延遲至胎盤娩出后斷臍對(duì)足月新生兒結(jié)局的影響

張曉麗，張惠欣*，張宏玉，蔣 睿，郝 榮

（1.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院東院區(qū)產(chǎn)科，河北 石家莊 050035；2.海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，海南 ?？?571101）

延遲至胎盤娩出后斷臍對(duì)足月新生兒結(jié)局的影響

張曉麗1，張惠欣1*，張宏玉2，蔣 睿1，郝 榮1

（1.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院東院區(qū)產(chǎn)科，河北 石家莊 050035；2.海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，海南 ?？?571101）

目的 探討延遲斷臍對(duì)足月新生兒臍帶脫落時(shí)間、新生兒黃疸及新生兒窒息的影響。方法 將 163例足月自然分娩的新生兒隨機(jī)分為試驗(yàn)組（延遲至胎盤娩出后斷臍）和對(duì)照組（常規(guī)斷臍），試驗(yàn)組新生兒在出生后等待臍帶搏動(dòng)自然消失后，不斷臍直接與母親進(jìn)行皮膚接觸，待胎盤剝離后常規(guī)斷臍。對(duì)照組新生兒出生后清理呼吸道后即刻斷臍。結(jié)果 試驗(yàn)組與對(duì)照組新生兒生后第1、2、3、7天經(jīng)皮膽紅素及新生兒高膽紅素血癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），試驗(yàn)組臍帶脫落時(shí)間比對(duì)照組早（P＜0.05），2組新生兒窒息率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 延遲至胎盤娩出后斷臍相對(duì)于常規(guī)斷臍，不增加新生兒高膽紅素血癥和新生兒窒息的發(fā)生率，新生兒臍帶脫落時(shí)間早，延遲至胎盤娩出后斷臍對(duì)新生兒是安全的，未發(fā)現(xiàn)有不良影響。

臍帶；黃疸；窒息；嬰兒，新生

延遲斷臍可以提高新生兒期的血紅蛋白濃度、增加鐵儲(chǔ)備并可降低貧血發(fā)生率，也可以降低早產(chǎn)兒的輸血率以及心室內(nèi)出血、壞死性小腸炎等的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。有關(guān)延遲斷臍的最佳時(shí)間、延遲斷臍是否引發(fā)高膽紅素血癥、延遲斷臍對(duì)新生兒窒息及復(fù)蘇的影響等問題尚不明確。因此，本研究采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，探討延遲斷臍至胎盤娩出后對(duì)足月新生兒結(jié)局的影響，旨在為臨床確定適當(dāng)?shù)臄嗄殨r(shí)間提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2013年3—6月河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院東院區(qū)自然分娩出生的新生兒227例為研究對(duì)象，排除不足月、新生兒體質(zhì)量＜2 500g、O型血孕婦的新生兒及藥物引產(chǎn)的新生兒 38例，失訪

26例，共163例進(jìn)入研究，隨機(jī)分為試驗(yàn)組（延遲至胎盤娩出后斷臍）81例，對(duì)照組（常規(guī)斷臍）82例。2組新生兒性別，體質(zhì)量，1、5min Apgar評(píng)分以及產(chǎn)婦胎次、年齡、孕周差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 斷臍：試驗(yàn)組新生兒娩出、常規(guī)清理呼吸道后，將新生兒置于產(chǎn)婦兩腿之間低于胎盤的位置，等待臍帶搏動(dòng)自然消失，然后不斷臍直接與母親進(jìn)行皮膚接觸，待胎盤剝離后按醫(yī)院處理常規(guī)斷臍結(jié)扎臍帶。對(duì)照組實(shí)行常規(guī)斷臍，即新生兒娩出后、常規(guī)清理呼吸道后即刻斷臍，抱至保暖臺(tái)上進(jìn)一步處理。2組其他處理措施均相同。

1.2.2 黃疸測(cè)量：應(yīng)用南京理工大學(xué)科技咨詢開發(fā)公司生產(chǎn)的JH20-1B型經(jīng)皮黃疸儀進(jìn)行測(cè)量，監(jiān)測(cè)新生兒從生后第1天至第7天的經(jīng)皮黃疸值，由專人負(fù)責(zé)，測(cè)量部位為新生兒額部和胸部，各測(cè)量3次取平均值，再計(jì)算出額部與胸部的平均值為經(jīng)皮膽紅素值。測(cè)量時(shí)要使探頭緊貼皮膚，不漏空隙。

新生兒黃疸包括生理性黃疸和高膽紅素血癥。生理性黃疸是指血清總膽紅素 24h內(nèi)＜6mg／dL、48h內(nèi)＜9mg／dL、72h內(nèi)＜12.9mg／dL。高膽紅素血癥是指生后24h內(nèi)出現(xiàn)黃疸，足月兒血清總膽紅素＞12.9mg／dL。

1.3 觀察指標(biāo)：2組新生兒臍帶脫落時(shí)間、新生兒黃疸及新生兒窒息發(fā)生率等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組新生兒經(jīng)皮膽紅素及高膽紅素血癥發(fā)生率比較：2組新生兒生后第 1、2、3、7天經(jīng)皮膽紅素及新生兒高膽紅素血癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 2組足月新生兒經(jīng)皮膽紅素及高膽紅素血癥發(fā)生率比較 （，mg／dL）

表1 2組足月新生兒經(jīng)皮膽紅素及高膽紅素血癥發(fā)生率比較 （，mg／dL）

組別 例數(shù) 經(jīng)皮膽紅素第1天 第2天 第3天 第7天 高膽紅素血癥（例數(shù)，%）試驗(yàn)組 81 4.58±0.18 7.95±0.25 9.18±0.32 9.85±0.31 19（23.5）對(duì)照組 82 4.36±0.16 8.31±0.18 9.92±0.30 9.40±0.31 22（26.8）t／χ20.871 1.170 1.700 1.017 0.246 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 2組新生兒窒息率及臍帶脫落時(shí)間比較：2組新生兒窒息發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2組窒息均為 1min輕度窒息，5min無新生兒窒息病例。全部新生兒產(chǎn)后42d隨訪均健康存活。試驗(yàn)組新生兒臍帶脫落時(shí)間比對(duì)照組早，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組新生兒窒息發(fā)生率及臍帶脫落時(shí)間比較

3 討 論

胎兒娩出后臍帶還在搏動(dòng)，胎兒胎盤循環(huán)還在維持一個(gè)短暫的時(shí)間，據(jù)估計(jì) 3min的時(shí)間里平均有80mL的血液從胎盤流向新生兒，這80mL胎盤血中的血紅蛋白為新生兒提供了大約 50mg鐵，減少了嬰兒期發(fā)生缺鐵性貧血的機(jī)會(huì)［1－2］。而早期斷臍將減少胎盤向胎兒的供血，有研究［3］表明早期斷臍將減少新生兒 20～30mL／kg血液灌注，相當(dāng)于30～35mg鐵即 100L母乳含鐵量的損失。對(duì)于早產(chǎn)兒，晚斷臍可以更多的生理性輸血，增加血紅蛋白水平，提高血壓和血容量，使早產(chǎn)兒有更好的心肺適應(yīng)能力，更多的氧合和通氣量［4］。

3.1 延遲斷臍與新生兒膽紅素水平：延遲斷臍是否會(huì)增加新生兒高膽紅素血癥的發(fā)生，是一個(gè)有爭(zhēng)議的熱點(diǎn)問題。新生兒期常出現(xiàn)生理性黃疸，是由于新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)所致。然而新生兒生理性黃疸在某些因素的影響下，又可以轉(zhuǎn)變?yōu)楦吣懠t素血癥。有研究［5］表明延遲斷臍有紅細(xì)胞增多和膽紅素增高的表現(xiàn)，但仍在安全范圍內(nèi)；延遲斷臍3min或更長(zhǎng)時(shí)間并不會(huì)引起新生兒黃疸和紅細(xì)胞增多癥［6］。但Capasso等［7］的研究認(rèn)為延遲斷臍可以使新生兒從胎盤處獲得更多的血液以及血細(xì)胞，隨著產(chǎn)后紅細(xì)胞破壞增加，膽紅素增多，可以導(dǎo)致高膽紅素血癥。本研究結(jié)果表明，試驗(yàn)組與對(duì)照組經(jīng)皮膽紅素新生兒高膽紅素血癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。支持延遲至胎盤娩出后斷臍對(duì)新生兒是安全的、不增加高膽紅素血癥的觀點(diǎn)。

本研究未行新生兒血膽紅素、血紅蛋白測(cè)定，是由于采集新生兒靜脈血為有創(chuàng)性操作，不符合倫理學(xué)的要求，但經(jīng)皮測(cè)膽紅素又有一定的局限性，也是本課題的不足之處。

3.2 延遲斷臍與新生兒窒息：新生兒窒息是由于產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后各種病因?qū)е碌男律鷥撼錾蟛荒芙⒄：粑?，出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙，引起機(jī)體缺氧和酸中毒，出現(xiàn)心率、血壓、血氧飽和度下降，導(dǎo)致全身多臟器損傷，是圍產(chǎn)期新生兒死亡和致殘的主要原因［8］。

胎兒循環(huán)時(shí)，流經(jīng)胎肺的血流量?jī)H占胎兒心輸出量的8%～10%，出生后，新生兒肺的血流量快速增加到心輸出量的45%～50%，延遲一定時(shí)間斷臍可保持完整的臍循環(huán)，新生兒將得到30%的額外血容量［9］。廖偉強(qiáng)等［10］的研究發(fā)現(xiàn)新生兒重度窒息復(fù)蘇搶救時(shí)，采取延遲90s斷臍的方法，根據(jù)胎盤殘余血量估算，胎盤向胎兒的灌輸血量達(dá)10mL／kg左右，認(rèn)為延遲90s斷臍增加了窒息新生兒的血容量，對(duì)糾正新生兒休克狀態(tài)有良好的作用。故本研究認(rèn)為，晚斷臍對(duì)于新生兒窒息的搶救是有利的，在新生兒出生窒息時(shí)，應(yīng)保留臍帶不切斷，迅速在床邊開始復(fù)蘇。

本研究中2組新生兒出生1min窒息率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示在正常分娩中新生兒嚴(yán)重窒息是少見事件。

3.3 延遲斷臍與新生兒臍帶脫落時(shí)間：臍帶內(nèi)含2條動(dòng)脈及1條靜脈，血管外包有華通膠，內(nèi)含大量水分。當(dāng)胎兒娩出、臍帶剪斷后，由于臍血管本身的收縮和重力作用，大量水分逸出，臍帶迅速干癟［11］。試驗(yàn)組新生兒娩出后在不斷臍的情況下立即與母親進(jìn)行皮膚接觸，同時(shí)等待胎盤娩出后再斷臍，此時(shí)臍血管中的血液較常規(guī)斷臍新生兒臍血管血液排空得更充分，臍帶干癟，創(chuàng)面基本沒有血液及滲液，使臍帶殘端干燥、結(jié)痂顯著，脫落快。

綜上所述，延遲至胎盤娩出后斷臍相對(duì)于常規(guī)斷臍，不增加新生兒高膽紅素血癥的發(fā)生率，新生兒臍帶脫落時(shí)間比常規(guī)斷臍新生兒臍帶脫落快；不影響新生兒窒息的發(fā)生率。延遲至胎盤娩出后斷臍對(duì)新生兒是安全的，未發(fā)現(xiàn)有不良影響。

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（本文編輯：劉斯靜）

更 正

本刊2014年第35卷第 9期 1098～1100頁(yè)劉俊紅等《830例中老年人牙周健康狀況調(diào)查分析》一文的通訊作者應(yīng)為梁敏英。

《河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)》編輯部

R722.1

B

1007-3205（2014）10-1180-03

2014－03－20；

2014－09－02

河北省科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（122777149）

張曉麗（1976－），女，河北石家莊人，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院東院區(qū)主管護(hù)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事產(chǎn)科疾病護(hù)理研究。

*通訊作者。E-mail：zhx6519＠163.com

10.3969／j.issn.1007-3205.2014.10.021