重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出65例的治療經(jīng)驗(yàn)探討

徐華文++吳德娣

摘 要 目的：探討顱腦外傷病人開(kāi)顱術(shù)中腦膨出的發(fā)病原因和治療措施。方法：回顧65例腦外傷開(kāi)顱術(shù)中出現(xiàn)腦膨出的病人的資料，進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果：術(shù)后3個(gè)月GCS評(píng)分，良好15例，中殘17例，重殘20例，植物生存5例，死亡8例。結(jié)論：重度顱腦損傷開(kāi)顱術(shù)中急性腦膨出病因常見(jiàn)的為彌漫性腦腫脹、繼發(fā)性顱內(nèi)血腫等，只要術(shù)前結(jié)合臨床和CT正確判斷、采取相應(yīng)措施、及時(shí)手術(shù)減壓，就可以很大程度降低致死率、致殘率。

關(guān)鍵詞 重型顱腦損傷 腦膨出 發(fā)病原因 治療經(jīng)驗(yàn)

重型顱腦損傷術(shù)中出現(xiàn)腦膨出是比較常見(jiàn)的難題，處理困難，病人預(yù)后差，致死率及致殘率均較高。對(duì)本院2005-2013年收治的65例重型顱腦損傷術(shù)中出現(xiàn)腦膨出的臨床治療進(jìn)行回顧性分析，探討腦膨出的臨床治療經(jīng)驗(yàn)。

資料與方法

2005年1月-2013年11月收治重型顱腦損傷術(shù)中出現(xiàn)腦膨出患者65例，男46例，女19例；年齡14～78歲，平均49.3歲。腦損傷原因包括：墜落傷9例，打擊傷11例，車禍傷34例，騎摩托車或電動(dòng)自行車摔傷11例。入院時(shí)所有患者的GCS評(píng)分≤8分，其中34例GCS評(píng)分為3～5分，另外31例為6～8分。35例患者發(fā)生單側(cè)瞳孔擴(kuò)大，14例患者發(fā)生雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大，5例雙側(cè)腦脊液耳漏。CT結(jié)果顯示，患者均存在急性硬膜下血腫及腦挫裂傷，多發(fā)生在額顳部，血腫量少而中線移位大于5mm。少數(shù)患者為雙側(cè)損傷，中線移位不明顯，環(huán)池、基底池、第三腦室受壓消失，側(cè)腦室受壓明顯。

方法：防治措施，①術(shù)前處理：應(yīng)用止血藥物及20%甘露醇靜滴降顱壓，快速術(shù)前準(zhǔn)備。CT顯示血量少而腦壓高、中線移位、腦疝的病人，手術(shù)前就考慮到手術(shù)中腦膨出的可能，對(duì)沖傷的病人應(yīng)考慮術(shù)中減壓后傷側(cè)出血的可能。②術(shù)中處理：并檢查頭部的擺放體位，防止靜脈回流不暢導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。術(shù)前應(yīng)做好探查手術(shù)過(guò)程中對(duì)側(cè)發(fā)生血腫或血腫增大的準(zhǔn)備工作?？焖匍_(kāi)顱，首先行病變側(cè)行擴(kuò)大翼點(diǎn)入路大骨窗去骨瓣開(kāi)顱減壓，鉆孔除去大額顳頂骨瓣，并咬除蝶骨嵴、顳骨達(dá)中顱窩。剪開(kāi)硬腦膜前，通過(guò)靜脈快速給予速尿或20%甘露醇；當(dāng)硬腦膜張力過(guò)高時(shí)，應(yīng)先挑開(kāi)硬腦膜，放出部分硬膜下血腫，降低顱內(nèi)壓，操作是使用尖刀，呈網(wǎng)格狀挑開(kāi)，長(zhǎng)度應(yīng)≤3cm。若腦壓下降，懸吊完硬腦膜后再放射狀剪開(kāi)，完全清除硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫及嚴(yán)重挫裂傷的腦組織；若網(wǎng)格狀剪開(kāi)硬腦膜放出硬膜下血腫后腦壓仍極高，不要直接剪開(kāi)硬腦膜減壓，給予過(guò)度換氣使PaCO2維持在3.73～4.26Kpa，快速靜滴20%甘露醇250ml及甲潑尼龍琥珀酸鈉600mg入液靜滴；以上措施均不奏效時(shí)，需判斷是由開(kāi)顱側(cè)腦組織腫脹還是由對(duì)沖傷后對(duì)側(cè)顱內(nèi)出血，若由開(kāi)顱側(cè)腦組織腫脹引起腦壓極高，考慮打開(kāi)硬腦膜必然出現(xiàn)惡性腦膨出，就沿前中顱窩底切開(kāi)部分硬膜，吸除顳極和額極，待腦內(nèi)壓力下降后，再?gòu)V泛切開(kāi)腦膜，清除血腫及止血過(guò)程中若腦壓進(jìn)行性增高，應(yīng)快速關(guān)顱，再行對(duì)側(cè)開(kāi)顱減壓。若由對(duì)側(cè)顱內(nèi)出血導(dǎo)致腦壓高，應(yīng)簡(jiǎn)單快速關(guān)顱，復(fù)查CT后緊急行對(duì)側(cè)開(kāi)顱清除血腫減壓，腦壓下降后再兩側(cè)同時(shí)處理。如果估計(jì)腦膨出較重，采用單側(cè)開(kāi)顱方法不能起到降顱壓的效果時(shí)，應(yīng)實(shí)施雙側(cè)開(kāi)顱，同時(shí)剪開(kāi)雙側(cè)硬腦膜，防止腦移位造成再損傷。

結(jié) 果

按照GCS的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后3個(gè)月65例患者中15例良好，17例重度殘疾，20例重度殘疾，5例稱植物人狀態(tài)，8例死亡。好轉(zhuǎn)率（良好+中殘）為49.23%，搶救成功率87.69%，死亡12.31%。

討 論

導(dǎo)致顱腦外傷開(kāi)顱手術(shù)中出現(xiàn)惡性腦膨出的原因包括彌漫性腦腫脹、對(duì)側(cè)血腫形成及同側(cè)腦內(nèi)血腫形成或增多，其中急性彌漫性腦腫脹是主要原因。發(fā)生顱腦外傷后導(dǎo)致腦血管調(diào)節(jié)中樞功能受損，出現(xiàn)急性彌漫性腦血管擴(kuò)張，采用剪開(kāi)硬腦膜清除血腫的方式，能夠快速有效的降低顱內(nèi)壓，恢復(fù)腦血流供應(yīng)，此時(shí)腦血管收縮受限，轉(zhuǎn)為被動(dòng)擴(kuò)張，形成正常灌注壓下腦內(nèi)過(guò)度灌注綜合癥，腦體積由于血容量的增加而發(fā)生快速擴(kuò)張，繼而發(fā)生腦膨出。彌漫性腦腫脹腦膨出發(fā)生時(shí)，CT檢查結(jié)果顯示顱內(nèi)血腫占位效應(yīng)較小，但是有明顯的中線移位，同側(cè)的腦室腦池縮小。此類病例，術(shù)前應(yīng)做好防治術(shù)中腦膨出的準(zhǔn)備。一般采取額顳頂標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣切口，并咬除蝶骨嵴，顳部骨窗要達(dá)顱底，否則不能實(shí)現(xiàn)充分降顱壓的目的，腦組織移位情況不能糾正，疝出骨窗緣腦組織嵌頓，會(huì)導(dǎo)致骨窗緣腦組織靜脈回流障礙，加重腦膨出形成惡性循環(huán)。彌漫性腦腫脹時(shí)腦血管高度充血，因此手術(shù)過(guò)程中止血困難，一定要正確快速的處理，切忌猶豫不決、反復(fù)止血。應(yīng)用過(guò)度換氣和脫水藥物可降低腦血容量使膨出的腦組織縮小。可使用異丙酚使收縮壓控制在10.7～12.0KPa，收縮腦血管，減少腦血流量，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。腦壓極高，考慮打開(kāi)硬腦膜必然出現(xiàn)惡性腦膨出，不要急于剪開(kāi)硬腦膜減壓，先網(wǎng)格狀剪開(kāi)硬腦膜，每個(gè)切口長(zhǎng)度不宜超過(guò)3cm，使硬膜下血腫擠出，再沿前中顱窩底切開(kāi)部分硬膜，吸除顳極和額極，有腦挫裂傷者先行吸除，若腦壓下降，不需再切除無(wú)挫裂傷腦組織內(nèi)減壓。待腦壓下降后，再?gòu)V泛切開(kāi)腦膜。遲發(fā)性血腫是術(shù)中腦膨出的重要原因，常為同側(cè)及對(duì)側(cè)腦內(nèi)血腫，當(dāng)去除骨瓣、剪開(kāi)硬膜，血腫清除或使用脫水劑后，壓力填塞效應(yīng)突然減輕或消除，顱內(nèi)高壓對(duì)血管的壓迫作用解除，此時(shí)原已破損的血管極易發(fā)生出血，快速的形成血腫。術(shù)前CT顯示同側(cè)腦挫裂傷嚴(yán)重，不能排除同側(cè)腦內(nèi)血腫者，可在腦挫裂傷區(qū)行腦穿針穿刺排除同側(cè)腦內(nèi)血腫形成，但不宜反復(fù)穿刺，需快速判斷處理。術(shù)前如果存在少量對(duì)側(cè)血腫或骨折，對(duì)側(cè)減壓后出現(xiàn)血腫或血腫增大是腦膨出的常見(jiàn)原因，合理的處理方式是給予對(duì)側(cè)開(kāi)顱減壓、清除血腫，視條件給予瞳孔及CT復(fù)查。經(jīng)上述處理，腦膨出大多能得到有效的控制。

總之，針對(duì)術(shù)中惡性腦膨出，術(shù)前正確判斷，做好防治術(shù)中腦膨出的準(zhǔn)備，術(shù)中不要盲目打開(kāi)硬腦膜，針對(duì)不同的情況快速正確處理，可以減輕腦組織的損害，降低致死率及致殘率。

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