行政干預(yù)對我院1類切口預(yù)防使用抗菌藥物的效果分析

梁平 羅粟

近年來，我國抗菌藥物的合理使用問題已得到了衛(wèi)生行政部門的高度重視，有關(guān)抗菌藥物的規(guī)范應(yīng)用的文件繼衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部于2004 年8 月聯(lián)合發(fā)布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（簡稱《指導(dǎo)原則》），以規(guī)范臨床合理應(yīng)用抗菌藥物。對我院預(yù)防使用抗菌藥物需根據(jù)手術(shù)切口類型做了詳細(xì)規(guī)定，來評價行政干預(yù)措施在我院圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用中的實(shí)際效果。

1 資料與方法

1.1 資料來源

隨機(jī)抽取我院1類切口手術(shù)病歷，干預(yù)前（2011-03-01—2011-04-30）抽取500 份作為對照組、干預(yù)后（2012-03-01—2012-04-30）抽取500 份作為干預(yù)組，進(jìn)行回顧性分析。干預(yù)周期為1年。入選條件為：（1）手術(shù)切口均為Ⅰ類切口病例；（2）術(shù)前沒有明確感染因素而使用抗菌藥物；（3）心血管內(nèi)科病例均為治療性病例；（4）無使用抗菌藥物除高齡外的高危因素存在。

1.2 方法

將患者的基本信息（住院號、性別、年齡、住院時間、住院科室、診斷）、手術(shù)信息（手術(shù)名稱、切口類型、持續(xù)時間、出血量）、預(yù)防用抗菌藥物情況（藥品名稱、用法用量、用藥時機(jī)、預(yù)防用藥時間、是否發(fā)生手術(shù)部位感染（SSI）、有無更換藥物、是否聯(lián)合用藥）、主要實(shí)驗(yàn)室檢查（體溫、血常規(guī)、肝腎功能）等逐項(xiàng)填入預(yù)先設(shè)計好的表格內(nèi)。

1.3 干預(yù)措施

1.3.1 制定制度：由我院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會制定《我院抗菌藥物臨床應(yīng)用暨分級管理實(shí)施細(xì)則》、《我院落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動目標(biāo)的工作措施》《我院2011年抗菌藥物臨床專項(xiàng)整治活動方案》等。由各科室自行提出無需使用抗菌藥物的手術(shù)名單，根據(jù)科室專業(yè)及病人情況給予相應(yīng)的抗菌藥物應(yīng)用指標(biāo)并簽訂責(zé)任書，指標(biāo)包括使用率、術(shù)前預(yù)防使用抗菌藥物的時間、術(shù)后使用抗菌藥物的時間等。

1.3.2 實(shí)施監(jiān)督：每月對外科手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物情況進(jìn)行逐份調(diào)查分析，將調(diào)查結(jié)果交抗菌藥物工作組審核，審核后的用藥情況每月全院公布。發(fā)現(xiàn)問題及時與相關(guān)科室或相關(guān)責(zé)任人溝通，嚴(yán)重用藥問題或談話后仍不改變者由醫(yī)務(wù)處進(jìn)行行政干預(yù)。

1.3.3加強(qiáng)團(tuán)隊建設(shè)：臨床藥師參與臨床治療方案的制訂、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測及用藥方案的調(diào)整，為抗菌藥物使用的事前、事中和事后提供意見及建議，使臨床達(dá)到合理、安全及有效的用藥目的。

2 使用合理性的判定標(biāo)準(zhǔn)

具體指標(biāo)如下：（1）術(shù)前抗菌藥物的給藥時機(jī)是否在0.5-2小之內(nèi)；（2）手術(shù)時間超過3小時及術(shù)中出血量大于1500ml者是否有追加抗菌藥物；（3）術(shù)后的停藥時間在24小時之內(nèi)；（4）使用抗菌藥物的間隔時間是否符合藥動學(xué)參數(shù)。

3 結(jié)果

3.2 合理用藥指標(biāo)比較

可見，干預(yù)前后預(yù)防使用抗菌藥物無適應(yīng)癥用藥的病例數(shù)減少，特別是藥物選擇及首劑給藥時間聯(lián)合用藥及換藥頻率等都顯著減少（P<0.01）

4 討論

Ⅰ類切口手術(shù)主要預(yù)防感染的病原菌為皮膚常見的葡萄球菌，不存在細(xì)菌混合感染，所以無需聯(lián)合用藥。隨意聯(lián)用抗菌藥物，不僅會導(dǎo)致抗菌療效降低和不良反應(yīng)，還易增加細(xì)菌

耐藥性和造成浪費(fèi)。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，我院干預(yù)前組12 例聯(lián)合用藥均是β-內(nèi)酰胺類+硝基咪唑類（奧硝唑）。選用奧硝唑可能與臨床醫(yī)師對厭氧菌感染較重視有關(guān)，但《指導(dǎo)原則》指出Ⅰ類切口手術(shù)不應(yīng)聯(lián)合用藥，所以干預(yù)前聯(lián)用抗菌藥物是不合理的，今后應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的管理與規(guī)范。

4.1嚴(yán)格把握圍手術(shù)期抗菌藥物使用指針以降低Ⅰ類切口抗菌藥物使用率

根據(jù)《2004年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定清潔手術(shù)通常不需預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大、時間長、污染機(jī)會增加、手術(shù)涉及重要臟器、異物植入、高齡和免疫缺陷等高危人群。在《2012年四川省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動實(shí)施方案》中明確指出其中，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物；衛(wèi)生部要求三級醫(yī)院抗菌藥物使用率應(yīng)≤30%。通過與臨床醫(yī)生多方溝通時發(fā)現(xiàn)，Ⅰ類切口圍手術(shù)期使用抗菌藥物，既存在主觀因素也存在客觀因素，客觀因素主要與現(xiàn)時的醫(yī)療環(huán)境、緊張的醫(yī)患關(guān)系、患者的認(rèn)知及信息爆炸的信息化時代分不開。從上述因素來看，我院乃至全社會都要加強(qiáng)合理用藥的宣傳，覆蓋的面包括醫(yī)生、護(hù)士及患者，提高患者對抗菌藥物的認(rèn)識，從主觀上提高醫(yī)生合理用藥的水平及重視無菌操作觀念的程度。

4.2抗菌藥物的使用時機(jī)

《指導(dǎo)原則》明確指出接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5-2小時內(nèi)給藥或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中污染手術(shù)野細(xì)菌的藥物濃度。如手術(shù)超過3 h，或失血量大（>1 500 mL），術(shù)中可追加1 劑，以保證組織內(nèi)有效藥物濃度的維持，使病原菌不能定植和引起感染，術(shù)前給藥時機(jī)不合理（切皮前>2h或<0.5h用藥或術(shù)前未用術(shù)后開始用）的比例由干預(yù)前的213例（42.8%）降至干預(yù)后的24例（13.9%）。術(shù)中應(yīng)追加（手術(shù)時間超3h或失血量≥1500ml）而未追加的患者由干預(yù)前的26例降至干預(yù)后的1例。

預(yù)防用抗菌藥物的首劑給藥的時間控制在0.5-2h之間的比例在上升，提早（即大于2h）給藥的情況得到了有效遏制，但術(shù)前不用而術(shù)后使用的情況有上升趨勢。術(shù)后給藥持續(xù)時間的控制上有一定程度的進(jìn)步但仍然沒有達(dá)到不超過24h的標(biāo)準(zhǔn)。聯(lián)合用藥的情況趨于好轉(zhuǎn)。干預(yù)前我院僅有57.2%的手術(shù)才符合術(shù)前0.5-2小時內(nèi)給藥的要求。

參考文獻(xiàn)

[1]《神經(jīng)外科》《藥學(xué)干預(yù)前后我院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物比較》《我院對小兒外科圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)管的對比分析》

[2]抗菌藥物指導(dǎo)原則

[3]衛(wèi)生部38號文件（2009）