肇事肇禍精神分裂癥患者院內重返社會程式訓練及其療效的一年隨訪

王桂麗 潘 燁 蔡成華 林祥吉 李新英 楊 會 紀青松 史天濤

肇事肇禍精神分裂癥患者作為危害社會的重點人群，他們的攻擊行為不僅給家庭帶來沉重負擔，而且給社會帶來巨大的不穩(wěn)定，已成為突出的公共衛(wèi)生問題和社會問題。該人群出院后存在服藥依從性較差、家庭社會支持差等情況，病情容易波動，甚至再次發(fā)生攻擊行為，從而給社會帶來更大的危害，如何更有效地控制這類病人出院后疾病反復，防止肇事肇禍行為的再次發(fā)生迫在眉睫。國內外一些研究顯示[1-4]，技能訓練是院內和社區(qū)康復的一種有效手段，能夠有效預防疾病的復發(fā)及恢復社會功能，但尚缺乏技能訓練對肇事肇禍精神病人療效尤其是出院后再次發(fā)生攻擊行為影響的隨訪研究，基于此，本研究在這方面進行探討。

1 對象和方法

1.1 對象 系2009年7月-2012年7月在北京市安康醫(yī)院住院治療且病情穩(wěn)定處于康復期的肇事肇禍精神分裂癥患者。入組標準：①符合《國際疾病分類(第10版)》(International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10)精神分裂癥診斷標準；②陽性和陰性癥狀量表(Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS)評分≤60分；③年齡18～60歲；④初中以上受教育程度。排除標準：①伴有嚴重軀體疾病或物質濫用者；②因合并智能障礙等原因無法完成程式訓練者。符合入組排除標準共90例，采用隨機數字表法分為研究組和對照組各45例，其中研究組男性33例，女性12例；平均年齡(38.0±21.0)歲；已婚19例，未婚19例，離異或喪偶7例；高中以下受教育程度34 例，高中及其以上11 例；平均住院次數(3.3±2.5)次；有精神病陽性家族史9 例；肇事肇禍：殺人致死3例，傷人等刑事案件者20例，治安案件22例；病程3～15年；入組時服用利培酮28例，平均劑量為(3.1±2.2) mg/d，阿立哌唑10例，平均劑量(17.1±5.3)mg/d，其他7例。對照組：男性35例，女性10例；平均年齡(39.0±20.0)歲；已婚21例，未婚18例，離異或喪偶6例；高中以下受教育程度32例，高中及其以上13例；平均住院次數(3.2±2.1)次；有精神病陽性家族史8例；肇事肇禍：殺人致死5例，傷人等刑事案件者22例，治安18例；病程2～17 年；入組時服用利培酮25例，平均劑量為(3.3±2.1) mg/d，阿立哌唑14例，平均劑量(18.2±5.6)mg/d，其他6例。兩組性別、年齡、病程、文化程度、陽性家族史、婚姻及住院次數、肇事肇禍情況、服藥差異均無統計學意義(P均>0.05) 。

1.2 方法

1.2.1 干預措施和形式 研究組患者隨機分為7組，每組由6～8例患者組成。研究組除傳統的藥物與康復治療外，接受3個月的重返社會程式訓練，在其出院后繼續(xù)進行為期12個月的隨訪與相應的干預措施；技能訓練程式選自翁永振主編《精神分裂癥的康復操作手冊》內容。重返社會程式主要包括：①初步了解回歸社會技能訓練的內容及意義；②初步了解精神殘疾的定義及表現；③了解在訓練前所需進行的必要準備；④藥物自我管理技能；⑤癥狀自我監(jiān)控技能；⑥學會與周圍人的正常交往；⑦學會應付來自生活中的壓力；⑧制定回歸社會的具體計劃；⑨學會制定日?；顒佑媱澅?；⑩學會和醫(yī)生保持聯系等。訓練由1名精神科醫(yī)師和1名助手共同完成。采用社會獨立技能訓練規(guī)定的訓練步驟，包括訓練前介紹、觀看錄像并提問、角色扮演、家庭作業(yè)和正性反饋等。每次訓練1.5～2h，每周3次，共12周?；颊叱鲈汉螅〗M工作制成員每個月與患者及其監(jiān)護人面談或電話隨訪1次，指導其治療和康復并鼓勵患者融人杜會。對照組在普通病房只接受傳統的藥物與康復治療，出院后也只進行隨訪。

1.2.2 觀測指標 由經過統一培訓的2名精神科主治醫(yī)師進行各量表的評定，評定的一致性檢驗的Kappa值為0.8～0.9(P<0.01)。于院內干預前、干預后2周、4周、8周、12周末和出院后隨訪第1、3、6、9和12個月時進行PANSS、社會功能缺陷篩選量表(Social Disability Screening Schedule，SDSS)、外顯攻擊行為量表(Modified Overt Aggression Scales，MOAS)評定，并隨時記錄患者復發(fā)、再住院和再次發(fā)生攻擊行為等情況。復發(fā)標準：PANSS中的聯想散漫(P2)、幻覺行為(P3)、猜疑(P6)、裝相和作態(tài)(G5)和不尋常思維內容(G9)評分，1項≥5分和/或2項≥4分，或因精神癥狀加重必須住院治療者，或因精神癥狀出現暴力行為者。再次發(fā)生攻擊行為標準：外顯量表評分≥4分。

1.3 統計方法 采用SPSS17.0進行數據分析。脫落者未納入統計，復發(fā)病例以末次觀測推進法處理數據，即以入組時與末次觀測的差值來反映各觀測指標入組前后的變化。對兩組年齡、病程、住院次數等計量資料的比較采用t檢驗，對文化程度、陽性家族史、婚姻等計數資料比較采用χ2檢驗。對兩組觀察指標(PANSS、MOAS、SDSS)某一時點的減分值比較采用獨立樣本t檢驗，對同組觀察指標某一時點與基線的比較采用配對t檢驗，兩組間復發(fā)率、再住院率及攻擊行為發(fā)生率比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組治療前后PANSS評分減分值比較 3例脫落者未納入統計。研究組和對照組分別有43例、44例完成研究。與入組時比較，住院期間兩組PANSS評分從住院的第2周開始至第12周末均降低(P<0.01)；與對照組比較，除第2周外，研究組其它各個觀察時點減分幅度均大于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 研究組與對照組治療前后PANSS評分減分值比較分)

2.2 出院時點與隨訪最后觀測時點兩組間各觀測指標評分差值比較 研究組PANSS、SDSS、MOAS隨訪期末評分降低，而對照組隨訪期末評分都增加，兩組的PANSS、SDSS評分減分值在隨訪一年各時點差異均有統計學意義(P<0.05或0.01)，MAOS減分值在出院后隨訪第1月末差異無統計學意義(P>0.05)，其它各時點差異均有統計學意義(P<0.01)。見表2、3、4。

表2 兩組出院時點與隨訪最后觀測時點PANSS評分減分值比較分)

表3 兩組出院時點與隨訪最后觀測時點SDSS評分減分值比較分)

表4 兩組出院時點與隨訪最后觀測時點MOAS評分減分值比較分)

2.3 兩組間復發(fā)率、再住院率及攻擊行為發(fā)生率比較 在1年隨訪中，研究組有5例復發(fā)(11.6%)，對照組有11例(25%)復發(fā)，差異有統計學意義(χ2=4.256，P<0.05)。研究組1例再住院(2.3%)，對照組再住院5例(11.4%)，差異有統計學意義(χ2=3.992，P<0.05)。研究組發(fā)生攻擊行為的2例(4.7%)，對照組為7例(15.9%)，差異有統計學意義(χ2=6.721，P<0.01)。

3 討 論

程式化心理社會干預主要能改善社交能力、家庭職能、學習(或工作)職能、實用性角色功能或其他社會活動能力和各種獨立生活技能。所謂程式化(或定式化)，即必須具有一定結構與內容的定式操作程序[5]。本研究顯示，程式化訓練組在出院前接受12周的技能訓練程式期間，除第2周末外PANSS減分幅度均大于對照組(P<0.05)，表明住院期間接受程式化訓練能夠在一定程度上減輕精神癥狀。研究組PANSS、SDSS在隨訪一年末評分降低，而對照組兩項指標在隨訪末都增加，且兩組的PANSS、SDSS評分減分值在隨訪一年各時點差異均有統計學意義(P<0.05)，表明經過重返社會程式化技能訓練和院外指導，患者院外的病情和社會功能較對照組得到改善，而且具有持續(xù)性，這與國內學者的研究結果類似[6-7]。

研究組的復發(fā)率和再住院率均低于對照組(P<0.05)，與國內研究報道相近[8-9]，表明程式化訓練和院外指導能有效減少患者的病情復發(fā)和再住院。兩組MAOS減分值在出院后除第1月末外其它各時點差異均有統計學意義(P<0.05)，研究組隨訪12月末攻擊行為發(fā)生率也低于對照組，表明程式化技能訓練和院外指導能夠有效降低攻擊行為的發(fā)生。出院后隨訪第1月末兩組MAOS減分值差異無統計學意義(P>0.05)，分析可能與隨訪時間偏短治療效果尚未顯現有關。隨訪12月末研究組攻擊行為發(fā)生率為4.7%，與國外報道的堅持服藥的社區(qū)精神分裂癥患者攻擊行為發(fā)生率(5.07%)接近[10]。

綜上所述，本研究初步探討了重返社會程式訓練對肇事肇禍精神分裂癥患者的效果，初步表明它對肇事肇禍精神分裂癥患者的治療與康復是一種行之有效的手段，能有效緩解病情，提升患者的社會適應能力，降低復發(fā)率及攻擊行為的發(fā)生。但仍存在不足之處，比如非盲法、研究樣本還不夠大、隨訪時間偏短以及未對干預后研究組的服藥依從性、就業(yè)率有無提高進行研究等，以致研究結果還存在一定局限性。本研究小組將在目前研究的基礎上，克服以上不足，對重返社會程式訓練在這類患者中的應用進行更深入的探索。

[1] 王格斐,潘月英,周瑛.生活技能訓練對慢性長期住院精神分裂癥患者社會功能的影響[J].精神醫(yī)學雜志,2013,26(3):207-208.

[2] 程亮.康復訓練對慢性精神分裂癥患者日常生活能力和社會功能的影響[J].臨床心身疾病雜志,2013,19(3):212-213.

[3] 張偉波,朱益,劉寒,等.家庭教育聯合技能訓練對社區(qū)精神分裂癥患者康復的作用及其社會功能影響[J].中國健康心理學雜志,2014,22(2):176-179.

[4] Granholm E, Holden J, Link PC, et al. Randomized clinical trial of cognitive behavioral social skills training for schizophrenia: Improvement in functioning and experiential negative symptoms[J]. J Consult Clin Psychol,2014,82(6):1173-1185.

[5] Lak DC, Tsang HW, Kopelowicz A, et al. Outcomes of the Chinese Basic Conversation Skill Module (CBCSM) for people with schizophrenia having mild to moderate symptoms and dysfunction in Hong Kong[J]. Int J Psychiatry Clin Pract,2010,14(2):137-144.

[6] 張偉波,張國芳,沈文龍,等.社會技能訓練對社區(qū)精神分裂癥患者的作用[J].中國健康心理學雜志,2011,19(10):1153-1154.

[7] 沙蓉,蔡軍,朱衛(wèi)明.《重返社區(qū)技能訓練程式》對慢性精神分裂癥康復效果的分析[J].精神醫(yī)學雜志,2010,23(5):340-342.

[8] 陳斌,馬辛,向應強,等.《藥物、癥狀和回歸社會技能訓練程式》精神康復技術對精神分裂癥患者康復的作用[J].中國科技成果,2009,10(24):61.

[9] 張敏,李俊亞.程式化訓練在治療慢性精神分裂癥中的作用[J].中國基層醫(yī)藥,2012,19(21):3228-3229.

[10] Bobes J, Fillat O, Arango C. Violence among schizophrenia out-patients compliant with medication: prevalence and associated factors[J]. Acta Psychiatr Scand,2009,119(3):218-225.