完善醫(yī)療保險監(jiān)督機制，促進醫(yī)療保險健康發(fā)展

謝同超

摘要：

本文從醫(yī)療保險監(jiān)督的內(nèi)涵和目標(biāo)、現(xiàn)階段醫(yī)療保險監(jiān)督機制的缺陷、完善醫(yī)療保險監(jiān)督機制的必要性以及進一步完善醫(yī)療保險監(jiān)督機制的建議四個方面來闡述文章主旨：完善醫(yī)療保險監(jiān)督機制，促進醫(yī)療保險健康發(fā)展。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；監(jiān)督；機制

【中圖分類號】

F840.684 【文獻標(biāo)識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）05-0314-01

1 醫(yī)療保險監(jiān)督的內(nèi)涵和目標(biāo)

醫(yī)療保險監(jiān)督機制是指享有監(jiān)督權(quán)的主體按照法定方式和法定程序?qū)︶t(yī)療保險系統(tǒng)中各方行為進行監(jiān)控的綜合管理過程，它是醫(yī)療保險管理中的一大重要組成部分，在醫(yī)療保險環(huán)節(jié)中必不可少。醫(yī)療保險監(jiān)督的總目標(biāo)在于促進保險事業(yè)的健康持續(xù)快速發(fā)展，根本目標(biāo)在于追求社會福利的最大化，而在現(xiàn)階段，其子目標(biāo)在于構(gòu)建完善的保險市場體系，其首要目標(biāo)在于保護被保險人的合法權(quán)益。

2 現(xiàn)階段醫(yī)療保險監(jiān)督機制的缺陷

2.1 監(jiān)督管理的滯后與部分效果的缺失：

通過對診療結(jié)束的病史進行審核來判斷丁點醫(yī)療機構(gòu)和參保人的醫(yī)療費用是否合理的當(dāng)前醫(yī)療監(jiān)管方式顯然缺乏一定的科學(xué)性和主動性，即便在醫(yī)療機構(gòu)中發(fā)生了一些違規(guī)情況，例如不合理用藥、不合理檢查、不合理治療等情況亦不能起到及時的控制，更不必說主動控制。

此外，由于監(jiān)督人員的素質(zhì)往往參差不齊，甚而有對監(jiān)管責(zé)任的認(rèn)識尚不到位、對醫(yī)保政策掌握亦不熟練者，在行使相應(yīng)職能時便有流于形式之可能性，從而不能起到真正的監(jiān)督效用。

2.2 支付政策的缺陷：

通過按單病種付費和按住院人次付費的支付方式雖然在控制醫(yī)療費用的增長上有一定的成效，但卻并未從根本上解決這一問題。例如在某些按住院人次付費的醫(yī)院中，就存在為了層架結(jié)算人次而降低住院標(biāo)準(zhǔn)、分解住院、掛床住院等違規(guī)行為，這一行為的發(fā)生會導(dǎo)致統(tǒng)籌基金的增多。

2.3 對異地轉(zhuǎn)診監(jiān)管主動性的缺失：

在異地轉(zhuǎn)診規(guī)定由室內(nèi)三級醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院開具轉(zhuǎn)診單，醫(yī)保中心審核登記后即可轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診后發(fā)生的相應(yīng)費用回醫(yī)保中心按照規(guī)定政策審核報銷中，監(jiān)督單位對于參保人在轉(zhuǎn)診之后的監(jiān)管存在著盲點，因為轉(zhuǎn)診后發(fā)生的費用無法被控制，而若通過核查病例資料，又有較高難度，由此醫(yī)療費用便不能得到有效控制。

2.4 相應(yīng)醫(yī)療法規(guī)不夠健全：

相比于韓國在1963年即出臺《醫(yī)療保險法》和1997年通過《國民健康保健法》而言，我國對于醫(yī)療服務(wù)的供方和需方的控制明顯不足，相應(yīng)法規(guī)也不完善，由此導(dǎo)致監(jiān)督部門在監(jiān)管中缺少一定法律依據(jù)的知道，管理起來難度較大，對醫(yī)療保險中的違規(guī)行為缺乏約束力。

3 完善醫(yī)療保險監(jiān)督機制的必要性

3.1 確保醫(yī)療保險基金的安全：

改革醫(yī)療保險制度是建立社會主義市場經(jīng)濟體制的需要，它是政府宏觀調(diào)控的體現(xiàn)。雖然通過這一政策，群眾后顧之憂可以被相應(yīng)解決，但醫(yī)保基金有限，而對于該項基金的使用是否合理直接關(guān)系著醫(yī)療改革是否得以成功。由此，我們可知實現(xiàn)醫(yī)療保險監(jiān)督制度的進一步改善，可以使醫(yī)療保險健康發(fā)展，使醫(yī)?；鸶影踩?/p>

3.2 有效控制醫(yī)療供方的不良行為：

醫(yī)療的直接供方一般指醫(yī)院。由于行業(yè)特殊性，醫(yī)院的服務(wù)往往具有壟斷性，醫(yī)療行業(yè)的信息也往往部隊稱，患者多以弱勢群體的角色出現(xiàn)。由此，監(jiān)管部門通過一個完善的監(jiān)督機制對醫(yī)院進行監(jiān)督便顯得尤為十分重要，防止某些醫(yī)院出現(xiàn)江都住院標(biāo)準(zhǔn)、不合理檢查與用藥、誘導(dǎo)病人過度醫(yī)療等浪費醫(yī)療資源的現(xiàn)象。

3.3 有效制約參保人不合理醫(yī)療需求：

曾在我國使用多年的公費醫(yī)療制度，從某種程度上說，具有“大鋼藥”制度的性質(zhì)，使醫(yī)療費用出現(xiàn)了過度增長的情況，而醫(yī)療保險制度則是對公費醫(yī)療制度的改革。近年來，人們對于己身健康狀況愈加重視，但若缺乏醫(yī)療常識便會產(chǎn)生不合理醫(yī)療消費的行為，例如小病大養(yǎng)、過度檢查一類，而種種這些都會造成醫(yī)?；鹬С錾系脑黾?。

4 關(guān)于進一步完善醫(yī)療保險監(jiān)督機制的幾點建議

4.1 通過建立醫(yī)保項目庫進行實時監(jiān)控：

依靠事后對于病例的等核查的方式存在嚴(yán)重滯后性的問題，且工作效率和成效相應(yīng)較低，由此我們推出醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控、設(shè)置定點醫(yī)療機構(gòu)藥品、檢查、治療、收費等項目庫的實行，將在醫(yī)保支付范圍以內(nèi)的項目收納入庫，而一旦超出支付范圍將不予理會。這樣一來，億元便不能夠再將非醫(yī)療保險支付的項目納入醫(yī)療保險范圍中進行結(jié)算，在一定程度上杜絕不合理收費現(xiàn)象的發(fā)生。同時，這一醫(yī)保項目庫還可以限定藥品使用范圍和藥物劑量，超出規(guī)定也不予結(jié)算，一旦有違規(guī)現(xiàn)象便自動制止。通過這種方式可以時人力、物力得到極大的節(jié)約，又有效地解決了監(jiān)管滯后的問題。

4.2 適當(dāng)提高醫(yī)療費用的個人支付比例和對適當(dāng)調(diào)整醫(yī)保支付方式：

提高個人支付比例是世界各地對于解決醫(yī)療費用過快增長的普遍手段，且總有顯著的效果。我們知道，過低的個人支付 比例不足以抑制參保人的道德風(fēng)險，而通過適當(dāng)?shù)奶岣?，則可以避免小病大治現(xiàn)象的發(fā)生，參保人更會因為這一活動涉及自身消費而對一聲提供的醫(yī)療服務(wù)進行一定的監(jiān)督，從而有效控制醫(yī)療費用。當(dāng)然，對于個人支付比例只能做適當(dāng)?shù)奶岣?，一旦過高則會對國民生活造成嚴(yán)重影響。

在支付方式上，我們可以借鑒國外經(jīng)驗，結(jié)合實際選擇付費方式，并進行一定的綜合使用，如此可避免某一固定方式帶來的漏洞。

4.3 通過授權(quán)制實現(xiàn)對異地轉(zhuǎn)診的監(jiān)控：

針對異地轉(zhuǎn)診在轉(zhuǎn)診之后難以監(jiān)控的情況，我們可以先通過招標(biāo)，選出幾家醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療設(shè)備以及費用等定點醫(yī)院，作為異地轉(zhuǎn)診審批授權(quán)方，醫(yī)保中心則只需進行轉(zhuǎn)診范圍的審核。這樣，在年終時，醫(yī)保中心便只需根據(jù)這幾家轉(zhuǎn)診授權(quán)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診率、費用控制等情況進行相應(yīng)的評估工作。為了鼓勵這一工作更好的進行，我么可以對優(yōu)秀者給予一定獎勵或者將其作為次年的轉(zhuǎn)診授權(quán)醫(yī)院，而對于那些沒有控制好轉(zhuǎn)診率和費用的醫(yī)院，則要取消其次年的轉(zhuǎn)診授權(quán)。

4.4 健全醫(yī)療法規(guī)并建立相應(yīng)監(jiān)督系統(tǒng)：

我們可以根據(jù)國外一些先進經(jīng)驗，參考他們的法規(guī)制定，結(jié)合本國實際情況，在政府的領(lǐng)導(dǎo)下盡快出臺完善我國關(guān)于醫(yī)療保險及相應(yīng)監(jiān)督控制方面的法律法規(guī)，使監(jiān)管單位在行使權(quán)力時做到有法可依，加大監(jiān)控約束力。同時，我們還要建立一個以政府監(jiān)督為主、社會監(jiān)督為輔的監(jiān)督體系，而為了保證執(zhí)法的公正與公平，我們還要加強對于執(zhí)法部門的監(jiān)督。

5 結(jié)語

加強醫(yī)療保險監(jiān)督需要“醫(yī)、患、保”三方的協(xié)商共管，完善醫(yī)療保險監(jiān)督機制可以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，實現(xiàn)醫(yī)療資源的合理利用，減少醫(yī)患矛盾進而促進醫(yī)療保險的健康發(fā)展。，真正使醫(yī)療保險步入良性循環(huán)的軌道。

參考文獻

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