謝 偉 留成勝 浙江省衢州市中醫(yī)院 衢州 324000
經(jīng)傷椎椎弓根四釘法治療單椎體骨折臨床研究
謝 偉 留成勝 浙江省衢州市中醫(yī)院 衢州 324000
脊柱骨折;單椎體;椎弓根螺釘;內(nèi)固定;四釘法
胸腰椎單椎體骨折目前常用短節(jié)段椎弓根螺釘固定,療效較滿意[1],即將椎弓根螺釘置入與傷椎相鄰的上、下正常脊椎中,然后固定融合兩個運動單元。為減少固定融合節(jié)段,減低相鄰節(jié)段間盤的退變發(fā)生率,我院應(yīng)用經(jīng)傷椎椎弓根四釘法內(nèi)固定技術(shù)治療36例胸腰椎單椎體骨折患者,療效滿意,現(xiàn)報道如下。
選擇2007年10月—2011年10月我院骨科病房收治的胸腰椎骨折患者36例為研究對象,其中男24例,女12例,年齡16~67歲,平均42.5歲;致傷原因:交通事故傷9例,高處墜落傷20例,壓砸傷7例;患者均有胸腰背部痛及活動受限,部分患者局部明顯后凸畸形、可觸及棘突間隙增寬;骨折部位:胸椎骨折18例,T10 2例,T11 7例,T12 9例;腰椎骨折18例,L1 14例,L2 4例;按AO分型:A1型4例,A2型9例,A3型16例,B2型7例?;颊咝g(shù)前脊髓神經(jīng)功能按Frankel分級:A級2例,B級3例,C級9例,D級7例,E級15例。術(shù)前均行X線片、CT及MRI檢查,所有患者均為單一椎體骨折,且骨折椎的椎弓根結(jié)構(gòu)完整,有一側(cè)終板完整。
MRI顯示脊髓硬膜完整、椎管狹窄率<25%且無脫位患者采用硬膜外麻醉,MRI顯示脊髓硬膜破裂或椎管狹窄率>25%或有脫位患者采用氣管插管麻醉。俯臥“U”型墊上或軟墊墊于胸部與恥骨聯(lián)合位置懸空胸、腹部,C型臂X線機透視下定位傷椎,以傷椎骨折終板為中心行后正中切口,常規(guī)顯露傷椎及相鄰椎骨的關(guān)節(jié)突。固定節(jié)段選擇:單椎體骨折,上終板骨折,選擇固定傷椎與傷椎上一椎體。骨折置釘方法:上位椎體置釘采用weinstein定位法;傷椎進針點取上關(guān)節(jié)突外緣垂線與橫突上緣交界處置釘。下終板骨折,選擇固定傷椎與傷椎下一椎體,傷椎下位椎體置釘采用weinstein定位法;傷椎進針點取體上關(guān)節(jié)突外緣垂線與橫突上1/3與下2/3交界處置釘。骨折伴有神經(jīng)癥狀病例,術(shù)前通過結(jié)合CT及MRI影像學(xué)資料選擇切除壓迫較重側(cè)部分椎板,對突入椎管的骨塊采用椎管打平器錘擊、推頂骨折塊達(dá)到復(fù)位,骨塊復(fù)位困難時待置入椎弓根螺釘撐開后再試行推頂或從側(cè)方潛挖少許骨質(zhì),再回壓推頂復(fù)位,去除突入椎管的小游離骨塊。復(fù)位后神經(jīng)剝離器探查脊髓受壓松解情況。行固定節(jié)段椎體后外側(cè)關(guān)節(jié)突或橫突間植骨。探查脊髓、神經(jīng)根無壓迫,無血腫、軟化等情況后,沖洗、置引流管、逐層縫合關(guān)閉切口,結(jié)束手術(shù)。
術(shù)后臥床休息,預(yù)防感染、消腫、激素等對癥治療,根據(jù)切口引流量于術(shù)后24~48h內(nèi)拔出引流管,12~14天拆線。術(shù)后10天行“五點式”腰背肌功能鍛煉,1個月后在胸腰支具保護下活動,3個月內(nèi)避免彎腰、負(fù)重等。分別于術(shù)后3天,1、3、6個月及1年復(fù)查拍攝X線片。
觀察指標(biāo):不同階段分別測量計算術(shù)前、術(shù)后椎體壓縮百分比及脊柱后突畸形值,查看骨折復(fù)位及骨質(zhì)丟失情況。具體測量方法:在X線側(cè)位片上測量傷椎前緣高度,以骨折椎上、下相鄰椎體前緣高度平均值為骨折椎體正常高度,計算傷椎前緣高度丟失值與正常高度比值、脊柱后凸畸形(Cobb角)。術(shù)后3~12個月對脊髓功能正常的患者觀察有無腰背痛及腰椎活動障礙情況。
統(tǒng)計學(xué)方法:應(yīng)用SPSS13.0軟件進行t檢驗。
本組36例手術(shù)均獲成功,手術(shù)時間70~200min,平均120min;術(shù)中出血300~700mL,平均550mL。術(shù)中C臂機透視所有患者骨折椎體均良好復(fù)位。所有患者隨訪8~36個月,平均20.5個月,隨訪內(nèi)容包括后突角度和椎體高度的丟失,神經(jīng)功能、骨折愈合情況和內(nèi)固定植入情況。21例術(shù)前脊髓神經(jīng)損傷患者中,術(shù)后神經(jīng)功能得到不同程度的恢復(fù)16例,術(shù)后神經(jīng)功能無變化5例,見表1。
表1 36例手術(shù)前、后脊髓神經(jīng)功能Frankel分級 例
術(shù)后傷椎壓縮百分比、后凸Cobb角均顯著改善,與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);術(shù)后與術(shù)后6~12個月傷椎壓縮百分比、后凸Cobb角差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。
表2 36例手術(shù)前后傷椎壓縮百分比、后凸Cobb角比較()
表2 36例手術(shù)前后傷椎壓縮百分比、后凸Cobb角比較()
注:與術(shù)前比較,*P<0.01
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隨訪期間患者無腰背部頑固性疼痛、腰椎活動受限;植骨患者在3~9個月內(nèi)植骨均獲得骨性融合,無內(nèi)固定失?。ㄒ姴屙搱D1~2)。
經(jīng)后路椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)是目前治療胸腰椎骨折的最常用手術(shù)方式。通常后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定是指包括傷椎及其上下相鄰椎體的共3個椎體、2節(jié)段融合內(nèi)固定技術(shù),涉及脊柱兩個運動單元的內(nèi)固定與融合,容易導(dǎo)致腰椎活動受限、頑固性腰痛、融合椎體鄰近節(jié)段椎間盤退變甚至內(nèi)固定失敗及矯正角度丟失等并發(fā)癥[2]。近年來,胸腰椎骨折手術(shù)時應(yīng)盡量減少固定融合節(jié)段已經(jīng)成為骨科界的共識?!皢芜\動單元椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎單椎體骨折”的理念,即將兩對椎弓根釘分別置入傷椎及與傷椎終板相鄰的正常椎體中,通過固定融合脊柱一個運動單元達(dá)到重建脊柱穩(wěn)定性、減少脊柱固定融合節(jié)段的目的[3]。
與傳統(tǒng)的四釘法的區(qū)別:通過傷椎及與傷椎的骨折終板相鄰的正常椎體中置入4釘,即胸腰椎單椎體骨折經(jīng)傷椎四釘法內(nèi)固定。與以往研究的區(qū)別:置釘?shù)姆椒ǜ鶕?jù)傷椎的情況及傷椎上下終板完整性決定,爆裂性骨折的病例加植骨治療。高輝等[4]認(rèn)為,爆裂性骨折有明顯移位的,合并前后縱韌帶和纖維環(huán)破壞的,經(jīng)傷椎及上下相鄰椎體三點六釘內(nèi)固定較傳統(tǒng)四釘法在防止椎體高度后凸矯正的丟失,減少內(nèi)固定失敗率方面有一定優(yōu)勢。本研究發(fā)現(xiàn)椎弓根四釘法內(nèi)固定治療胸腰椎單椎體骨折可有效恢復(fù)傷椎高度,隨訪期間傷椎高度無明顯改變,重建骨折脊柱的穩(wěn)定性,同時可有效預(yù)防腰背部頑固性疼痛、腰椎活動受限等問題。本研究同高輝等學(xué)者的觀點存在一定差別,有待病例的進一步收集與分析。
胸腰椎單椎體骨折經(jīng)傷椎四釘法內(nèi)固定術(shù)適應(yīng)癥選擇:①后路椎弓根釘系統(tǒng)是通過椎弓根來完成間接復(fù)位和固定的,具備完整的椎弓根是傷椎椎弓根固定的前提條件。四釘法通過四邊形原理來保持骨折固定的穩(wěn)定性,椎弓根被破壞即破壞了四邊形原理。②傷椎一側(cè)終板基本完整、骨質(zhì)密度良好。終板的完整性與良好的骨密度在傷椎復(fù)位與固定時對椎弓根釘有良好的把持作用。③傷椎椎弓根釘?shù)拦琴|(zhì)結(jié)構(gòu)基本完整,爆裂骨折者椎體未完全爆裂,壓縮骨折者椎體壓縮程度小于3/5。④新鮮骨折,骨折未超過2周。⑤患者全身情況尚好,可耐受手術(shù)。⑥嚴(yán)重胸腰椎骨折需行前路減壓內(nèi)固定者除外。
Ferguson等[5]提出,胸腰椎爆裂性骨折常伴終板骨折,手術(shù)恢復(fù)椎體高度時,骨小梁不能同時恢復(fù),產(chǎn)生椎體內(nèi)空隙,即“蛋殼樣”椎體,加上相鄰椎間盤結(jié)構(gòu)的破壞,使傷椎前中柱喪失了結(jié)構(gòu)上的穩(wěn)定性。此時的椎體即使恢復(fù)正常高度,但由于其力學(xué)結(jié)構(gòu)被破壞,并不具備負(fù)重能力,如不進行有效的植骨重建,則有可能在晚期發(fā)生內(nèi)固定因疲勞而失敗,或骨折椎體的塌陷和矯正角度的丟失。林家鐘等[6]進行臨床隨機對照試驗Meta分析發(fā)現(xiàn),椎體內(nèi)植骨融合組在術(shù)后后凸角度、椎體高度丟失以及內(nèi)固定物斷裂或松動的發(fā)生率等方面明顯優(yōu)于非融合組,原因可能是融合術(shù)后增加了脊柱前中柱和后柱的穩(wěn)定性,并顯著提高后路短節(jié)段固定的牢靠強度。本組36例中21例爆裂性骨折均行植骨,隨訪術(shù)后6~12個月傷椎高度丟失、后凸角度以及內(nèi)固定物斷裂或松動的發(fā)生率明顯低于有關(guān)報道。植骨可有效增加椎體內(nèi)骨容量,保持椎體前柱的穩(wěn)定性;植骨可改善應(yīng)力集中,避免內(nèi)固定松動、斷裂;骨塊與傷椎緊密結(jié)合,利于椎體融合或骨折骨性愈合。
經(jīng)傷椎四釘法內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)勢:①經(jīng)傷椎椎弓根置釘后,直接固定傷椎,限制了傷椎的移動,增加傷椎穩(wěn)定性。②經(jīng)傷椎四釘法內(nèi)固定手術(shù)時間短,術(shù)中出血少。③最大限度地減少脊柱運動節(jié)段的丟失,減少相鄰節(jié)段椎體退變及椎間不穩(wěn)的發(fā)生率。④縱向連接棒長度越短,后柱力矩越小,釘-棒應(yīng)力負(fù)荷及內(nèi)固定失敗率越低,進而減少術(shù)后矯正丟失。⑤手術(shù)切口小,組織剝離損傷小,患者恢復(fù)時間短;由于組織損傷小,術(shù)后腰背痛等不適發(fā)生率低。手術(shù)注意事項:術(shù)前根據(jù)X線片、CT片對傷椎椎弓根及終板完整性作出準(zhǔn)確判斷,同時確定椎弓根釘?shù)拇笮。笾逻M針點和置釘角度,術(shù)中C臂檢測。單椎體骨折伴上終板骨折,選擇傷椎與傷椎上位椎體進行固定。上位椎體置釘采用Weinstein定位法;傷椎進針點取該椎體上關(guān)節(jié)突外緣垂線與橫突上緣交界處置釘。單椎體骨折伴下終板骨折,選擇傷椎與傷椎下位椎體進行固定。下位椎體置釘采用Weinstein定位法;傷椎進針點取體上關(guān)節(jié)突外緣垂線與橫突上1/3與下2/3交界處置釘。置釘前克氏針探查釘?shù)浪闹芗暗撞繛楣潜诤?,方可置釘,以防止將釘置入椎間隙,上位椎弓根釘可偏向外上象限,下位椎弓根釘偏向外下象限。探查傷椎釘?shù)罆r,四壁或后壁出現(xiàn)落空感,勿再次開口置釘,防止傷椎椎體進一步損傷或造成不必要的脊髓損傷,可選擇5釘或6釘法固定傷椎上下椎體。術(shù)后10天行“五點式”腰背肌功能鍛煉,1個月后在胸腰支具保護下下地活動,骨折愈合期間避免防止過度彎腰及負(fù)重等。
本組21例術(shù)前脊髓神經(jīng)損傷患者中,16例術(shù)后神經(jīng)功能得到不同程度的恢復(fù);所有患者傷椎壓縮百分比、后凸Cobb角較術(shù)前均得到顯著改善。經(jīng)傷椎椎弓根四釘法內(nèi)固定治療胸腰椎單椎體骨折不但能復(fù)位骨折,重建骨折脊柱的穩(wěn)定性,改善腰背痛癥狀,促進神經(jīng)功能恢復(fù),而且能減少相鄰節(jié)段椎體退變及椎間不穩(wěn)的發(fā)生率,不失為一種治療胸腰椎單椎體骨折的好方法。
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2013-08-23