門(mén)診不合理處方存在的狀況及改進(jìn)策略

周青

摘要：

目的：通過(guò)審核處方及分析不合理處方，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)臨床合理用藥。方法：對(duì) 2013 年 10～12 月本院門(mén)診處方 260157 例進(jìn)行抽查分析。 結(jié)果：不合理處方 755例，占所有處方的 0.3%。 結(jié)論：本院使用電子處方后用藥合理性大大提高，但還需進(jìn)一步加強(qiáng)臨床用藥管理，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全、合理、有效。

關(guān)鍵詞：不合理處方； 合理用藥； 分析

【中圖分類號(hào)】

R453 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）05-0317-02

處方是由醫(yī)師在診療活動(dòng)中為患者開(kāi)具的、由藥師審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書(shū)。藥物治療是治療疾病的重要手段。在疾病的治療中，絕大部份療效是通過(guò)藥物治療而獲得的。臨床用藥不僅要求藥物品種好、質(zhì)量合格，而且必須合理應(yīng)用，才能發(fā)揮藥物的療效。WHO與美國(guó)衛(wèi)生管理科學(xué)中心共同制定了合理用藥的生物醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：藥物正確無(wú)誤，用藥指征適宜，療效、安全性、使用途徑、價(jià)格對(duì)患者適宜，用藥對(duì)象適宜，無(wú)禁忌證，不良反應(yīng)小，調(diào)配無(wú)誤，劑量、用法、療程妥當(dāng)，患者依從性好。簡(jiǎn)而言之，合理用藥就是按照安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)仍瓌t選擇和使用藥物^[1]。所以醫(yī)師開(kāi)具處方和藥師調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)仍瓌t。處方質(zhì)量反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥水平和醫(yī)療質(zhì)量。因此加強(qiáng)處方質(zhì)量管理、完善處方管理體制尤為重要?！短幏焦芾磙k法》從處方書(shū)寫(xiě)、調(diào)配、審核等多個(gè)環(huán)節(jié)規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥行為，目的在于務(wù)必要確保用藥安全^[2]。我院為了加強(qiáng)藥師對(duì)處方的審核工作，減少處方書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤，每月對(duì)門(mén)診不合理處方進(jìn)行匯總分析，以便不斷提高合理用藥水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料： 下面是對(duì)我院門(mén)診藥房2013年10-12月份三個(gè)月中收集到的755例不合理處方進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 方法：根據(jù)《處方管理辦法》（2007 年 5 月 1 日起施行）、《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《新編藥物學(xué)》（16 版）及參考藥品說(shuō)明書(shū)，按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》的要求，對(duì)其中的不合理處方進(jìn)行系統(tǒng)分類和統(tǒng)計(jì)分析。我院門(mén)診藥房每個(gè)藥師都有一本處方干預(yù)記錄本，收集每天調(diào)劑工作中審方時(shí)查到的不合理處方，每月整理統(tǒng)計(jì)分析。月末所有的處方干預(yù)記錄匯總、分析、填表（見(jiàn)表1，自行設(shè)計(jì)）、上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

2 結(jié)果

不合理處方按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》的要求分為不規(guī)范處方、用藥不適宜處方和超常處方，具體明細(xì)見(jiàn)表一，對(duì)表中各項(xiàng)不合理用藥指標(biāo)進(jìn)行分析如下：

2.1 AST（皮試/免試）類藥品，醫(yī)生漏寫(xiě)或錯(cuò)寫(xiě)AST（？）有181例，占不合理處方24%。口服藥品漏寫(xiě)AST（？）現(xiàn)象較嚴(yán)重，注射劑錯(cuò)寫(xiě)的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，如某患者第一天注射頭孢類抗生素，處方上注明“免試”。某患者已經(jīng)注射幾天頭孢類抗生素了，處方上卻注明“皮試”。必須做過(guò)敏試驗(yàn)的藥品，沒(méi)有做就用藥，輕者產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)，增加不良反應(yīng)，重者危及生命。

2.2 用量過(guò)大或者過(guò)?。河昧窟^(guò)大有183例，占不合理處方24%。用量過(guò)小有17例，占不合理處方2.3%。

部分醫(yī)師在藥物用量上出現(xiàn)錯(cuò)誤，如給三個(gè)月的小寶寶開(kāi)雙歧桿菌三聯(lián)活菌片口服每次兩片，每天服三次，用量就太大了，后果可能導(dǎo)致腹瀉。又如給九歲的兒童開(kāi)布洛芬片每次口服0.15片，用量太少了根本無(wú)法退熱。病歷醫(yī)囑是每次口服0.15克，即1片半。這里顯示是醫(yī)生使用錯(cuò)單位后導(dǎo)致用量不夠。

2.3 精二類藥品超用量有14例，占不合理處方1.9%。根據(jù)《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》和《處方管理辦法》規(guī)定，第二類精神藥品處方一般不得超過(guò)7日用量，對(duì)于某些特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。

2.4 用藥與臨床診斷不一致有18例，占不合理處方2.4%。如男性科醫(yī)生給男患者開(kāi)了復(fù)方莎棘子油栓，診斷是前列腺炎，這是婦科用藥。

2.5 電子處方中出現(xiàn)遵囑字樣有28例，占不合理處方3.7%。如皮膚科醫(yī)生給一名患濕疹的兒童開(kāi)了膚寶乳膏外涂，還開(kāi)了鹽酸苯海拉明注射液，用法是遵囑配藥。

2.6 超說(shuō)明書(shū)用法有47例，占不合理處方6.2%。如耳鼻咽喉外科給患咽炎的患者開(kāi)了局部霧化的藥品中有一個(gè)藥是注射用糜蛋白酶，該藥說(shuō)明書(shū)用法只可以注射用，沒(méi)有局部霧化這個(gè)用法。

2.7 用法錯(cuò)誤有105例，占不合理處方13.9%。如某醫(yī)生給一位患者開(kāi)具的維生素B6注射液肌肉注射錯(cuò)寫(xiě)成靜脈推注；注射用苯巴比妥鈉配夜后肌肉注射錯(cuò)寫(xiě)成靜脈滴注。

2.8 配伍禁忌有30例，占不合理處方4.0%。如兒科醫(yī)生給一名同時(shí)患有佝僂病和支氣管炎的患兒開(kāi)具了抗生素注射用頭孢曲松鈉和葡萄糖酸鈣鋅口服液。醫(yī)生并沒(méi)有交代患者合適的服藥時(shí)間。注射用頭孢曲松鈉禁止與含鈣制劑同時(shí)使用，因?yàn)橛挟a(chǎn)生頭孢曲松—鈣沉淀物的風(fēng)險(xiǎn)。專家建議，為了患者的用藥安全，注射用頭孢曲松鈉與口服含鈣制劑也不要同時(shí)使用。醫(yī)生給一患者開(kāi)具了維生素B1注射液和維生素B12注射液混合注射，藥典有規(guī)定這兩種針劑是不能混合注射的。配伍禁忌的后果就是不良反應(yīng)，輕者使藥物失去治療效果，重者危及患者的生命安全。

2.9 重復(fù)用藥有16例，占不合理處方2.1%。如兒科醫(yī)生給患有支氣管炎的患兒開(kāi)具了抗生素注射用頭孢呋辛鈉進(jìn)行點(diǎn)滴和口服頭孢克肟顆粒。這兩種抗生素作用機(jī)制相同，同時(shí)使用患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，也增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。

2.10 輸液未配、少配藥物、溶媒有72例，占不合理處方9.5%。如醫(yī)生給患者開(kāi)具了注射用苯巴比妥鈉進(jìn)行肌肉注射，少開(kāi)了溶媒；醫(yī)生給一位患者開(kāi)具了4支注射用頭孢曲松鈉，只配2支0.9%10毫升的生理鹽水，少配了2支生理鹽水；醫(yī)生給一位患者開(kāi)了兩天的用藥注射用頭孢曲松鈉1支，少開(kāi)了1支注射用頭孢曲松鈉。

2.11 開(kāi)錯(cuò)品種有9例，占不合理處方1.2%。兒科最常見(jiàn)開(kāi)錯(cuò)品種的兩種藥物是：注射用頭孢硫脒有兩種規(guī)格[0.5克]、[1.0克]，是不同生產(chǎn)廠家的藥品。注射用頭孢呋辛鈉有進(jìn)口品種[0.75克]和國(guó)產(chǎn)品種[1.0克]，兩種規(guī)格是不同生產(chǎn)廠家的藥品。醫(yī)生常常弄錯(cuò)規(guī)格。如某患兒這兩天用了[1.0克]注射用頭孢硫脒，每次用量是0.5克靜脈推注。復(fù)診時(shí)另一位醫(yī)生常常給該患兒誤開(kāi)[0.5克]注射用頭孢硫脒，這應(yīng)該和醫(yī)生書(shū)寫(xiě)病歷不規(guī)范有關(guān)。注射用頭孢呋辛鈉的使用情況也類似。

2.12 多開(kāi)藥品有15例，占不合理處方2.0%。如耳鼻咽喉外科的一位醫(yī)生給一位患咽炎的患者開(kāi)了12瓶復(fù)方硼酸鈉溶液漱口水，病歷書(shū)寫(xiě)只是1瓶，多開(kāi)了11瓶。這樣會(huì)讓患者增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還浪費(fèi)藥品。

2.13 少開(kāi)藥品有11例，占不合理處方1.5%。如兒科醫(yī)生給一位患兒開(kāi)了兩天輸液，注射用頭孢曲松鈉只開(kāi)了1支，少開(kāi)了1支。

2.14 注射藥品未關(guān)聯(lián)有9例，占不合理處方1.2%。如某醫(yī)生給一位患者開(kāi)了輸液，有注射用頭孢呋辛鈉、0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖注射液，三種藥品分別開(kāi)在單一的電子處方上，這就是明顯的不關(guān)聯(lián)現(xiàn)象。

3 討論

通過(guò)對(duì)不合理處方進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)分析顯示我院門(mén)診處方存在以上一系列問(wèn)題，面對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)一步改進(jìn)勢(shì)在必行也是燃眉之急。

3.1 信息部方面：信息部一定把劑量單位設(shè)定好，醫(yī)師無(wú)法將劑量單位隨意轉(zhuǎn)化，我們從源頭抓起建議在本院的數(shù)據(jù)庫(kù)中所有的滴劑、噴劑、吸入劑單位、常規(guī)用藥用法，給藥途徑全部固定好，科學(xué)化合理化地設(shè)定好，醫(yī)師在開(kāi)處方選擇藥物時(shí)，此藥品的常規(guī)用法自動(dòng)生成，降低錯(cuò)誤的幾率，不斷完善醫(yī)院信息的質(zhì)量。自從我院實(shí)施電子處方以后，通用名占處方用藥的百分率一直都是 100%，藥品規(guī)格書(shū)寫(xiě)也沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)錯(cuò)誤。

3.2醫(yī)務(wù)人員方面

3.2.1 醫(yī)師方面： 近年來(lái)新藥上市的速度快，所以醫(yī)師要加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)和用藥知識(shí)的學(xué)習(xí)，全面掌握最全的醫(yī)藥信息，必要時(shí)掌握好藥物的藥代動(dòng)力學(xué)。不能在經(jīng)濟(jì)利益的引誘下放棄合理用藥原則給患者開(kāi)最新最貴藥物，使用多種抗菌藥物，或者加大藥量即開(kāi)大處方，一定要提高職業(yè)道德和自身素質(zhì)。

3.2.2 藥師方面：充分發(fā)揮藥師在防范不合理用藥中的作用。調(diào)劑工作中的審方行為，是實(shí)施醫(yī)學(xué)綜合信息支持的藥學(xué)服務(wù)工作的有效措施。它既能體現(xiàn)醫(yī)院藥房?jī)?yōu)質(zhì)服務(wù)的功能性，又能保證處方合理用藥的科學(xué)專業(yè)性；既可反映藥師的綜合素質(zhì)，又可折射出藥學(xué)監(jiān)護(hù)的豐富內(nèi)涵，因此藥師的審方過(guò)程是保證調(diào)配處方質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。藥師審方對(duì)于防范不合理用藥具有重要意義。同時(shí)，藥師還應(yīng)當(dāng)積極參與臨床實(shí)踐，按照藥學(xué)服務(wù)的理念，配合醫(yī)師合理用藥，共同對(duì)患者的用藥治療結(jié)果負(fù)責(zé)。^[1]

3.3 醫(yī)院這個(gè)大載體方面：醫(yī)院要發(fā)揮宏觀調(diào)控作用，加強(qiáng)各個(gè)部門(mén)的合作，定時(shí)定期對(duì)門(mén)診處方進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估和總結(jié)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題追究產(chǎn)生問(wèn)題的環(huán)節(jié)和原因，必要時(shí)采取一些強(qiáng)硬的措施，如進(jìn)行打分和完善獎(jiǎng)懲制度等來(lái)提高處方質(zhì)量。

總之，處方用藥的不合理影響疾病的治療效果，同時(shí)還增加了不良反應(yīng)，只有把上面那些改進(jìn)策略運(yùn)用到實(shí)踐中，各個(gè)部門(mén)相互團(tuán)結(jié)相互配合相互提升進(jìn)步，長(zhǎng)期堅(jiān)持不懈地努力，徹底杜絕不合理處方的出現(xiàn)，保證所有患者的生命安全。醫(yī)院實(shí)行處方點(diǎn)評(píng)制度，能規(guī)范和發(fā)揮醫(yī)師、藥師在促進(jìn)合理用藥方面的作用，提升藥物治療水平，充分、合理使用有限的醫(yī)藥衛(wèi)生資源，對(duì)于提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥水平意義重大，是藥學(xué)服務(wù)的重要方面。醫(yī)務(wù)人員要以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)穆殬I(yè)態(tài)度、精益求精的工作精神完成醫(yī)療行為，以高度重視合理用藥的正確思想指導(dǎo)患者用藥。而及時(shí)監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)醫(yī)院門(mén)診合理用藥的現(xiàn)狀，可為醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)、合理用藥工作提供參考信息。在健全的處方質(zhì)量管理制度基礎(chǔ)上，充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)，通過(guò)一定的干預(yù)與持續(xù)改進(jìn)，就能促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全。

參考文獻(xiàn)

[1] 葛建國(guó).臨床不合理用藥實(shí)例評(píng)析.

[2] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部第53號(hào)令.處方管理辦法