淺談抗菌藥物在臨床中的合理使用

周學(xué)梅

摘要：

目的：介紹臨床合理使用抗菌藥物的一些基本原則。方法：討論抗菌藥物作用機制、使用原則、常用抗菌藥物及其特點與合理使用抗菌藥物的關(guān)系。結(jié)果：抗菌藥物使用的各個因素是相互關(guān)聯(lián)的。結(jié)論：合理使用抗菌藥物應(yīng)考慮著多因素

關(guān)鍵詞：抗菌藥物；臨床；合理應(yīng)用

【中圖分類號】

R96 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）05-0077-02

抗菌藥物是目前國內(nèi)外臨床應(yīng)用最廣、品種最多、進展最快的一大類藥物，它幾乎涉及到醫(yī)院內(nèi)各科用藥。在治療各種感染性疾病中發(fā)揮著重要作用，但由于不合理用藥現(xiàn)象的普遍存在，特別是無指征濫用抗生素，據(jù)調(diào)查世界各國特別是像我國這樣發(fā)展中國家臨床用藥普遍存在藥源性疾患、二重感染，誘導(dǎo)細菌耐藥性等許多不良后果產(chǎn)生。所以合理應(yīng)用抗菌藥物受到國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的高度重視。

抗菌藥物合理應(yīng)用就是使用者應(yīng)全面了解患者、致病菌與抗菌藥三者的基本情況與相互關(guān)系的基礎(chǔ)上，安全有效的應(yīng)用抗菌藥，使患者在冒最小的風險下，獲得最大的治療效果。

1 流行病學(xué)

根據(jù)細菌耐藥監(jiān)測的資料，目前臨床上引起各種細菌感染的致病菌中，革蘭氏陰性菌約占65%，其中大腸桿菌，綠膿桿菌和肺炎克雷伯桿菌為常見。革蘭氏陽性菌約占1/3，近年來呈增高趨勢，且以腸球菌、耐藥葡萄球菌為主。真菌感染日漸增多，約占10%。此外，各種細菌中耐藥菌，產(chǎn)酶菌的比例均見增高趨勢。

2 抗菌藥物的作用機理

根據(jù)細菌的結(jié)構(gòu)特征，抗菌藥可特異性干擾或阻斷細菌所特有的某些關(guān)鍵性環(huán)節(jié)，而在宿主細胞和細菌之間發(fā)揮選擇性抗菌作用，以殺滅或抑制其生長繁殖。

⒉1 干擾細菌細胞壁的合成而產(chǎn)生殺菌作用：這類藥物能與細菌胞漿膜上的青霉素結(jié)合蛋白結(jié)合，使轉(zhuǎn)肽酶失活，阻止肽聚糖形成的細胞壁缺損。如β-內(nèi)酰胺類抗生素，包括青霉素類，頭孢菌素類，頭霉素類，單環(huán)內(nèi)酰胺類和其它非典型內(nèi)酰胺類。

⒉2 影響胞漿膜通透性： 這類藥物的作用方式是穿過革蘭氏陰性桿菌細胞壁達到胞漿膜，破壞其完整性增加膜的通透性，使細胞內(nèi)鉀離子、腺嘌呤核苷酸、蛋白質(zhì)、糖、酶和鹽類等重要物質(zhì)外漏，導(dǎo)致細菌死亡，如多烯類抗真菌藥和多粘菌素類。

⒉3 阻礙蛋白質(zhì)合成： 某些藥物對細菌核糖體具有選擇性，抑制蛋白質(zhì)合成，產(chǎn)生抑菌或殺菌作用。如氨基糖甙類、大環(huán)內(nèi)酶類、氯霉素、四環(huán)素類、林可霉素類抗生素。

3抗菌藥物應(yīng)用的基本原則

⒊1 按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥?？咕幬镏委煹淖罱K目的是清除特定感染部位的致病菌，而藥效學(xué)、藥動學(xué)是決定藥物在感染部位是否可以達到有效治療濃度及持續(xù)時間的重要因素。

3.1.1 藥效學(xué)： （1）抗菌譜 指抗菌藥抑制或殺滅病原微生物的范圍，抗菌范圍小的稱窄譜抗菌藥，如異煙肼僅對結(jié)核桿菌有效，對多數(shù)細菌甚至包括衣原體、支原體等病原體有效的稱廣譜抗菌藥，如阿奇霉素?？咕V是抗菌藥臨床選藥的基礎(chǔ)。

（2）抗菌活性 藥物抑制或殺滅細菌的能力可用體外和體內(nèi)兩種試驗方法，體外藥物敏感性試驗（簡稱藥敏試驗），對臨床用藥具有重要參考價值。但是，藥敏試驗結(jié)果具有它的局限性，還應(yīng)充分考慮藥物能否到達感染部位以及藥物在感染部位的濃度和其他可能影響治療的患者因素。

（3） 抗生素后效應(yīng) 它是指細菌與抗生素短暫接觸后，當藥物清除后，細菌生長仍受到持續(xù)性抑制的效應(yīng)，而致細菌非致死性損傷恢復(fù)再生長時間向后延遲，有較長抗生素后效應(yīng)的抗菌藥物有氨基糖甙類、氟喹諾酮類、碳青霉烯類、大環(huán)內(nèi)酯類、硝基咪唑類、多肽類。

3.1.2 藥代動力學(xué)：

（1）吸收 除靜脈給藥外，所有給藥途徑都必須經(jīng)過吸收過程，會受到藥物吸收速率常數(shù)、吸收半哀期、生物利用度、達峰時間、血藥峰濃度等參數(shù)的影響。這就要求我們必須熟知抗菌藥在吸收中的相關(guān)過程，才能指導(dǎo)我們正確應(yīng)用抗菌藥物。

（2） 分布 給藥后藥物是否在病菌作用部位達到有效濃度，這就涉及到藥物在體內(nèi)的分布，細胞內(nèi)液PH，藥物蛋白結(jié)合率，脂溶性等因素將影響藥物在體內(nèi)的分布。

（3）排泄 肝腎等重要代謝器官的成熟度及功能狀況直接影響著藥物在體內(nèi)的氧化、水解或活化。青霉素類和頭孢菌素大多品種，氨基糖甙類、氟喹諾酮類、磺胺類等主要經(jīng)腎排泄，大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類雖不是主要經(jīng)腎排泄，但也可在尿中達到較高濃度，所以這些藥物均可用于泌尿素感染的治療，但腎功能減退時，這些藥物消除半哀期延長，應(yīng)適當調(diào)整劑量。

⒊2抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂。根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。

⒊3控制抗菌藥物使用，嚴格掌握抗菌藥物使用的適應(yīng)證，不能凡發(fā)熱就使用抗生素，如上呼吸道感染90%以上為病毒感染，一般抗菌藥對之無效，且并不能預(yù)防感冒后續(xù)發(fā)的細菌感染，只有當病毒感染損害了局部粘膜，致病菌入侵引起細菌感染，才需使用抗菌藥。

⒊4采用降階梯治療，序貫治療，輪換用藥治療，避免耐藥菌的快速增加。

⒊5盡量避免皮膚、粘膜等局部應(yīng)用抗菌藥物，因易引起過敏反應(yīng)，也易導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生，另外胸腔、心包腔一般不宜用抗生素直接注射，因可致粘連，也易發(fā)耐藥。

⒊6抗菌素應(yīng)用72小時發(fā)熱不退，臨床中毒癥狀未見改善時，除根據(jù)臨床資料更換敏感抗生素外，應(yīng)進一步尋找原因，更換有效的抗菌藥。

⒊7療程長，且應(yīng)用多種廣譜抗生素時，應(yīng)間斷檢查血、痰、尿、便的真菌，如無條件可根據(jù)臨床影象學(xué)等同時選用口服制霉菌素。

總之，我們一方面要加強自己職業(yè)技能的學(xué)習(xí)，對抗菌藥物深入了解，另一方面，還要加強職業(yè)道德的學(xué)習(xí)，提高修養(yǎng)，樹立為患者服務(wù)的信念，在抗菌藥物的應(yīng)用方面，做到有的放矢，能不用藥的盡量不用，能用單一藥物解決的感染絕不聯(lián)合用藥，能用口服藥物的絕不靜脈給藥，力爭做到抗菌藥在臨床應(yīng)用中的合理。

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