經(jīng)傷椎椎弓根四釘法治療單椎體骨折臨床研究

謝 偉 留成勝 浙江省衢州市中醫(yī)院 衢州 324000

經(jīng)傷椎椎弓根四釘法治療單椎體骨折臨床研究

謝 偉 留成勝 浙江省衢州市中醫(yī)院 衢州 324000

脊柱骨折；單椎體；椎弓根螺釘；內(nèi)固定；四釘法

胸腰椎單椎體骨折目前常用短節(jié)段椎弓根螺釘固定，療效較滿意[1]，即將椎弓根螺釘置入與傷椎相鄰的上、下正常脊椎中，然后固定融合兩個運動單元。為減少固定融合節(jié)段，減低相鄰節(jié)段間盤的退變發(fā)生率，我院應(yīng)用經(jīng)傷椎椎弓根四釘法內(nèi)固定技術(shù)治療36例胸腰椎單椎體骨折患者，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

選擇2007年10月—2011年10月我院骨科病房收治的胸腰椎骨折患者36例為研究對象，其中男24例，女12例，年齡16～67歲，平均42.5歲；致傷原因：交通事故傷9例，高處墜落傷20例，壓砸傷7例；患者均有胸腰背部痛及活動受限，部分患者局部明顯后凸畸形、可觸及棘突間隙增寬；骨折部位：胸椎骨折18例，T10 2例，T11 7例，T12 9例；腰椎骨折18例，L1 14例，L2 4例；按AO分型：A1型4例，A2型9例，A3型16例，B2型7例?；颊咝g(shù)前脊髓神經(jīng)功能按Frankel分級：A級2例，B級3例，C級9例，D級7例，E級15例。術(shù)前均行X線片、CT及MRI檢查，所有患者均為單一椎體骨折，且骨折椎的椎弓根結(jié)構(gòu)完整，有一側(cè)終板完整。

2 治療方法

MRI顯示脊髓硬膜完整、椎管狹窄率＜25%且無脫位患者采用硬膜外麻醉，MRI顯示脊髓硬膜破裂或椎管狹窄率＞25%或有脫位患者采用氣管插管麻醉。俯臥“U”型墊上或軟墊墊于胸部與恥骨聯(lián)合位置懸空胸、腹部，C型臂X線機透視下定位傷椎，以傷椎骨折終板為中心行后正中切口，常規(guī)顯露傷椎及相鄰椎骨的關(guān)節(jié)突。固定節(jié)段選擇：單椎體骨折，上終板骨折，選擇固定傷椎與傷椎上一椎體。骨折置釘方法：上位椎體置釘采用weinstein定位法；傷椎進針點取上關(guān)節(jié)突外緣垂線與橫突上緣交界處置釘。下終板骨折，選擇固定傷椎與傷椎下一椎體，傷椎下位椎體置釘采用weinstein定位法；傷椎進針點取體上關(guān)節(jié)突外緣垂線與橫突上1/3與下2/3交界處置釘。骨折伴有神經(jīng)癥狀病例，術(shù)前通過結(jié)合CT及MRI影像學(xué)資料選擇切除壓迫較重側(cè)部分椎板，對突入椎管的骨塊采用椎管打平器錘擊、推頂骨折塊達(dá)到復(fù)位，骨塊復(fù)位困難時待置入椎弓根螺釘撐開后再試行推頂或從側(cè)方潛挖少許骨質(zhì)，再回壓推頂復(fù)位，去除突入椎管的小游離骨塊。復(fù)位后神經(jīng)剝離器探查脊髓受壓松解情況。行固定節(jié)段椎體后外側(cè)關(guān)節(jié)突或橫突間植骨。探查脊髓、神經(jīng)根無壓迫，無血腫、軟化等情況后，沖洗、置引流管、逐層縫合關(guān)閉切口，結(jié)束手術(shù)。

術(shù)后臥床休息，預(yù)防感染、消腫、激素等對癥治療，根據(jù)切口引流量于術(shù)后24～48h內(nèi)拔出引流管，12～14天拆線。術(shù)后10天行“五點式”腰背肌功能鍛煉，1個月后在胸腰支具保護下活動，3個月內(nèi)避免彎腰、負(fù)重等。分別于術(shù)后3天，1、3、6個月及1年復(fù)查拍攝X線片。

觀察指標(biāo)：不同階段分別測量計算術(shù)前、術(shù)后椎體壓縮百分比及脊柱后突畸形值，查看骨折復(fù)位及骨質(zhì)丟失情況。具體測量方法：在X線側(cè)位片上測量傷椎前緣高度，以骨折椎上、下相鄰椎體前緣高度平均值為骨折椎體正常高度，計算傷椎前緣高度丟失值與正常高度比值、脊柱后凸畸形（Cobb角）。術(shù)后3～12個月對脊髓功能正常的患者觀察有無腰背痛及腰椎活動障礙情況。

統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0軟件進行t檢驗。

3 治療結(jié)果

本組36例手術(shù)均獲成功，手術(shù)時間70～200min，平均120min；術(shù)中出血300～700mL，平均550mL。術(shù)中C臂機透視所有患者骨折椎體均良好復(fù)位。所有患者隨訪8～36個月，平均20.5個月，隨訪內(nèi)容包括后突角度和椎體高度的丟失，神經(jīng)功能、骨折愈合情況和內(nèi)固定植入情況。21例術(shù)前脊髓神經(jīng)損傷患者中，術(shù)后神經(jīng)功能得到不同程度的恢復(fù)16例，術(shù)后神經(jīng)功能無變化5例，見表1。

表1 36例手術(shù)前、后脊髓神經(jīng)功能Frankel分級 例

術(shù)后傷椎壓縮百分比、后凸Cobb角均顯著改善，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；術(shù)后與術(shù)后6～12個月傷椎壓縮百分比、后凸Cobb角差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 36例手術(shù)前后傷椎壓縮百分比、后凸Cobb角比較（）

表2 36例手術(shù)前后傷椎壓縮百分比、后凸Cobb角比較（）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.01

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隨訪期間患者無腰背部頑固性疼痛、腰椎活動受限；植骨患者在3～9個月內(nèi)植骨均獲得骨性融合，無內(nèi)固定失?。ㄒ姴屙搱D1～2）。

4 討論

經(jīng)后路椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)是目前治療胸腰椎骨折的最常用手術(shù)方式。通常后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定是指包括傷椎及其上下相鄰椎體的共3個椎體、2節(jié)段融合內(nèi)固定技術(shù)，涉及脊柱兩個運動單元的內(nèi)固定與融合，容易導(dǎo)致腰椎活動受限、頑固性腰痛、融合椎體鄰近節(jié)段椎間盤退變甚至內(nèi)固定失敗及矯正角度丟失等并發(fā)癥[2]。近年來，胸腰椎骨折手術(shù)時應(yīng)盡量減少固定融合節(jié)段已經(jīng)成為骨科界的共識?！皢芜\動單元椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎單椎體骨折”的理念，即將兩對椎弓根釘分別置入傷椎及與傷椎終板相鄰的正常椎體中，通過固定融合脊柱一個運動單元達(dá)到重建脊柱穩(wěn)定性、減少脊柱固定融合節(jié)段的目的[3]。

與傳統(tǒng)的四釘法的區(qū)別：通過傷椎及與傷椎的骨折終板相鄰的正常椎體中置入4釘，即胸腰椎單椎體骨折經(jīng)傷椎四釘法內(nèi)固定。與以往研究的區(qū)別：置釘?shù)姆椒ǜ鶕?jù)傷椎的情況及傷椎上下終板完整性決定，爆裂性骨折的病例加植骨治療。高輝等[4]認(rèn)為，爆裂性骨折有明顯移位的，合并前后縱韌帶和纖維環(huán)破壞的，經(jīng)傷椎及上下相鄰椎體三點六釘內(nèi)固定較傳統(tǒng)四釘法在防止椎體高度后凸矯正的丟失，減少內(nèi)固定失敗率方面有一定優(yōu)勢。本研究發(fā)現(xiàn)椎弓根四釘法內(nèi)固定治療胸腰椎單椎體骨折可有效恢復(fù)傷椎高度，隨訪期間傷椎高度無明顯改變，重建骨折脊柱的穩(wěn)定性，同時可有效預(yù)防腰背部頑固性疼痛、腰椎活動受限等問題。本研究同高輝等學(xué)者的觀點存在一定差別，有待病例的進一步收集與分析。

胸腰椎單椎體骨折經(jīng)傷椎四釘法內(nèi)固定術(shù)適應(yīng)癥選擇：①后路椎弓根釘系統(tǒng)是通過椎弓根來完成間接復(fù)位和固定的，具備完整的椎弓根是傷椎椎弓根固定的前提條件。四釘法通過四邊形原理來保持骨折固定的穩(wěn)定性，椎弓根被破壞即破壞了四邊形原理。②傷椎一側(cè)終板基本完整、骨質(zhì)密度良好。終板的完整性與良好的骨密度在傷椎復(fù)位與固定時對椎弓根釘有良好的把持作用。③傷椎椎弓根釘?shù)拦琴|(zhì)結(jié)構(gòu)基本完整，爆裂骨折者椎體未完全爆裂，壓縮骨折者椎體壓縮程度小于3/5。④新鮮骨折，骨折未超過2周。⑤患者全身情況尚好，可耐受手術(shù)。⑥嚴(yán)重胸腰椎骨折需行前路減壓內(nèi)固定者除外。

Ferguson等[5]提出，胸腰椎爆裂性骨折常伴終板骨折，手術(shù)恢復(fù)椎體高度時，骨小梁不能同時恢復(fù)，產(chǎn)生椎體內(nèi)空隙，即“蛋殼樣”椎體，加上相鄰椎間盤結(jié)構(gòu)的破壞，使傷椎前中柱喪失了結(jié)構(gòu)上的穩(wěn)定性。此時的椎體即使恢復(fù)正常高度，但由于其力學(xué)結(jié)構(gòu)被破壞，并不具備負(fù)重能力，如不進行有效的植骨重建，則有可能在晚期發(fā)生內(nèi)固定因疲勞而失敗，或骨折椎體的塌陷和矯正角度的丟失。林家鐘等[6]進行臨床隨機對照試驗Meta分析發(fā)現(xiàn)，椎體內(nèi)植骨融合組在術(shù)后后凸角度、椎體高度丟失以及內(nèi)固定物斷裂或松動的發(fā)生率等方面明顯優(yōu)于非融合組，原因可能是融合術(shù)后增加了脊柱前中柱和后柱的穩(wěn)定性，并顯著提高后路短節(jié)段固定的牢靠強度。本組36例中21例爆裂性骨折均行植骨，隨訪術(shù)后6～12個月傷椎高度丟失、后凸角度以及內(nèi)固定物斷裂或松動的發(fā)生率明顯低于有關(guān)報道。植骨可有效增加椎體內(nèi)骨容量，保持椎體前柱的穩(wěn)定性；植骨可改善應(yīng)力集中，避免內(nèi)固定松動、斷裂；骨塊與傷椎緊密結(jié)合，利于椎體融合或骨折骨性愈合。

經(jīng)傷椎四釘法內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)勢：①經(jīng)傷椎椎弓根置釘后，直接固定傷椎，限制了傷椎的移動，增加傷椎穩(wěn)定性。②經(jīng)傷椎四釘法內(nèi)固定手術(shù)時間短，術(shù)中出血少。③最大限度地減少脊柱運動節(jié)段的丟失,減少相鄰節(jié)段椎體退變及椎間不穩(wěn)的發(fā)生率。④縱向連接棒長度越短，后柱力矩越小，釘-棒應(yīng)力負(fù)荷及內(nèi)固定失敗率越低，進而減少術(shù)后矯正丟失。⑤手術(shù)切口小，組織剝離損傷小，患者恢復(fù)時間短；由于組織損傷小，術(shù)后腰背痛等不適發(fā)生率低。手術(shù)注意事項：術(shù)前根據(jù)X線片、CT片對傷椎椎弓根及終板完整性作出準(zhǔn)確判斷，同時確定椎弓根釘?shù)拇笮。笾逻M針點和置釘角度，術(shù)中C臂檢測。單椎體骨折伴上終板骨折，選擇傷椎與傷椎上位椎體進行固定。上位椎體置釘采用Weinstein定位法；傷椎進針點取該椎體上關(guān)節(jié)突外緣垂線與橫突上緣交界處置釘。單椎體骨折伴下終板骨折，選擇傷椎與傷椎下位椎體進行固定。下位椎體置釘采用Weinstein定位法；傷椎進針點取體上關(guān)節(jié)突外緣垂線與橫突上1/3與下2/3交界處置釘。置釘前克氏針探查釘?shù)浪闹芗暗撞繛楣潜诤?，方可置釘，以防止將釘置入椎間隙，上位椎弓根釘可偏向外上象限，下位椎弓根釘偏向外下象限。探查傷椎釘?shù)罆r，四壁或后壁出現(xiàn)落空感，勿再次開口置釘，防止傷椎椎體進一步損傷或造成不必要的脊髓損傷，可選擇5釘或6釘法固定傷椎上下椎體。術(shù)后10天行“五點式”腰背肌功能鍛煉，1個月后在胸腰支具保護下下地活動，骨折愈合期間避免防止過度彎腰及負(fù)重等。

本組21例術(shù)前脊髓神經(jīng)損傷患者中，16例術(shù)后神經(jīng)功能得到不同程度的恢復(fù)；所有患者傷椎壓縮百分比、后凸Cobb角較術(shù)前均得到顯著改善。經(jīng)傷椎椎弓根四釘法內(nèi)固定治療胸腰椎單椎體骨折不但能復(fù)位骨折，重建骨折脊柱的穩(wěn)定性，改善腰背痛癥狀，促進神經(jīng)功能恢復(fù)，而且能減少相鄰節(jié)段椎體退變及椎間不穩(wěn)的發(fā)生率，不失為一種治療胸腰椎單椎體骨折的好方法。

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2013-08-23