3 兩組術(shù)中體動、肌陣攣、術(shù)后下腹痛及滿意度比較 例

3 討論

無痛宮腔鏡檢查不僅可以最大限度減輕患者痛苦，也使術(shù)者在無痛、鎮(zhèn)靜的條件下手術(shù)操作更方便，有利于對病灶仔細(xì)觀察和治療，避免意外損傷發(fā)生；同時消除了患者緊張、焦慮情緒，減少惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，使患者安全、及早離院。傳統(tǒng)的方法采用單純丙泊酚靜脈麻醉，但由于其對循環(huán)和呼吸系統(tǒng)均有明顯的抑制作用，表現(xiàn)為劑量依賴性，無鎮(zhèn)痛作用，同時還受輸注速度的影響[3]，靜脈注射痛也是其缺憾之一[4]。

依托咪酯是一種臨床常用的速效、超短效非巴比妥類靜脈麻醉藥，具有起效迅速、作用強、血流動力學(xué)穩(wěn)定、安全性大、麻醉深度容易控制等優(yōu)點，且停藥后蘇醒完全迅速，注射部位疼痛發(fā)生率低，廣泛用于麻醉誘導(dǎo)，它對患者耐受性和操作醫(yī)師及操作效果都具有積極正面的影響[5]。但依托咪酯缺乏鎮(zhèn)痛作用，并可引起肌陣攣（肌肉震顫或不自主肌運動）、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，術(shù)前輔助應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物不僅可以降低依托咪酯用量，減少上述不良反應(yīng)的的發(fā)生，患者麻醉效果更滿意。

右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有中樞性抗交感作用，能產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用，同時具有一定的鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用，對呼吸幾無抑制，還具有心、腎和腦等器官的保護作用，復(fù)合用于全身麻醉，可減少麻醉藥及其他鎮(zhèn)靜類藥物用量，更少發(fā)生不良反應(yīng)[6]。右美托咪定能有效維持患者可喚醒的鎮(zhèn)靜，降低患者的應(yīng)激。但隨著劑量的上升血流動力學(xué)改變程度加大，恢復(fù)時間延長但并不伴隨著鎮(zhèn)靜程度的加深[7]。研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定對血流動力學(xué)的影響，受劑量和給藥速度的影響，大劑量快速輸注首先可引起短暫的血壓升高和心率降低，隨后因中樞性抗交感作用和增強迷走神經(jīng)活性作用使血壓降低和心率減慢，右美托咪定不同的使用劑量導(dǎo)致了其效果評價不一[8]。臨床上右美托咪定常用的劑量為0.5～1.0μg/kg，本研究采用0.2μg/kg劑量，遠(yuǎn)低于臨床常用劑量，定義為小劑量使用，不會對無痛宮腔鏡實施帶來時間耽擱，操作簡單。研究顯示，兩組各個時間點MAP、HR、SpO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這與我們選擇了小劑量的右美托咪定有關(guān)，尚未觀察到過度鎮(zhèn)靜病例。右美托咪定與其他鎮(zhèn)靜催眠藥的作用機制不同，可產(chǎn)生自然非動眼睡眠，在一定劑量范圍內(nèi)機體的喚醒系統(tǒng)功能仍然存在。本研究結(jié)果顯示，DE組依托咪酯總用量、喚醒時間小于E組（P＜0.05），患者體動反應(yīng)、術(shù)后下腹痛發(fā)生率明顯降低（P＜0.05），患者及手術(shù)醫(yī)生滿意度更高，表明右美托咪定具有輔助全身麻醉的強效作用，可提供更加穩(wěn)定的血流動力學(xué)及更優(yōu)的麻醉效果。與E組比較，DE組患者肌陣攣發(fā)生率明顯降低，表明復(fù)合應(yīng)用右美托咪定，可以減少依托咪酯所致的肌陣攣，與趙曉紅等[9]研究一致，可能與其減少了依托咪酯的總用量有關(guān)，也可能與右美托咪定提供的持續(xù)鎮(zhèn)靜作用有關(guān)。

綜上所述，麻醉誘導(dǎo)前以小劑量右美托咪定復(fù)合依托咪酯乳劑用于無痛宮腔鏡檢查術(shù)麻醉效果好，血流動力學(xué)穩(wěn)定，減少術(shù)后下腹痛發(fā)生率，并可減輕依托咪酯乳劑的不良反應(yīng)，是一種安全有效、醫(yī)患雙方均滿意的麻醉方式。

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2013-07-06