試驗性疼痛測試與術后疼痛的關系

楊遠東，張靈敏，袁 慧，袁 偉

(西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院麻醉科，陜西西安 710061)

隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，新的外科技術越來越多的被應用于臨床，以期獲得最好的療效，同時最大程度的減輕患者的痛苦。但是，術后疼痛仍是影響患者術后生存質量的重要因素[1]。過去的研究顯示，對于不同的患者，其術后的疼痛程度、持續(xù)時間及耐受度存在顯著的個體差異，而這些差異受到了生理、心理及社會等多種因素的影響[2-6]。這其中，患者術前的疼痛敏感度被認為是判斷術后疼痛狀態(tài)的一個重要預測因子[7]。對于患者術后的疼痛治療，臨床一般采用比較被動的方式，即患者有訴求時給予一定鎮(zhèn)痛治療。盡管自控止痛裝置(patient control analgesia device, PCAD)，如止痛泵等在臨床已應用多年，但出于多方面的原因，其使用時的術前決策仍受到諸多限制。因此，本課題擬通過對患者術前的疼痛敏感性進行測試，預判其術后的疼痛狀態(tài)，為臨床術后疼痛的預防及制定干預決策提供幫助。

1 對象及方法

1.1研究對象本實驗為前瞻性研究。研究對象為2010年6月至2012年5月間就診于西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院行開腹胃癌根治術的患者78例，所有病例均為初發(fā)初治。經校倫理委員會批準，告知所有患者可能存在的風險并取得知情同意書。收集患者的一般資料，包括年齡、性別、身高、體質量、飲酒史；記錄其有無術前疼痛，并進行數(shù)字法分級(NRS，0～10代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛)。所有患者術前均接受試驗性冷、熱敏感疼痛測試，術后記錄手術類型、鎮(zhèn)痛劑使用情況及患者疼痛狀態(tài)。

1.2試驗性冷、熱敏感疼痛的測試熱敏感疼痛測試使用2 cm×2 cm大小的熱電極接觸患者非優(yōu)勢手前臂掌側皮膚，設定溫度為48 ℃，刺激5 s后，對患者的疼痛狀態(tài)進行NRS評分。對于冷敏感疼痛測試，囑患者將其優(yōu)勢手的整個手掌至腕關節(jié)處浸入冰水中，15 s后進行一次NRS評分，并記錄患者保持手掌在冰浴中的最長時間，但整個測試時間不超過90 s。

1.3術前麻醉所有患者均采用標準的全麻方式，即首先靜脈微量泵給予雷米芬太尼(0.2 μg/kg·min)，2～3 mg/kg異丙酚靜脈麻醉誘導后給予肌松劑羅庫溴銨，常規(guī)氣管插管，機械通氣及心電監(jiān)護。雷米芬太尼0.05～0.25 μg/(kg·min)、異丙酚50～100 μg/(kg·min)靜脈泵入用于麻醉維持。關腹前停止泵入雷米芬太尼，并靜脈給予芬太尼1 μg/kg、昂丹司瓊4 mg、氟哌利多0.01 mg/kg、新斯的明2.5 mg及格隆溴銨0.5 mg。

1.4術后鎮(zhèn)痛患者術后轉入麻醉恢復室，待其清醒后，每隔5 min詢問一次患者的疼痛程度，并進行NRS評分，當NRS≥4時，通過靜脈給予1～3 mg羥考酮止痛，而后每隔20 min詢問一次患者的疼痛程度，直至需要下一次靜注羥考酮。期間共觀察2 h，按患者意愿安裝止痛泵(PCAD)，并送回普通病房。

2 結 果

2.1患者一般臨床資料的比較入選患者共78例，其中男性48例，占61.5%，女性30例，為38.5%，平均年齡(63.9±9.8)歲。按手術方式分為3組，其中30例行近端胃大部切除術，26例為遠端胃大部切除，22例為全胃切除，統(tǒng)計學比較3組患者的一般臨床資料，未見顯著性差異(表1)。

表1按手術方式不同分類后患者一般臨床資料的比較

Tab.1 Clinical characteristics of patients grouped based on surgery type

相關因素根治性近端胃大部切除術根治性遠端胃大部切除術根治性全胃切除術P值例數(shù)302622年齡(歲)63.2±9.762.8±10.666.2±8.30.364性別0.264 男191316 女11136身高體質量指數(shù)(BMI)22.8±3.222.6±3.722.3±4.00.923術前疼痛0.079 有,NRS≤4231116 有,NRS>4241 無5115飲酒史0.457 有1057 無202115

2.2冷、熱疼痛測試及冷耐受的相關性分析患者熱刺激疼痛測試NRS評分平均為3.6±2.3，無患者出現(xiàn)10級熱疼痛；冷刺激疼痛測試平均NRS評分為4.7±2.7；冷、熱刺激疼痛的評分分布見圖1。相關性分析顯示，患者冷、熱刺激疼痛具有一定的相關性(r=0.44，P<0.001)。在冷耐受的測試中，大多數(shù)患者(96%)能持續(xù)冰浴超過15s，其中有24.6%的患者能堅持90s以上(圖2)。分析冷、熱刺激疼痛評分與冷刺激耐受時間之間的相關性顯示，冷、熱刺激的疼痛程度均與耐受時間呈負向相關(Spearman相關性分析，r值分別為-0.846、-0.345，P值分別為<0.001、0.002)。

圖1患者冷、熱疼痛測試NRS評分的分布

Fig.1 Patients’ NRS scores of cold and heat pain tests

圖2患者冷疼痛耐受程度的分布

Fig.2 Patients’ tolerance of cold pain tolerance

2.3術后疼痛與鎮(zhèn)痛的關系患者于麻醉恢復室清醒后5 min平均疼痛NRS評分為4.3±2.8，首次要求羥考酮止痛的平均時間為清醒后(11.1±5.8)min，具體分布如圖3、4所示。分析清醒后5 min疼痛NRS評分與首次要求羥考酮止痛時間的相關性發(fā)現(xiàn)，兩者呈現(xiàn)為顯著的負相關(r=-0.772，P<0.001)，即疼痛程度越明顯的患者要求止痛的時間越短。在送回普通病房前，絕大所數(shù)患者(85.9%)選擇使用止痛泵控制疼痛，只有11名患者未使用PCAD，對比兩組患者的清醒后5 min疼痛NRS評分及首次要求止痛的時間，并未發(fā)現(xiàn)顯著性差異(P>0.05，表4)，說明患者術后是否使用PCAD裝置并未受到術后疼痛狀態(tài)的影響。

圖3患者清醒后5minNRS評分的分布

Fig.3 Patients’ NRS scores of pain at 5 min after waking

圖4患者清醒后首次要求止痛的時間分布

Fig.4 Patients’ time from waking to the first request for oxycodone

2.4影響術后疼痛的相關風險因子分析針對連續(xù)變量與分級變量之間的相關性分析，結果顯示患者清醒后5 min疼痛NRS評分及首次使用羥考酮的時間與年齡、BMI無明顯的相關性(P>0.05，表2)。疼痛測試結果的分析顯示，清醒后5 min疼痛的NRS評分與術前冷、熱疼痛測試的NRS評分呈顯著正相關(P<0.05)，與冷刺激耐受時間呈顯著負相關(P<0.05)；首次使用羥考酮的時間與冷刺激疼痛NRS評分呈負相關，與冷刺激耐受時間呈正相關，但與熱刺激疼痛無顯著相關性(表2)。對于疼痛測試結果是否影響術后PCAD使用的研究發(fā)現(xiàn)，PCAD使用組的術前熱疼痛測試NRS評分顯著高于未使用PCAD組(表3)，說明術前熱疼痛測試結果是判斷術后是否使用PCAD的一個重要預測因子。

進一步分組比較患者的臨床資料與術后疼痛之間的關系(如表4所示)，發(fā)現(xiàn)性別、手術類型、術前疼痛與否及飲酒狀態(tài)均未影響患者清醒后5 min的疼痛NRS評分；但有趣的是，不同的手術類型預示著不

表2年齡、BMI及疼痛測試與術后疼痛的相關性分析

Tab.2 Pearson correlation coefficients of BMI and experimental pain test with post-operative pain

相關因素清醒后5min疼痛NRSr值P值首次使用羥考酮時間r值P值年齡0.1380.230-0.1470.200BMI0.0240.835-0.0790.489熱疼痛NRS0.2650.019-0.1110.332冷疼痛NRS0.618<0.001-0.410<0.001冷耐受時間-0.525<0.0010.3050.007

同的首次要求止痛時間，單因素ANOVA分析兩兩比較顯示，近端胃切除術患者清醒后首次要求使用羥考酮的時間顯著晚于遠端胃切除術的患者(P=0.01)。多元logistic回歸分析顯示，患者的性別、年齡、BMI、術前疼痛及飲酒史均與術后首次使用羥考酮的時間無相關性(P值均大于0.05)，而冷疼痛評分、冷耐受時間及手術方式與該時間的長短顯著相關(P值分別為0.043、0.0001、0.026)。此外，PCAD的使用率在患者的性別及術前疼痛狀態(tài)分組中也表現(xiàn)出顯著的差異，logistic回歸分析顯示，患者的性別及術前疼痛是術后PCAD使用的風險預測因子(P值分別為0.022、0.021)。

表3疼痛測試結果與術后止痛泵使用的相關性分析

相關因素使用止痛泵未使用止痛泵P值例數(shù)6711熱疼痛NRS3.8±2.32.4±1.70.028冷疼痛NRS4.9±2.73.9±2.20.218冷耐受時間(min)52.4±27.664.3±26.00.186

表4術后疼痛分類比較

相關因素清醒后5min疼痛NRSP值首次使用羥考酮時間(min)P值止痛泵使用率(%)P值性別0.3670.3810.012 男4.1±2.511.6±6.193.7 女4.7±3.210.4±5.273.3手術類型0.7110.0100.857 近端胃切除4.2±2.412.5±6.683.3 遠端胃切除4.7±3.09.1±4.088.5 全胃切除4.4±3.110.3±5.386.4術前疼痛0.8750.8310.034 有,NRS≤44.1±2.611.5±5.392.0 有,NRS>44.9±3.010.9±7.657.1 無4.6±3.210.5±6.081.0飲酒史0.3920.0530.425 有3.9±2.513.1±6.790.9 無4.5±2.910.3±5.283.9是否使用止痛泵0.3100.974 是4.5±2.811.1±6.0 否3.5±2.611.2±4.6

3 討 論

術后的疼痛是影響患者生活質量的重要因素，且具有很大的個體差異性[8]。研究顯示，一些風險因子可以預測術后的疼痛狀態(tài)，其中最重要的一個因子就是自然狀態(tài)下患者對疼痛的敏感程度[9]。因此，本課題設計使用術前的疼痛敏感測試來預測患者術后的疼痛狀態(tài)，同時分析是否存在其他的一些影響因子，如性別、BMI、飲酒等。

本實驗中，我們使用了常用的三個指標來評價患者的疼痛敏感性，分別為冷、熱刺激后的NRS評分及冷刺激耐受時長[3,5,6,10]，結果顯示患者疼痛敏感性的分布狀態(tài)及各指標之間的相關性與KAUNISTO及JOHANSEN等[5-6]的研究具有很高的一致性。而在衡量術后疼痛狀態(tài)時，因受到研究條件的限制，只選取了患者清醒后5 min的疼痛NRS評分及首次要求使用羥考酮的時間這兩個指標。因此，評價效力具有一定的局限性。在對這兩個指標的研究中發(fā)現(xiàn)，患者清醒后5 min的疼痛NRS評分與首次要求使用羥考酮的時間呈負相關，但有趣的是這兩個均未影響PCAD的使用率，表明PCAD的使用不受術后疼痛狀態(tài)的影響。而隨后的研究顯示，患者的性別、術前有無疼痛及熱刺激疼痛NRS評分能在一定程度上預測PCAD的使用，但能否作為其獨立的風險預測因子尚需進一步研究。同時，對于PCAD的使用尚存在其他的社會、心理影響因素，也需在今后的研究中進一步完善。

在評價術后疼痛狀態(tài)的風險因子過程中發(fā)現(xiàn)，患者的一般臨床資料，如性別、年齡、BMI、手術方式、術前有無疼痛、飲酒史等均為顯著影響清醒后5 min NRS評分及首次要求鎮(zhèn)痛的時間，而術前疼痛測試結果的不同卻預示著不同的術后疼痛狀態(tài)，具體表現(xiàn)為對術前疼痛測試越敏感，術后的疼痛狀態(tài)越嚴重。但應注意的是，這其中熱刺激疼痛程度與術后首次要求鎮(zhèn)痛的時間并無顯著相關性，這可能由樣本的選擇及容量差異導致。

隨著腔鏡技術的不斷發(fā)展，越來越多的手術采用微創(chuàng)技術，其能有效降低患者的創(chuàng)傷，減輕術后疼痛[11]。但值得關注的是該類術后疼痛的特點可能與傳統(tǒng)手術存在差異，如傳統(tǒng)手術主要表現(xiàn)出手術部位的疼痛，而微創(chuàng)手術可能會表現(xiàn)出由麻醉藥物引起的“爆發(fā)式疼痛”特點[12]，試驗性疼痛實驗能否預測該類手術的術后疼痛狀態(tài)有待進一步研究?？傊緦嶒灥难芯堪l(fā)現(xiàn)，術前的試驗性疼痛敏感測試能很好的預測術后的疼痛狀態(tài)，這為制定術后疼痛的預防和治療決策提供了良好的參考依據(jù)。

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