維持性血液透析患者鈣磷代謝影響因素分析

洪雯霞

摘 要 目的：探討維持性血液透析患者殘腎功能、透析充分性對(duì)鈣磷代謝的影響。方法：選取上海市第六人民醫(yī)院南院血液透析治療中心2011年1月-2013年12月病例資料，共92例患者，235例次生化檢驗(yàn)數(shù)據(jù)。血鈣、血磷、iPTH分別與單室尿素清除率、殘余腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）作Pearson相關(guān)性分析，分別以分組計(jì)算作t檢驗(yàn)。

關(guān)鍵詞 血液透析 殘余腎功能 透析充分性 鈣磷代謝

中圖分類號(hào)：R459.5； R692.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2014）09-0028-03

ABSTRACT Objective： To investigate the effect of maintenance hemodialysis and dialysis adequacy on the renal function of patients and calcium and phosphorus metabolism. Methods： Two hundred and thirty-five cases of biochemical test data involving 92 patients were selected at hemodialysis treatment center of Shanghai Sixth Peoples Hospital during 2011-2013. Serum calcium and phosphorus， iPTH and single pool urea clearance rate residual glomerular filtration rate for the Pearson correlation were analyzed by ， GFR grouping calculation for t test. Results： There was a significant correlation in serum calcium， phosphorus with residual renal function but not in serum calcium and phosphorus and iPTH with dialysis adequacy There was a certain correlation between iPTH and residual renal function and a statistically significant difference in phosphorus and iPTH with residual renal function Conclusion： Residual renal function plays an important role in the disorders of calcium and phosphorus metabolism in hemodialysis patients and a more active role especially in the removal of serum phosphorus.

KEY WORDS hemodialysis； residual renal function； dialysis adequacy； calcium-phosphorus metabolism

鈣磷代謝紊亂作為維持性血液透析患者的常見并發(fā)癥之一，對(duì)患者機(jī)體的影響不僅局限于骨骼系統(tǒng)，還可引起異位鈣化等。高磷血癥可導(dǎo)致患者異位鈣鹽沉積，刺激血管及瓣膜鈣化，引起心律失常和心力衰竭，是血液透析患者心腦血管并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血磷水平每增加1 mg/dl，對(duì)冠脈動(dòng)脈鈣化造成的危險(xiǎn)性相當(dāng)于增加2.5年的透析時(shí)間，尿毒癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)升高18%[1]。影響鈣磷代謝的因素較多，如飲食、含鈣磷結(jié)合劑藥物等。本文旨在回顧分析既往血液透析患者檢驗(yàn)數(shù)據(jù)并探討殘余腎功能及透析充分性對(duì)鈣磷代謝的影響。

3 討論

鈣磷代謝紊亂作為維持性血液透析患者的常見并發(fā)癥之一，以高磷血癥為主要表現(xiàn)。大量的研究結(jié)果表明，高磷血癥、高鈣磷乘積可引起異位鈣鹽沉積，使心腦血管出現(xiàn)異常鈣化，是血液透析患者心腦血管并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并與血液透析患者心血管病死率呈正相關(guān)[2-3]，有較多的研究表明，高磷血癥及高PTH血癥患者死亡率及心血管事件發(fā)生率高[4-5]。

人體每日排出的鈣，約80%由腸道排出，而通過(guò)腎臟排出的占20%。而磷則相反，60%～80%通過(guò)腎臟排出，通過(guò)腸道排出的僅占20%～40%。甲狀旁腺素受血鈣濃度調(diào)節(jié)，血鈣降低時(shí)刺激甲狀旁腺素分泌增加，促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管對(duì)鈣的重吸收，同時(shí)抑制對(duì)磷的吸收。因此，腎功能對(duì)磷的排泄是至關(guān)重要的。

通過(guò)對(duì)血液透析患者血鈣、血磷、iPTH與透析充分性的分析研究可得出，血鈣、血磷、iPTH與透析充分性無(wú)明顯相關(guān)性（P>0.05），按透析充分性分組作t檢驗(yàn)，其差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示患者的血磷清除與透析充分性無(wú)顯著相關(guān)性，這與磷從細(xì)胞內(nèi)釋放入血的速度慢相關(guān)。雖然血磷酸鹽作為血液中的小分子溶質(zhì)具有較快速的擴(kuò)散能力，但是磷從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)入血中的速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)慢于透析過(guò)程中磷的清除速度，因此，無(wú)論透析充分性如何，單次血液透析或一周3次透析都不能高效清除患者體內(nèi)蓄積的磷。

血鈣、血磷及iPTH與患者的殘余腎功能有明顯的相關(guān)性血鈣差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血鈣在有無(wú)殘余腎功能的血液透析患者中并無(wú)明顯差異，這與鈣的排泄途徑以腸道為主相關(guān)，同時(shí)，可能與目前活性維生素D及鈣劑的廣泛應(yīng)用相關(guān)，但限于病例資料的有限，未能作相關(guān)的統(tǒng)計(jì)分析檢驗(yàn)，有待今后進(jìn)一步收集有關(guān)病例資料作統(tǒng)計(jì)分析。血磷與殘腎功能呈顯著的負(fù)相關(guān)性，提示殘余腎功能雖然低下，但在清除磷的能力上仍有血液透析不能比擬的作用，殘余腎功能喪失后，血磷會(huì)明顯增高。綜合上述分析可得出，殘余腎功能在糾正血液透析患者鈣磷代謝紊亂中具有重要的作用。在調(diào)節(jié)鈣磷代謝，尤其在清除血磷方面是目前任何一種透析方式無(wú)法替代的[6]。

因此，在維持性血液透析患者治療中如何保護(hù)患者的殘腎功能尤為重要，包括避免使用腎毒性藥物、非甾體藥物；積極控制血壓，合理應(yīng)用RAS阻斷劑；合理的超濾，盡可能的平衡殘余腎功能與透析充分性之間的關(guān)系。同時(shí)，應(yīng)積極治療原發(fā)病，控制血壓、糾正貧血及營(yíng)養(yǎng)不良等[7]。飲食控制磷的攝入和磷結(jié)合劑的應(yīng)用對(duì)無(wú)論有無(wú)殘余腎功能患者都是必要的輔助手段，對(duì)已喪失殘余腎功能的患者，則更加重要。2006年KDOQI指南推薦腹膜透析人群蛋白質(zhì)攝入量為但有更多的氮平衡研究實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，對(duì)于透析患者維持蛋白質(zhì)平衡的攝入量大約在。目前臨床普遍應(yīng)用的磷結(jié)合劑包括醋酸鈣、碳酸鈣等，同時(shí)，新型的磷結(jié)合劑（司維拉姆、碳酸鑭等）的應(yīng)用，不僅取得了良好的降磷效果，同時(shí)還有降低患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生率，提高生存率等益處。

參考文獻(xiàn)

[1] Palmer SC， Hayen A， Macaskill P， et al. Serum levels of phosphorus，parathyroid hormone， and calcium and risks of death and cardiovascular disease in individuals with chronic kidney disease： a systematic review and meta-analysis[J]. JAMA， 2011， 305（11）： 1119-1127.

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[8] Lim VS， Flanigan MJ. Protein intake in patients with renal failure： Comments on the current NKF-DOQI guidelines for nutrition in chronic renal failure[J]. Semin Dial， 2001， 14（3）： 150-152.

（收稿日期：2014-02-24）

因此，在維持性血液透析患者治療中如何保護(hù)患者的殘腎功能尤為重要，包括避免使用腎毒性藥物、非甾體藥物；積極控制血壓，合理應(yīng)用RAS阻斷劑；合理的超濾，盡可能的平衡殘余腎功能與透析充分性之間的關(guān)系。同時(shí)，應(yīng)積極治療原發(fā)病，控制血壓、糾正貧血及營(yíng)養(yǎng)不良等[7]。飲食控制磷的攝入和磷結(jié)合劑的應(yīng)用對(duì)無(wú)論有無(wú)殘余腎功能患者都是必要的輔助手段，對(duì)已喪失殘余腎功能的患者，則更加重要。2006年KDOQI指南推薦腹膜透析人群蛋白質(zhì)攝入量為但有更多的氮平衡研究實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，對(duì)于透析患者維持蛋白質(zhì)平衡的攝入量大約在。目前臨床普遍應(yīng)用的磷結(jié)合劑包括醋酸鈣、碳酸鈣等，同時(shí)，新型的磷結(jié)合劑（司維拉姆、碳酸鑭等）的應(yīng)用，不僅取得了良好的降磷效果，同時(shí)還有降低患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生率，提高生存率等益處。

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（收稿日期：2014-02-24）

因此，在維持性血液透析患者治療中如何保護(hù)患者的殘腎功能尤為重要，包括避免使用腎毒性藥物、非甾體藥物；積極控制血壓，合理應(yīng)用RAS阻斷劑；合理的超濾，盡可能的平衡殘余腎功能與透析充分性之間的關(guān)系。同時(shí)，應(yīng)積極治療原發(fā)病，控制血壓、糾正貧血及營(yíng)養(yǎng)不良等[7]。飲食控制磷的攝入和磷結(jié)合劑的應(yīng)用對(duì)無(wú)論有無(wú)殘余腎功能患者都是必要的輔助手段，對(duì)已喪失殘余腎功能的患者，則更加重要。2006年KDOQI指南推薦腹膜透析人群蛋白質(zhì)攝入量為但有更多的氮平衡研究實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，對(duì)于透析患者維持蛋白質(zhì)平衡的攝入量大約在。目前臨床普遍應(yīng)用的磷結(jié)合劑包括醋酸鈣、碳酸鈣等，同時(shí)，新型的磷結(jié)合劑（司維拉姆、碳酸鑭等）的應(yīng)用，不僅取得了良好的降磷效果，同時(shí)還有降低患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生率，提高生存率等益處。

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（收稿日期：2014-02-24）